潘冬剛，陸好悅，吳旭楠，單秀紅*，耿興東，唐志洋，盧 超，何光劍，程 千

(1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；3.江蘇大學(xué)附屬江濱醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

肛提肌由髂尾肌和恥尾肌兩部分組成，對盆腔器官起主要支持作用，并參與排便、排尿和控制分娩節(jié)律[1]。分娩時，肛提肌向前下傾斜，起旋轉(zhuǎn)胎頭的作用。髂尾肌起于坐骨棘和肛提肌腱弓的后部，在恥尾肌下方匯合于肛尾縫，止于尾骨側(cè)緣和肛尾韌帶[2], 參與控制自主排尿[3]。本研究評價MRI觀察女性妊娠及自然分娩過程對髂尾肌形態(tài)和功能影響的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月—2017年9月于社區(qū)及本院職工中招募健康女性志愿者，其中健康經(jīng)產(chǎn)婦50名(生育組)，未生育健康女性17名(未生育組)。生育組年齡24～45歲，平均(36.1±5.7)歲；均為產(chǎn)后1年以上初產(chǎn)婦；其中包括自然分娩24名(自然分娩亞組)，剖宮產(chǎn)26名(剖宮產(chǎn)亞組)；均無盆腔功能障礙性疾病及盆腔手術(shù)史。未生育組年齡21～32歲，平均(25.8±2.6)歲，均無盆腔功能障礙癥狀、妊娠史、流產(chǎn)史及盆腔手術(shù)史。以盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantification, POP-Q)分度法[4]為標(biāo)準(zhǔn)，所有受試均無盆腔脫垂表現(xiàn)。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用聯(lián)影uMR 1.5T超導(dǎo)型MR系統(tǒng)，腹部6通道相控陣線圈。檢查前0.5 h囑受試者排空膀胱及直腸，并飲水200～300 ml，使膀胱呈半充盈狀態(tài)。檢查時訓(xùn)練受試者做用力增加腹壓動作，并令其雙腿輕度外旋外展，于其膝下放置海綿墊使腿部保持平穩(wěn)舒適。對受試者于自然和增加腹壓兩種狀態(tài)下行髂尾肌MR掃描。自然狀態(tài)下，先行矢狀位FSE序列T2W掃描，軸位掃描方向平行于正中矢狀位圖像所示恥骨直腸肌走行方向，范圍自S5下緣至恥骨聯(lián)合下緣；冠狀位掃描平行于直腸肛管長軸，范圍自恥骨聯(lián)合前緣至尾骨后緣。掃描序列：FSE序列T2W，TR 4 200～4 600 ms，TE 70～80 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，層厚3～4 mm，層間距0.6～0.8 mm；平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(balanced steady state free precession, BSSFP)序列，TR 5.5～7.0 ms，TE 2.8～3.5 ms，翻轉(zhuǎn)角75°，層厚4 mm，層間距0.8 mm。增加腹壓狀態(tài)下行軸位、冠狀位和矢狀位BSSFP序列T2W掃描，成像參數(shù)及范圍與自然狀態(tài)相同。

1.3 圖像分析 由影像科1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師分別進(jìn)行測量分析，取其平均值為最終結(jié)果。測量指標(biāo)：①髂尾肌厚度(iliococcygeus thickness, ICT)，于冠狀位BSSFP T2WI肛管正中層面及前后相鄰層面測量左右側(cè)髂尾肌中部和兩端厚度，取其平均值；②冠狀位髂尾肌角度(coronal iliococcygeal angle, cICA)，于冠狀位FSE T2WI肛管正中層面勾畫兩側(cè)髂尾肌與肛提肌板的交點(diǎn)與髂尾肌弧形部的切線，分別測量此切線與水平線的夾角(圖1)；③矢狀位髂尾肌角度(sagittal iliococcygeal angle, sICA)，選擇距離正中矢狀面2.4 cm的左右兩層圖像，勾畫髂尾肌與肛尾韌帶的交點(diǎn)與髂尾肌弧形部的切線，測量此切線與水平線的夾角(圖2)。自然狀態(tài)和增加腹壓狀態(tài)下測量采用相同方法。

DOI：10.13929/j.1003-3289.201710106

圖1 cICA測量示意圖 圖2 sICA測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗比較兩組間ICT、cICA和sICA的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

BSSFP序列T2WI中，髂尾肌呈均勻等信號，冠狀位兩側(cè)髂尾肌為向上突起的穹頂樣或接近水平位的橫行線樣結(jié)構(gòu)，矢狀位呈水平前后走行，中部略向下凹陷呈弧形(圖3、4)。

自然狀態(tài)及增加腹壓狀態(tài)下，生育組與未生育組、生育組中自然分娩亞組與剖宮產(chǎn)亞組雙側(cè)ICT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1、2)。

自然狀態(tài)下，生育組與未生育組右側(cè)和雙側(cè)平均sICA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表1)，自然分娩亞組與剖宮產(chǎn)亞組雙側(cè)平均sICA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.042，表2)；生育組與未生育組、自然分娩亞組與剖宮產(chǎn)亞組其余參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

增加腹壓狀態(tài)下，生育組與未生育組左、右側(cè)sICA和雙側(cè)平均sICA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表1)，左、右側(cè)cICA及雙側(cè)平均cICA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)；自然分娩亞組與剖宮產(chǎn)亞組各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

3 討論

既往研究[5-6]報道，女性生育后髂尾肌有不同程度損傷，但對于損傷是由妊娠還是自然分娩過程所致并無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究采用MRI量化分析髂尾肌形態(tài)及功能，探討女性妊娠及自然分娩過程對髂尾肌的影響。

表1 兩種狀態(tài)下生育組與未生育組ICT、cICA及sICA比較(±s)

表1 兩種狀態(tài)下生育組與未生育組ICT、cICA及sICA比較(±s)

狀態(tài)ICT(mm)右側(cè)左側(cè)cICA(°)右側(cè)左側(cè)雙側(cè)平均sICA(°)右側(cè)左側(cè)雙側(cè)平均自然狀態(tài) 生育組3.73±0.843.73±0.7926.17±8.8326.90±8.0226.54±8.4027.74±10.5528.35±11.1328.04±10.79 未生育組3.57±1.013.46±0.7027.07±6.8428.01±9.7627.54±8.3120.29±5.5524.05±7.1322.17±6.57 t值-0.636-1.2430.3830.4630.603-2.774-1.488-2.986 P值0.5270.2180.7030.6450.5480.0070.1420.003增加腹壓狀態(tài) 生育組2.75±0.672.78±0.5646.87±11.5347.96±10.8347.42±11.1446.19±10.9949.78±13.6847.98±12.47 未生育組2.85±0.792.71±0.5943.62±9.9943.06±10.4843.34±10.0934.85±9.1440.44±11.6737.64±10.71 t值0.536-0.411-1.036-1.625-1.886-3.826-2.517-4.320 P值0.5940.6820.3040.1090.061<0.0010.014<0.001

圖3 受檢者22歲，未生育，MRI示髂尾肌(箭) A.自然狀態(tài)冠狀位T2WI； B.增加腹壓狀態(tài)冠狀位BSSFP序列圖像； C.自然狀態(tài)矢狀位T2WI示右側(cè)髂尾??； D.增加腹壓狀態(tài)矢狀位BSSFP序列圖像示右側(cè)髂尾肌 圖4 受檢者28歲，已生育，MRI示髂尾肌 增加腹壓狀態(tài)冠狀位(A)和矢狀位(B)BSSFP序列圖像示髂尾肌角明顯增大(箭)

狀態(tài)ICT(mm)右側(cè)左側(cè)cICA(°)右側(cè)左側(cè)雙側(cè)平均sICA(°)右側(cè)左側(cè)雙側(cè)平均自然狀態(tài) 自然分娩亞組3.84±0.923.87±0.8826.06±10.6025.95±9.5826.01±9.9929.79±11.8130.87±13.1130.32±12.36 剖宮產(chǎn)亞組3.63±0.773.59±0.7126.27±7.0327.78±6.3427.02±6.6725.85±9.0426.02±8.5625.93±8.72 t值-0.895-1.2300.0800.8030.603-1.329-1.559-2.065 P值0.3750.2250.9360.4260.5480.1900.1260.042增加腹壓狀態(tài) 自然分娩亞組2.73±0.462.76±0.3847.76±12.1950.18±11.1948.97±11.6547.78±11.1852.29±12.9650.04±12.19 剖宮產(chǎn)亞組2.77±0.302.80±0.7046.05±11.0645.92±10.2645.98±10.5644.72±10.8147.46±14.1646.09±12.55 t值0.2200.281-0.520-1.405-1.345-0.985-1.255-1.593 P值0.8270.7800.6060.1670.1820.3300.2160.114

3.1 髂尾肌形態(tài)及功能 髂尾肌位于肛提肌中后部，兩側(cè)在肛尾縫處融合，形成近似漏斗樣形態(tài)[7]。妊娠及分娩時，腹腔壓力增大，可能導(dǎo)致髂尾肌松弛或收縮功能下降，致cICA和sICA增大，使髂尾肌呈漏斗樣。cICA主要反映髂尾肌所承受的向外下方的壓力，sICA主要反映向后下方的壓力。髂尾肌有支撐內(nèi)臟器官的作用，妊娠及分娩時盆腔壓力增大，髂尾肌損傷嚴(yán)重可造成女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)及壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)[8-9]。

3.2 生育與髂尾肌損傷的關(guān)系 研究[10]報道妊娠和分娩是造成髂尾肌損傷的重要因素，也是造成POP及SUI等的主要原因。李娜等[11]對51名初產(chǎn)婦于經(jīng)陰道分娩6個月后行MR檢查，發(fā)現(xiàn)盆底肌肉中髂尾肌損傷最常見，認(rèn)為可能與妊娠等增加腹壓的因素造成持續(xù)、慢性損傷有關(guān)。白云等[12]采用超聲觀察46名女性自然分娩后的肛提肌，發(fā)現(xiàn)自然分娩后早期(6～8周)肛提肌收縮能力較差，至產(chǎn)后6個月收縮功能可恢復(fù)正常。為避免多次妊娠和分娩的影響，本研究中生育組納入的受試者均為初產(chǎn)后1年以上的健康志愿者。本研究結(jié)果顯示，自然狀態(tài)下生育組右側(cè)sICA和雙側(cè)平均sICA均大于未生育組(P均<0.05)，提示妊娠和分娩可導(dǎo)致髂尾肌后下部松弛，以右側(cè)為著，可能與孕婦睡眠時多采用右側(cè)臥位有關(guān)；增加腹壓狀態(tài)下，生育組sICA均大于未生育組，而cICA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示妊娠可導(dǎo)致髂尾肌后下部收縮功能減弱，而對髂尾肌外下部的形態(tài)和功能無明顯影響，可能與孕婦妊娠期站立及行走時體位重心的改變有關(guān)。

3.3 妊娠與髂尾肌損傷的關(guān)系 既往研究[13]報道多為針對未生育與自然分娩女性肛提肌各組成肌的研究，而對髂尾肌損傷與妊娠及自然分娩關(guān)系的報道鮮見。本研究根據(jù)分娩方式不同，將生育組分為剖宮產(chǎn)亞組和自然分娩亞組；剖宮產(chǎn)亞組可排除分娩過程的影響，髂尾肌所受影響主要由妊娠所致。自然狀態(tài)下，本研究自然分娩亞組雙側(cè)平均sICA大于剖宮產(chǎn)亞組；增加腹壓狀態(tài)下，兩亞組間cICA和sICA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示自然分娩僅導(dǎo)致髂尾肌后下部松弛，而生育組女性髂尾肌形態(tài)和功能損傷主要由妊娠過程導(dǎo)致。

本研究的不足：①樣本量較少，對于分娩方式、妊娠等與髂尾肌損傷的確切關(guān)系和發(fā)病機(jī)制需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；②未對同一受試者進(jìn)行生育前后對照研究，不能排除髂尾肌變異對研究結(jié)果的影響。

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