陳濤 毛冬梅

（華中科技大學醫(yī)院外科 湖北 武漢430030）

闌尾炎是外科比較常見的一種急腹癥，其發(fā)病率居急腹癥的首位。其發(fā)病原因主要為闌尾腔內異物、繼發(fā)感染、血循環(huán)障礙[1]。目前該病治療方法主要是以手術為主，而急性化膿性闌尾炎合并穿孔則是闌尾炎的一種較為嚴重的類型，若處理不及時，可能引起各種并發(fā)癥，嚴重者可能導致死亡[2]。老年患者隨著年齡的增長,身體功能逐漸退化，免疫抵抗力差，因此老年患者罹患急性闌尾炎時病情常發(fā)展較快，而臨床癥狀、體征及全身反應等均不明顯，在確診時病情已比較嚴重[3]。由于老年急性化膿性闌尾炎常引起壞疽或合并穿孔，進而形成彌漫性腹膜炎，病情復雜多變，因此在老年急性闌尾炎患者的治療上要慎重考慮選擇治療方案。本次研究選取筆者所在醫(yī)院收治的老年急性闌尾炎患者，采用不同手術治療方法，探討臨床治療效果，為相關病癥的治療提供借鑒和參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2015年1月至2017年6月的急性闌尾炎患者45例，其中腹腔鏡手術組26例，男17例，女9例，腹痛距手術時間為14～72小時，平均年齡為75.9歲；開腹手術組19例，男11例，女8例，腹痛距手術時間為13～70小時，平均年齡為77.3歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面無統(tǒng)計學差異。

1.2 納入標準

病例納入標準：（1）主要根據(jù)臨床癥狀、腹部體征、實驗室及影像學檢查確診為急性闌尾炎病例，女性患者B超排除婦科相關疾病。（2）發(fā)病時間為72小時以內。（3）患者年齡在65歲以上。（4）心、肺、肝、腎等重要器官無嚴重并發(fā)癥，可以耐受手術，無手術禁忌癥。（5）患者對手術方式無特殊要求，可根據(jù)病情選擇術式。

1.3 手術方法

治療組采用氣管插管全身麻醉，患者呈仰臥位，肚臍上緣1cm切口，插入氣腹針行二氧化碳建立人工氣腹，壓力為12～15mmHg，戳孔置入套管針（10mm），置入腹腔鏡鏡頭探查腹腔。進鏡后改為頭低25度，右側抬高15度體位，臍部置鏡頭。在左下腹鎖骨中線、右下腹麥氏點分別戳孔，置入套管針（5mm、10mm），右側為主操作孔，左側為副操作孔，分別置入操作器械和抓鉗。探查腹腔，用吸引器吸凈腹腔內滲液及膿液，超聲刀分離闌尾系膜，以單機電凝封閉闌尾動脈，分離周圍粘連顯露闌尾，將闌尾游離到根部，在與盲腸相距0.5cm的位置，鏡下用4號線結扎闌尾根部，再以可吸收夾夾閉并切斷闌尾，闌尾殘端行電凝處理，經主操作孔取出闌尾。確認無出血后排出氣體，根據(jù)手術情況決定是否留置引流管。對照手術組采用硬脊膜外腔阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉，經右下腹麥氏點切口入腹，運用傳統(tǒng)手術方式完成手術，手術順利，同樣根據(jù)手術情況決定是否留置引流管，術后常規(guī)抗生素治療。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術的手術時間、肛門排氣時間、術后下床時間、平均住院日，傷口感染率、腹腔殘余感染率等方面的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，計量資料采用t檢驗。

2.結果

兩組患者均獲得成功，手術過程順利，生命體征平穩(wěn)。腹腔鏡手術組在手術時間、肛門排氣時間、術后下床時間、平均住院日，傷口感染率、腹腔殘余感染率等方面均低于開腹組（P＜0.05），見表。

表

3.討論

闌尾炎屬于發(fā)病率較高的一種外科急腹癥，而老年人隨著年齡的增長,身體各項功能逐漸弱化,消化系統(tǒng)功能受損,從而比較容易發(fā)生急性闌尾炎；同時老年患者并存疾病多，免疫抵抗能力差，中樞神經及周圍神經因退化而造成疼痛閾值升高，對疼痛不敏感，加之患者腹壁肌肉緊張度差，腹部壓痛等體征不明顯，臨床表現(xiàn)不典型或較輕[4]，導致闌尾炎誤診率高，易形成壞疽穿孔及膿腫，從而增加了治療風險。據(jù)統(tǒng)計，我國社會老齡化的趨勢日漸顯著，老年人口到2025年可能占人口總數(shù)的20%或以上[5]，因此，老年人帶來的社會負擔也越來越重。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，患者痛苦增大。受視野限制，對腹腔膿液清除困難，對腹腔及腸道和其他臟器、腹腔內環(huán)境的干擾大，導致術后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，文獻報道[6]術后切口感染率達5%～30%，嚴重影響術后順利恢復。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有如下優(yōu)勢：

（1）手術創(chuàng)傷比較小，術后一般不用使用鎮(zhèn)痛藥。（2）手術視野暴露清晰，可以對腸間隙和盆腔積液方便地進行清除，減少毒素吸收；同時便于更加清楚的探查發(fā)現(xiàn)隱藏的病患，可提高疾病診斷的準確率，從而避免合并癥的漏診或誤診。（3）由于手術過程中與腹壁有效隔絕，避免了切口感染，降低感染率。（4）手術恢復快，術后早期即可翻身活動，下床活動，排氣后可逐漸進食，食物促進胃腸道的蠕動，從而減少腸黏連的發(fā)生，術后住院天數(shù)明顯縮短，減少患者住院費用，減輕患者負擔[7]。同時應注意：（1）嚴格把握手術適應證：對闌尾與鄰近臟器廣泛粘連，解剖關系辨別困難者；高度懷疑闌尾癌及闌尾根部不能暴露者等患者不宜應用。（2）術前做好中轉開腹準備，保證患者的生命安全。（3） 規(guī)范手術操作，嚴格遵循無菌操作技術，密切觀察患者病情以及生命體征變化。

綜上所述，在治療老年急性化膿性闌尾炎患者的手術方式選擇過程中，與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡技術具有手術創(chuàng)傷小、術后不用鎮(zhèn)痛泵、胃腸功能恢復快、切口不易感染且術后并發(fā)癥低[8]等優(yōu)點，更適合在老年急性闌尾炎患者中推廣應用。

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[1]陳小群.單純性闌尾炎中西醫(yī)結合治療的臨床效果觀察。吉林醫(yī)學雜志，2012，1，33（3），458-459.

[2]LIN K B，LAI K R，YANG N P et al. Epidemiology and socioeconomic features of appendicitis in Taiwan: a 12-year population based study[J]. World J EmergSurg，2015，17（10）:42.

[3]Gürleyik G，Gürleyik E.Age-related clinical features in older patients with acute appendicitis[J]. Eur J Emerg Med，2003，10（3） : 200-203.

[4]劉長昆，王建，于世良，等. 腹腔鏡與開腹手術治療老年急性闌尾炎患者的療效對比分析[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（7） : 766-768.

[5]陸欽海. 老年急性闌尾炎的臨床分析[J]. 醫(yī)學前沿，2015，3:37-38.

[6]張朝陽，高峻，韓殿冰. 急性化膿性闌尾炎不同手術方式療效分析[J]. 河南外科學雜志，2011，17（1） : 65-66.

[7]Lahaye M J，Lambregts D M J，Mutsaers E，et al.Mandatory imaging cuts costs and reduces the rate of unnecessary surgeries in the diagnostic work up of patients suspected of having appendicitis[J].European Radiology，2015， 38（25）：1464-1470.

[8]盛濤.開腹與腹腔鏡治療闌尾穿孔的臨床對比[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2011，10（13）:1166-1167.