邊甜甜，吳增杰，林 青，崔春曉，李麗麗，蘇曉慧，費(fèi) 潔，孟菲菲，王聰聰

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺影像科，山東 青島 266100)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201702037

近年來(lái)，乳腺疾病發(fā)病率及患者死亡率逐年升高，并呈年輕化趨勢(shì)，乳腺癌的防治已成為中國(guó)女性惡性腫瘤防控的重點(diǎn)。數(shù)字乳腺X線攝影(digital mammography, DM)已被廣泛用于乳腺疾病的篩查，但對(duì)致密性乳腺病變的漏診率高，使其應(yīng)用受限[1-2]。亞洲女性致密性乳腺占多數(shù)。數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)及超聲檢查可顯示被正常腺體掩蓋的病變，提高對(duì)致密型乳腺腫塊病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率[3-4]。本研究采用DBT、DM和超聲檢查，分析3種檢查手段對(duì)致密型乳腺無(wú)鈣化腫塊的檢出率及診斷符合率，評(píng)估DBT在該類(lèi)乳腺腫塊中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2014年3月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的1 522例乳腺疾病患者的DBT、DM及超聲檢查資料，參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，排除243例密度分型為Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)患者以及135例表現(xiàn)為鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及非對(duì)稱密度影患者，最終納入1 144例，均為女性，年齡30～82歲，中位年齡47歲；均以臨床觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，入院超聲檢查可探及腫塊病變。

1.2 儀器與方法 采用Hologic Selenia Dimensions DM機(jī)，在患者可耐受的情況下對(duì)乳房進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)壓迫，根據(jù)乳腺腺體量進(jìn)行自動(dòng)曝光。采用Combo模式攝影，同時(shí)攝取患側(cè)乳腺DBT、DM檢查的內(nèi)外斜位和頭足位片，在X線管-7.5°～7.5°范圍內(nèi)圍繞乳房旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次。曝光完成后獲得低劑量二維圖像，經(jīng)后處理，重建層厚1 mm的三維斷層圖像，同時(shí)獲得DBT和DM圖像。

采用Acuson S2000和EBU 7500彩色超聲儀，探頭頻率10～14 MHz，對(duì)雙側(cè)乳腺行常規(guī)超聲檢查，采用脈沖多普勒判斷血流情況并記錄。

1.3 圖像分析 由3名具有3～10年乳腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知曉其他檢查結(jié)果的情況下共同分析DBT及DM圖像，由2名從事8年以上乳腺超聲診斷工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師共同分析超聲圖像。根據(jù)BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估3種檢查方法對(duì)腫塊的檢出率、與術(shù)后病理檢查的診斷符合率及診斷乳腺惡性病變的敏感度、特異度、假陰性率及BI-RADS分類(lèi)。檢出率=檢出病變例數(shù)/總病例數(shù)×100%。術(shù)前判定為BI-RADS 2、3、4A類(lèi)為良性診斷；術(shù)前判定為BI-RADS 4B、4C、5類(lèi)為惡性診斷[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較DB、DM及超聲檢查對(duì)病變的檢出率、診斷符合率，采用有序多分類(lèi)秩和檢驗(yàn)比較3種檢查的BI-RADS分類(lèi)結(jié)果，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再采用McNemar檢驗(yàn)兩兩比較對(duì)腫塊的檢出率、診斷符合率及BI-RADS分類(lèi)，根據(jù)Bonferroni方法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.016 7為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

534例(534/1 144，46.68%)乳腺腺體致密度分型為Ⅲ型，610例(630/1 144，53.32%)腺體致密度分型為Ⅳ型。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，459例(459/1 144，40.12%)為良性病變(圖1)，病灶直徑(2.60±1.96)cm，其中纖維腺瘤255例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤89例、腺病43例、炎癥31例、葉狀腫瘤22例、導(dǎo)管擴(kuò)張13例、囊腫6例；685例(685/1 144，59.87%)為惡性病變(圖2)，病灶直徑(2.05±1.14)cm，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌506例、導(dǎo)管原位癌64例、浸潤(rùn)性小葉癌14例、其他惡性腫瘤101例。

DBT、DM及超聲檢查對(duì)致密型乳腺無(wú)鈣化腫塊的檢出率和診斷符合率分別為86.62%(991/1 144)、77.80%(890/1 144)、99.65%(1 140/1 144)和83.92%(960/1 144)、75.00%(858/1 144)、94.67%(1 083/1 144；χ2=262.32、169.68，P均<0.05)，DBT與DM、DM與超聲檢查、DBT與超聲檢查的檢出率和診斷符合率，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.05、246.03、143.16和66.24、213.51、70.54，P均<0.016 7)，超聲對(duì)致密型乳腺無(wú)鈣化腫塊的檢出及診斷符合率均優(yōu)于DM及DBT。

3種檢查方法對(duì)良性和惡性致密型乳腺無(wú)鈣化腫塊的檢出率和診斷符合率見(jiàn)表1。DBT與DM、DBT與超聲、DM與超聲檢查對(duì)良性病變的檢出率及診斷符合率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.20、45.39，115.20和87.41、196.12、174.67，P均<0.01)，DBT與DM、DBT與超聲、DM與超聲檢查對(duì)惡性病變的檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.64、26.04、46.02，P均<0.01)，超聲對(duì)惡性病變的診斷符合率與DBT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08，P=0.78)，而DBT與DM、DM與超聲差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.90、17.63，P均<0.01)。DBT、DM及超聲診斷乳腺惡性病變的敏感度、特異度、假陰性率分別為89.39%(312/349)、79.93%(231/289)、92.70%(432/466)，81.51%(648/795)、73.33%(627/855)、96.02%(651/678)和10.60%(37/349)、20.07%(58/289)、7.30%(34/466)。

3種檢查對(duì)致密型乳腺無(wú)鈣化腫塊的BI-RADS分類(lèi)結(jié)果見(jiàn)表2。3種檢查對(duì)乳腺良性腫塊的BI-RADS分類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.57，P=0.75)，對(duì)乳腺惡性腫塊的BI-RADS分類(lèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.01，P<0.01)，DBT與DM、超聲檢查與DM和DBT對(duì)乳腺惡性腫塊的BI-RADS分類(lèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.016 7)，超聲與DBT對(duì)乳腺惡性腫塊病變的BI-RADS分類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.016 7)。

3 討論

乳腺癌早期診斷及早期治療尤為重要。常規(guī)乳腺篩查可使乳腺癌患者的死亡率降低20%～30%，但對(duì)于早期乳腺癌的漏診率高達(dá)16%～30%[6]。既往研究[7]證實(shí)，DBT在乳腺癌的篩查和診斷中均優(yōu)于傳統(tǒng)DM，可顯著提高病變的檢出率及診斷符合率。此外，DBT對(duì)無(wú)鈣化腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲及非對(duì)稱結(jié)構(gòu)的檢出率也較高。乳腺超聲檢查對(duì)于無(wú)鈣化腫塊的檢出及診斷囊、實(shí)性病變均優(yōu)于DM，尤其對(duì)于致密型乳腺及早期較小乳腺癌更具優(yōu)勢(shì)。

表1 DBT、DM及超聲對(duì)良惡性致密型乳腺無(wú)鈣化腫塊的檢出率及診斷符合率[%(例)]

表2 DBT、DM及超聲對(duì)乳腺良惡性腫塊病變的BI-RADS分類(lèi)評(píng)估結(jié)果(例)

圖1 患者女，43歲，乳腺纖維腺瘤 A.DM未見(jiàn)明確腫塊影; B.DBT內(nèi)外斜位示右側(cè)乳腺上象限卵圓形腫塊影，邊界清; C.超聲示右側(cè)乳腺卵圓形低回聲腫塊，邊界清，內(nèi)部回聲均勻; D.CDFI示腫塊邊緣少許血流信號(hào)

圖2 患者女，42歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 A.DM未見(jiàn)明確腫塊; B.DBT內(nèi)外斜位示右側(cè)乳腺外上象限不規(guī)則形腫塊，邊界不清，邊緣見(jiàn)毛刺; C.超聲示右側(cè)乳腺不規(guī)則形低回聲腫塊，邊界不清，邊緣見(jiàn)蟹足樣突起; D.CDFI示腫塊內(nèi)部豐富血流信號(hào)

DBT及超聲檢查較DM可更容易、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)致密型乳腺無(wú)鈣化腫塊，減少漏診，對(duì)中國(guó)女性致密型乳腺內(nèi)無(wú)鈣化腫塊的診斷具有較高應(yīng)用價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，DBT和超聲均可顯著提高診斷乳腺惡性病變的特異度，但超聲對(duì)提高診斷乳腺惡性病變的敏感度較DBT更有優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DBT和超聲較DM均能顯著提高致密型乳腺良性無(wú)鈣化腫塊的檢出率及診斷符合率。DBT及超聲較DM對(duì)惡性病變的診斷符合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因是對(duì)于惡性無(wú)鈣化腫塊，病灶與腺體組織密度差異較大，病灶形狀、邊界、邊緣的顯示也較明顯，有助于DM檢出及診斷，故DBT及超聲對(duì)惡性病變的檢出無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[8-9]。此外，DBT及超聲較DM、超聲檢查較DBT對(duì)良性病變的檢出率較診斷符合率具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，原因是良性病變與致密的纖維腺體密度差異較小，DBT減輕了病變與腺體組織的重疊效應(yīng)，對(duì)病變特征的顯示也更直觀，故DBT對(duì)于良性病變的診斷具有更大臨床價(jià)值；而超聲根據(jù)回聲改變檢出病變，不受腺體致密度的影響，同時(shí)對(duì)囊性病變或囊實(shí)性病變、導(dǎo)管內(nèi)病變及炎性病變顯示更清楚，診斷更明確，故對(duì)致密型乳腺良性無(wú)鈣化腫塊的檢出及診斷較DBT及DM具有更高臨床應(yīng)用價(jià)值。

BI-RADS分類(lèi)直接影響臨床外科的處理原則，DBT相對(duì)于DM在一定程度上更易顯示病灶邊界、形狀及邊緣等特征，故DBT對(duì)乳腺病變BI-RADS分類(lèi)較DM具有更高的臨床價(jià)值[10-12]；而超聲通過(guò)對(duì)病灶形狀、內(nèi)部回聲、邊緣及血流信號(hào)進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而初步推斷病變類(lèi)型，故DBT及超聲對(duì)病變的BI-RADS分類(lèi)均具有較大優(yōu)勢(shì)。

本研究的局限性：目前國(guó)內(nèi)DBT技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于臨床；DBT和DM檢查與超聲檢查對(duì)相同病變的BI-RADS分類(lèi)可能存在一定差異，使研究結(jié)果產(chǎn)生誤差；樣本量及病變類(lèi)型有限。

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