王　瑾，陳　韜，王青梅，汪　奇，郭　軍

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京　100853)

肌纖維性發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)是一種病因不明的非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)性疾病，多發(fā)生于中等大小動(dòng)脈，常累及腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈，導(dǎo)致血管狹窄和/或擴(kuò)張性改變。研究[1]顯示，約10%的腎動(dòng)脈狹窄由FMD導(dǎo)致，且隨著腎動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)對(duì)于多數(shù)FMD患者可取得較為滿意的結(jié)果。既往國(guó)內(nèi)對(duì)于腎動(dòng)脈型FMD相關(guān)的報(bào)道較少。本研究回顧性分析32例確診為FMD型腎動(dòng)脈狹窄并接受經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)治療的患者資料，探討腔內(nèi)治療方法的療效及安全性。

1　資料與方法

1.1 一般資料收集2010年3月—2017年3月就診于我院心血管內(nèi)科接受腔內(nèi)介入治療的32例FMD型腎動(dòng)脈狹窄患者，其中男13例，女19例，年齡7～46歲，平均(22.0±9.6)歲。所有患者均有2～3級(jí)高血壓，病程9天～252個(gè)月，中位病程10.5個(gè)月。FMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①中青年發(fā)病，尤其是育齡女性；②腎動(dòng)脈造影顯示在腎動(dòng)脈主干或其遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)特征性肌纖維隆起與節(jié)段交替的典型“串珠”樣改變，或局限的孤立性狹窄；③除外動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、高脂血癥等動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾??；④FMD發(fā)病為非炎癥性進(jìn)程，血液指標(biāo)(如血清肌酐、尿素氮、血沉、血脂、C反應(yīng)蛋白)均正常。

FMD患者腔內(nèi)治療指征[4]：血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著改變，即單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈直徑狹窄≥60%；進(jìn)展性高血壓；頑固性高血壓；惡性高血壓；伴不明原因的單側(cè)腎萎縮；難治性高血壓。

1.2 PTA方法局部麻醉后，選擇常規(guī)股動(dòng)脈入路，經(jīng)7F股動(dòng)脈鞘管(Cordis公司)將右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管(Cordis公司)插入腎動(dòng)脈開口處，先行選擇性腎動(dòng)脈造影，以明確腎動(dòng)脈狹窄程度。之后將7F腎動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管(Cordis公司)插入腎動(dòng)脈開口處，隨后將BMW(balance middleweight universal)導(dǎo)絲通過(guò)腎動(dòng)脈狹窄處送至遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入4×15 mm預(yù)擴(kuò)張球囊至狹窄處，對(duì)病變部位進(jìn)行擴(kuò)張。復(fù)查造影評(píng)估殘余狹窄程度，再沿導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑與長(zhǎng)度的腎動(dòng)脈支架，以適當(dāng)壓力進(jìn)行擴(kuò)張。支架擴(kuò)張后回撤支架球囊，使其部分長(zhǎng)度至主動(dòng)脈內(nèi)，以略大于命名壓(需要獲得標(biāo)簽標(biāo)識(shí)的充氣球囊直徑所需壓力)的壓力將主動(dòng)脈擴(kuò)張成喇叭口。撤出球囊，復(fù)查造影無(wú)殘余狹窄后結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后評(píng)估療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈，停用所有降壓藥物，且血壓<140 mmHg/90 mmHg；好轉(zhuǎn)，不增加降壓藥物，血壓<140 mmHg/90 mmHg或所用降壓藥物的種類和劑量較術(shù)前減少；無(wú)效，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

術(shù)后殘余狹窄<30%，且無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥定義為手術(shù)成功。術(shù)后不良事件包括再狹窄、再次行介入手術(shù)、腎衰竭和再發(fā)高血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。所有計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較患者治療前后血壓，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較患者臨床特征，采用χ2檢驗(yàn)比較藥物治療種類，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

不同性別患者的年齡，入院收縮壓/舒張壓，入院前服用藥物種類、尿素氮、血清肌酐、C反應(yīng)蛋白及血沉差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

32例中，經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈造影(圖1)證實(shí)左側(cè)病變12例，右側(cè)19例，雙側(cè)1例，狹窄率79%～95%，平均(88.0±4.6)%。17支腎血管呈典型的串珠樣改變，15支呈不典型局灶性狹窄，1支呈動(dòng)脈瘤樣改變；行球囊擴(kuò)張23次，植入支架10枚。

32例患者中， 12例治愈，20例好轉(zhuǎn)。33支病變血管PTA技術(shù)成功率93.94%(31/33)，對(duì)其中1支血管病變先行球囊擴(kuò)張，后因病變狹窄段回縮，3個(gè)月后再次行球囊擴(kuò)張(圖2)；1支病變血管發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，半年后再行球囊擴(kuò)張。本組再狹窄率為6.06%(2/33)。無(wú)腎動(dòng)脈破裂、夾層、分支堵塞及血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后不良事件發(fā)生。

術(shù)前患者收縮壓(189.6±26.0)mmHg，術(shù)后收縮壓(136.6±8.0)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.117,P<0.001)。術(shù)前舒張壓(121.6±21.7)mmHg，術(shù)后舒張壓(81.1±11.5)mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.745，P<0.001)。術(shù)前服用降壓藥物種類1～4種，平均(2.5±1.1)種；術(shù)后服用降壓藥物種類0～4種，平均(1.1±1.1)種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。隨訪時(shí)間5～100個(gè)月，平均(40.4±26.1)個(gè)月，患者生存率100%(32/32)。

3　討論

FMD為節(jié)段性非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎癥性血管病，可累及全身動(dòng)脈。研究[5]顯示FMD最易累及腎動(dòng)脈(79.7%)，其次為頸動(dòng)脈(74.3%)、椎動(dòng)脈(36.6%)、腸系膜動(dòng)脈(26.3%)。累及腎動(dòng)脈的FMD患者臨床表現(xiàn)主要為難治性高血壓或惡性高血壓，可能與腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致激活的腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)有關(guān)。腎血管性高血壓中，腎動(dòng)脈FMD占10%，且多發(fā)生于15～50歲女性。根據(jù)動(dòng)脈壁受累的部位，病理學(xué)將FMD分為內(nèi)膜型、中膜型和外膜型，中膜型多見，主要為腎動(dòng)脈主干的狹窄性病變，表現(xiàn)為特征性的串珠樣改變；也有腎動(dòng)脈開口處的病變，主要見于兒童患者[6]。在診斷FMD時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，與動(dòng)脈粥樣硬化和大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈狹窄相鑒別。

圖1　患者女，21歲，左腎動(dòng)脈造影顯示典型FMD型腎動(dòng)脈狹窄　　圖2　患者男，20歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高11個(gè)月　A.造影示右腎動(dòng)脈狹窄90%； B.治療前CT三維重建圖像; C.球囊擴(kuò)張后殘余狹窄約10%； D.3個(gè)月后病變彈性回縮； E.再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張

腎動(dòng)脈FMD治療方案包括藥物控制、腔內(nèi)介入治療和外科手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建[7]。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，PTA與經(jīng)皮動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous transluminal artery angioplasty and stenting, PTAS)在治療FMD方面取得了良好的效果[8-9]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)[8]建議將PTA作為一線治療方案，除非患者在腎動(dòng)脈分叉處或分支有復(fù)雜病變，存在動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的狹窄或技術(shù)問(wèn)題；對(duì)于首次PTA后發(fā)生動(dòng)脈再狹窄的患者，共識(shí)建議進(jìn)行第二次手術(shù)；如第二次手術(shù)失敗，則應(yīng)該優(yōu)選外科手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦FMD治療方案與此相似。有研究[10]顯示，與外科手術(shù)治療相比，介入治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄有更高的治愈率(36% vs 54%)和更低的并發(fā)癥發(fā)生率(6% vs 15%)，且腔內(nèi)介入治療具有成本低、侵入性小的優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)33支病變腎動(dòng)脈腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率為93.94%(31/33)，再狹窄率為6.06%(2/33)，治愈率為37.50%(12/32)，術(shù)后患者服用降壓藥物種類與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究[11]結(jié)果相似；PTA后患者收縮壓和舒張壓均下降，可能與血管緊張素水平顯著降低有關(guān)；提示經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)可作為臨床治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。

有學(xué)者[12]報(bào)道，在接受PTA治療的腎動(dòng)脈狹窄患者中，出現(xiàn)節(jié)段性腎動(dòng)脈梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率約14%，但很少出現(xiàn)動(dòng)脈穿孔。本研究無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。另外，在血運(yùn)重建術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，以確定手術(shù)療效[13]；且在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及此后每年進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以觀察腎動(dòng)脈情況。

FMD腎動(dòng)脈狹窄盡管罕見，卻是繼發(fā)性高血壓中可治愈的病因之一，主要影響青年女性。但本組入院前男、女患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。

總之，經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)治療FMD腎動(dòng)脈狹窄安全、有效，值得臨床推廣。

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