駱彥霏 史紋豪 王海燕 林 燕 王海霞 劉華緒

妊娠紋(Striae distensae，or stretch marks)是膨脹紋的一種，發(fā)生于懷孕期間，表現(xiàn)為萎縮性條索狀皮膚改變,常發(fā)生在胸部、腹部、臀部和大腿[1,2]。早期表現(xiàn)為暗紅色或紫紅色的條紋，然后色素脫失、萎縮，穩(wěn)定后呈現(xiàn)出一種白色或銀色的皮膚損害[3]。 病理生理學(xué)認(rèn)為是由于肥大細(xì)胞釋放相關(guān)的酶，如彈性蛋白酶，其導(dǎo)致真皮的彈性纖維分解，膠原和纖維蛋白的重組，后形成了妊娠紋的外觀。目前妊娠紋的病因尚未明確，但人們認(rèn)為妊娠紋的發(fā)生主要原因是孕期激素水平的變化和皮膚張力的改變,研究顯示妊娠紋的產(chǎn)生與懷孕的年齡和產(chǎn)婦的體重指數(shù)(BMI)、孕期體重的增加及嬰兒的出生體重有顯著關(guān)系[4]，胎齡和種族、家族史、生產(chǎn)方式及胎兒性別等可能與嚴(yán)重的妊娠紋相關(guān)，但并不明確[4-6]。目前報(bào)道治療妊娠紋的方法有很多種，包括：外用維甲酸軟膏、橄欖油、苦杏仁油、Relume 光子色素再生儀、射頻治療儀、強(qiáng)脈沖激光、585 nm脈沖染料激光、308 nm準(zhǔn)分子激光、1064 nm Nd：YAG激光、點(diǎn)陣激光等[7-10]。點(diǎn)陣激光近年來逐漸成為了治療妊娠紋新的手段。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道表明，各種點(diǎn)陣激光治療妊娠紋均有一定的臨床療效，但缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的對(duì)照研究。本研究旨在通過自身對(duì)照研究比較剝脫性CO2點(diǎn)陣激光和非剝脫性1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療妊娠紋的療效和安全性。

1 資料和方法

1.1 患者選擇 本研究為前瞻性自身對(duì)照臨床研究，得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者治療前均簽署知情同意書?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：腹部雙側(cè)對(duì)稱的妊娠紋，且穩(wěn)定1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕體質(zhì)；局部皮膚有活動(dòng)性單純皰疹、痤瘡、皮膚炎癥等活動(dòng)性皮膚病者；患有活動(dòng)期銀屑病、白癜風(fēng)、嚴(yán)重的濕疹等易出現(xiàn)同形反應(yīng)者；皮膚表面金屬設(shè)備者；治療前有色素沉著異常史者；有影響傷口愈合的疾病史或皮膚愈合能力差者；2周內(nèi)腹部使用糖皮質(zhì)激素者；術(shù)前l(fā)～2年內(nèi)服用過異維甲酸者；1個(gè)月內(nèi)服用了維甲酸類藥物者：正在使用糖皮質(zhì)激素類藥物、抗凝療法及任何能引起光敏感反應(yīng)藥物者；懷孕；精神神經(jīng)病史；近期重大手術(shù)史；心臟起博器或其他植入物病史：期望值過高或不合作的患者；1年內(nèi)接受其他妊娠紋治療等。

1.2 方法 治療儀器：10600 nm CO2點(diǎn)陣激光(Queen,TECH Co., Ltd,Korea)和1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療(sellas-evo，Dinoa Inc,Korea)。

治療方法：治療前患者清潔腹部，外用復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司，每g含利多卡因25 mg和丙胺卡因25 mg)涂抹治療區(qū)，封包40～60 min，治療前清洗局麻乳膏。治療時(shí)光斑不重疊，治療結(jié)束后立即用冰袋冷敷10～15 min。依據(jù)人組先后順序，以前正中線將患者腹部分為左右兩側(cè)。左側(cè)采用10600 nm CO2點(diǎn)陣激光治療，治療參數(shù)：波長(zhǎng)：10600 nm，能量密度：60～75 MJ/cm2，點(diǎn)間距：1.2～1.5 mm，掃描面積：20 mm×20 mm。右側(cè)采用1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療，治療參數(shù)：DD模式，點(diǎn)密度：49～100個(gè)點(diǎn)/cm2，能量密度：60～80 MJ/cm2，掃描面積：20 mm×20 mm。治療頻率：每次治療間隔2個(gè)月，共治療3次，末次治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 每次治療前和末次治療3個(gè)月后在相同條件下用數(shù)碼相機(jī)(尼康 D7000，日本)拍攝標(biāo)準(zhǔn)照片，臨床醫(yī)生對(duì)治療前后的照片進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。臨床效果采用4分位數(shù)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：1級(jí)(改善0%～25%)，2級(jí)(26%～50%)，3級(jí)(51%～75%)，4級(jí)(76%～100%)。

治療時(shí)記錄雙側(cè)疼痛，采用視覺評(píng)分法，0分=無疼痛，10分=極其疼痛。每次治療后以問卷方式記錄治療后創(chuàng)面紅斑水腫消退時(shí)間、痂皮脫落時(shí)間、有無色素沉著、有無色素減退等情況。

末次治療后隨訪3個(gè)月，完成所有患者對(duì)激光治療后療效主觀滿意度的調(diào)查，患者自我滿意度分為非常滿意(改善76%～100%)，滿意(51%～75%)，一般滿意(26%～50%)和不滿意(0%～25%)，并調(diào)查患者傾向于何種治療方法。

對(duì)患者治療前和末次治療3個(gè)月后隨訪時(shí)采用共聚焦激光掃描顯微鏡(Reflectance Confocal Microscope,VivaScope,Lucid Inc.USA)對(duì)固定皮損區(qū)域的妊娠紋進(jìn)行真皮下的膠原纖維及彈性纖維排列的觀察，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入組來我院就診的25例妊娠紋患者(其中Fitzpatrick皮膚類型III型20例，IV型5例)。年齡26～38歲，平均年齡(32.93±3.71)歲，病程1～13年，平均病程(5.12±2.95)年。

2.2 臨床療效 本組患者末次治療后隨訪3個(gè)月，2名皮膚科醫(yī)生對(duì)治療前后的照片進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)，未出現(xiàn)妊娠紋加重，4級(jí)療效評(píng)價(jià)分別為：1級(jí)0例(0%)、2級(jí)13例(52%)、3級(jí)11例(44%)、4級(jí)1例(4%)。鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)，未出現(xiàn)妊娠紋加重，4級(jí)療效評(píng)價(jià)分別為：1級(jí)0例(0%)、2級(jí)4例(16%)、3級(jí)13例(52%)、4級(jí)8例(32%)。兩側(cè)臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)臨床療效好于CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)(圖1～3、表1)。

圖1 a:治療前；b:末次治療3個(gè)月后，左側(cè)臨床療效評(píng)分為3級(jí)；右側(cè)為4級(jí)圖2 a:治療前；b:末次治療3個(gè)月后，左側(cè)臨床療效評(píng)分為3級(jí)；右側(cè)為4級(jí)圖3 a:治療前；b:末次治療3個(gè)月后，左側(cè)臨床療效評(píng)分為2級(jí)；右側(cè)為3級(jí)

患者對(duì)妊娠紋改善滿意度的自我評(píng)價(jià)，CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)，不滿意1例(4%)、一般滿意7例(28%)、滿意16例(64%)、非常滿意1例(4%)。鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)，不滿意0例(0%)、一般滿意5例(20%)、滿意12例(48%)、非常滿意8例(32%)。兩種治療方法患者滿意度差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，患者對(duì)鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療妊娠紋的滿意度高于CO2點(diǎn)陣激光，見表2。

表2 患者對(duì)妊娠紋改善滿意度的自我評(píng)價(jià)

RCM檢測(cè)結(jié)果提示正常皮膚膠原排列較紊亂，沒有固定的紋路，而妊娠紋因?yàn)檎嫫訑嗔芽梢娕帕休^整齊的膠原纖維束(圖4)。末次治療3個(gè)月后可見原妊娠紋處膠原纖維呈網(wǎng)狀排列(圖5)。

2.3 不良反應(yīng) 治療后即刻兩側(cè)均出現(xiàn)輕度紅斑水腫，CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)紅斑水腫消退時(shí)間0.5～10 d平均(2.06±1.47)d，鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)紅斑水腫消退時(shí)間0.5～10 d平均(2.22±1.56)d，兩側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)紅斑水腫消退時(shí)間略長(zhǎng)于CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)。治療后兩側(cè)均出現(xiàn)針尖樣結(jié)痂，治療后CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)針尖樣結(jié)痂4～40 d脫凈，平均(13.43±7.26)d，治療后鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)針尖樣結(jié)痂5～45 d平均(15.19±7.81)d脫凈，兩側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)針尖樣結(jié)痂脫凈時(shí)間長(zhǎng)于CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)。CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)治療后5例(20%)出現(xiàn)色素沉著，鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)治療后2例(8%)出現(xiàn)色素沉著，色素沉著均在隨訪前消退。兩側(cè)治療后均未出現(xiàn)色素減退等不良反應(yīng)。治療過程中疼痛評(píng)分CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)為0～8分，平均(4.19±2.12)分，鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)為0～9分，平均(5.41±2.13)分，兩側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療過程中疼痛評(píng)分鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)高于CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)。

圖4 治療前 圖5 末次治療3個(gè)月后

末次治療3個(gè)月后隨訪患者傾向何種治療方法，8例(32%)選擇10600 nmCO2點(diǎn)陣激光，17例(68%)選擇1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光。

3 討論

妊娠紋的發(fā)生在女性中非常普遍，約有70%以上的女性生育后受到妊娠紋的困擾[11]。雖然妊娠紋對(duì)身體沒有危害，但其影響美觀，進(jìn)而給可能患有妊娠紋的孕婦帶來較大的心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。因此，妊娠紋被人們廣泛關(guān)注和不斷探索。但目前妊娠紋不僅病因尚未明確，更沒有找到確切的治療方法。對(duì)于以往國(guó)內(nèi)外治療妊娠紋的研究發(fā)現(xiàn)，雖然方法多樣，有的治療方法也能取得較好療效，但治療時(shí)疼痛度不一，不良反應(yīng)不一[12,13]。近年來，激光治療妊娠紋成為研究的熱點(diǎn)，特別是點(diǎn)陣激光的應(yīng)用。點(diǎn)陣激光最初用于外科瘢痕和痤瘡瘢痕的治療，Boem Joon Kim和Done Hun Lee認(rèn)為妊娠紋是真皮瘢痕的一種，因此，人們?cè)O(shè)想點(diǎn)陣激光可能成為治療妊娠紋的安全有效方法。點(diǎn)陣激光治療妊娠紋的作用機(jī)制是點(diǎn)陣激光以水為作用靶，被皮膚組織中各種含水的結(jié)構(gòu)(表皮、膠原纖維等)所吸收，產(chǎn)生熱效應(yīng)，促使新的膠原纖維合成、膠原重塑，從而改善妊娠紋[14]。2015年Clementoni等[15]學(xué)者用1565 nm的非剝脫性點(diǎn)陣激光儀對(duì)12例妊娠紋患者進(jìn)行治療，研究發(fā)現(xiàn)所有患者治療結(jié)束后妊娠紋的顏色、結(jié)構(gòu)、外觀等方面均有明顯的改善。El Taieb等[16]于2016年用10600 nm CO2點(diǎn)陣激光治療儀、強(qiáng)脈沖光(intense pulsed light,IPL)治療儀分別對(duì)20例妊娠紋患者進(jìn)行治療，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者均有顯著改善，除妊娠紋長(zhǎng)度外，其它參數(shù)評(píng)估結(jié)果顯示CO2點(diǎn)陣激光組改善更顯著。

研究顯示，點(diǎn)陣激光治療后熱損傷早期反應(yīng)蛋白Hsp 72在治療后48 h顯著上調(diào)，2～7 d達(dá)到高峰；Hsp 47延遲表達(dá)，7 d后出現(xiàn)，至少持續(xù)3個(gè)月，并在整個(gè)表皮和真皮內(nèi)彌散表達(dá)，真皮的重塑遠(yuǎn)超出即時(shí)微小熱損傷區(qū)域[17]。因此我們每次治療的間隔時(shí)間為2個(gè)月,給皮膚以充分的膠原重塑時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療腹部妊娠紋的臨床療效明顯高于10600 nm CO2點(diǎn)陣激光(P<0.05)，25例妊娠紋患者臨床療效3級(jí)以上(改善>50%)右側(cè)為84%，左側(cè)為48%?；颊叩臐M意度1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光也明顯高于10600 nm CO2點(diǎn)陣激光(P<0.05)，患者滿意度評(píng)分在滿意以上(改善>50%)右側(cè)占80%，左側(cè)占68%。這一結(jié)果與傳統(tǒng)意義上非剝脫性點(diǎn)陣激光作用弱于剝脫性點(diǎn)陣激光不相符，考慮可能原因是當(dāng)非剝脫性點(diǎn)陣激光能量足夠大，其穿透深度可能更深，刺激真皮層新的膠原纖維合成、膠原重塑的作用可更強(qiáng)，從而達(dá)到剝脫性點(diǎn)陣激光的作用，甚至更強(qiáng)。這同時(shí)解釋了患者在治療過程疼痛評(píng)分1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光平均(5.41±2.13)分高于10600 nm CO2點(diǎn)陣激光平均(4.19±2.12)分，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而且患者治療后兩側(cè)針尖樣結(jié)痂脫凈的時(shí)間1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)平均(15.19±7.81)d長(zhǎng)于10600 nm CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)(平均13.43±7.26)d，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；治療后患者兩側(cè)紅斑水腫消退時(shí)間1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)(2.22±1.56)d略長(zhǎng)于10600 nm CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)平均(2.06±1.47)d，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從另外一個(gè)側(cè)面，反應(yīng)了剝脫和非剝脫是相對(duì)的概念，用非剝脫點(diǎn)陣激光可以實(shí)現(xiàn)和剝脫點(diǎn)陣激光類似的臨床反應(yīng)和療效。

亞洲人皮膚色素相對(duì)較多，激光治療后繼發(fā)色素改變較歐美人的概率高[18]。本研究中25例患者其中Fitzpatrick皮膚類型III型20例，IV型5例,本研究結(jié)果顯示25例妊娠紋治療后CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)發(fā)生色素沉著概率(20%)高于鉺玻璃點(diǎn)陣激光治療側(cè)(8%),但兩者均未出現(xiàn)永久性色素沉著改變。一般而言，能量越高、微熱損傷區(qū)(microscopic thermal zone,MTZ)密度越大、回合數(shù)越多，越容易出現(xiàn)色素沉著，其中MTZ密度與色素沉著的關(guān)系更大。CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)發(fā)生色素沉著概率高可能與其MTZ密度大有關(guān)。治療過程中感覺腹部較面部較易發(fā)生色素沉著，考慮可能與局部外用保濕乳劑相對(duì)較少有關(guān)，治療第一次結(jié)束后發(fā)現(xiàn)本研究中25例患者發(fā)生色素沉著概率較高，囑患者治療后局部加強(qiáng)外用保濕乳劑，后發(fā)現(xiàn)色素沉著明顯改善。

綜上所述，10600 nm CO2點(diǎn)陣激光、1550 nm鉺玻璃點(diǎn)陣激光均能有效改善妊娠紋，且無永久性不良反應(yīng)．兩者均可作為妊娠紋的治療選擇，本研究結(jié)果顯示當(dāng)非剝脫性點(diǎn)陣激光能量足夠大時(shí)，其治療妊娠紋的臨床療效可優(yōu)于剝脫性點(diǎn)陣激光，這一自身對(duì)照的臨床結(jié)果可為今后妊娠紋的治療方案選擇提供參考。本研究的不足主要是入組患者例數(shù)偏少，如果有更多的入組者可能結(jié)果更有意義。

[1] Elsaie ML, Baumann LS, Elsaaiee LT.Striae distensae (stretch marks) and different modalities of therapy: an update[J].Dermatologic Surgery,2010,35(4):563-573.

[2] Al-Himdani S, Ud-Din S, Gilmore S, et al.Striae distensae: a comprehensive review and evidence-based evaluation of prophylaxis and treatment[J].Br J Dermatol,2014,170(3):527.

[3] Salter SA, Kimball AB.Striae gravidarum[J].Clinics in Dermatol,2006,24(2):97-100.

[4] Atwal GS, Manku LK, Griffiths CE, et al.Striae gravidarum in primiparae[J].Br J Dermatol,2006,155(5):965-969.

[5] Salter SA, Kimball AB.Striae gravidamm[J].Clinics in Dermatol,2006,24(2):97-100.

[6] Osman H, Rubeiz N, Tamim H, et al.Rick factors for the development of striae gravidarum[J].Am J Obstetr Gynecol,2007,196(1):62el-62e5.

[7] Al-Dhalimi MA, Abo Nasyria AA.A comparative study of the effectiveness of intense pulsed light wavelengths (650 nm vs 590 nm) in the treatment of striae distensae[J].J Cosmet Laser Ther,2013,15(3):120-125.

[8] Ryu HW, Kim SA, Jung HR, et al.Clinical improvement of striae distensae in Korean patients using a combination of fractionated microneedle radiofrequency and fractional carbon dioxide laser[J].Dermatologic Surgery,2013,39(10):1452-1458.

[9] Elsaie ML, Hussein MS, Tawfik AA, et al.Comparison of the effectiveness of two fluences using long-pulsed Nd:YAG laser in the treatment of striae distensae.Histological and morphometric evaluation[J].Lasers Med Sci,2016,31(9):1845-1853.

[10] Alves RO, Boin MF, Crocco EI.Striae after topical corticosteroid: treatment with nonablative fractional laser 1540 nm[J].J Cosmet Laser Ther,2015,17(3):143-147.

[11] KasielskaTrojan A, Sobczak M, Antoszewski B.Risk factors of striae gravidarum[J].Int J Cosmet Sci，2015,37(2):236-240.

[12] Liu L, Ma H, Li Y.Interventions for the treatment of stretch marks: a systematic review[J].Cutis,2014,94(2):66.

[13] Aldahan AS, Shah VV, Mlacker S, et al.Laser and Light Treatments for Striae Distensae: A Comprehensive Review of the Literature[J].Am J Clin Dermatol,2016,17(3):1-18.

[14] Kim BJ, Dong HL, Kim MN, et al.Fractional photothermolysis for the treatment of striae distensae in asian skin[J].Am J Clin Dermatol,2008,9(1):33-37.

[15] Clementoni M, Lavagno R.A novel 1565 nm non-ablative fractional device for stretch marks:a preliminary report[J].J Cosmet Laser Ther,2015,17(3):148-155.

[16] El Taieb MA, Ibrahim AK.Fractional CO2laser versus intense pulsed light in treating striae distensae[J].Ind J Dermatol,2016,61(2):174-180.

[17] Hantash BM, Bedi VP, Kapadia B, et al.In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device[J].Lasers Surg Med,2007,39(2):96-107.

[18] Chan NP, Ho SG, Yeung CK, et al.Fractional ablative carbon dioxide laser resurfacing for skin rejuvenation and acne scars inasians[J].Lasers Surg Med,2010,42(9):615-623.

(收稿：2017-12-25 修回：2018-02-14)