王燕 蔡永健 柴澤英

血栓性靜脈炎是指繼發(fā)于血栓形成后的一種非化膿性炎癥疾病，產婦產褥期纖溶活性下降，血小板功能亢進，血液呈高凝狀態(tài)，此生理變化可防止妊娠期產后出血，但同時也增加靜脈血栓發(fā)生的風險，而產褥期感染、長期臥床均可誘發(fā)血栓性靜脈炎的發(fā)生［1］。雖然其發(fā)病率較低，但病情危重，是產褥期產婦死亡的原因之一［2］，早期識別是其治療的關鍵，故作者在臨床學習中發(fā)現，產后24h產褥期發(fā)生血栓性靜脈炎患者實驗室檢測可有不同程度異常變化，但其對血栓性靜脈炎形成是否有一定預判價值報道較少。故本研究通過回顧性分析產褥期發(fā)生血栓性靜脈炎產婦的臨床資料，分析其發(fā)生的早期預測指標。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年12月至2016年12月本院收治產褥期并發(fā)血栓性靜脈炎的26例產婦的臨床資料，設為觀察組。選取同期入院產婦未并發(fā)血栓性靜脈52例，設為對照組。納入標準：（1）適齡生產者（年齡22～38歲）。（2）行剖宮產手術足月分娩者（孕周38～42周）。（3）病歷資料完整者。排除標準：（1）妊娠前患有血管炎性疾病患者。（2）妊娠前合并慢性炎癥性疾病、心肺功能不全、肝腎功能異常、惡性腫瘤及精神病史者。（3）無長期或正在服用激素類等藥品病史。觀察組平均年齡（28.87±5.23）歲，平均孕周（39.11±1.01）周；對照組平均年齡（28.64±4.56）歲，平均孕周（39.05±1.31）周，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

臨床資料 觀察組（n=26例） 對照組（n=52） t值 P值年齡（歲） 28.87±5.23 28.64±4.56 1.24 0.21孕周（周） 39.11±1.01 39.05±1.31 1.01 0.25體重指數（kg/m2） 25.82±2.43 24.97±2.22 1.10 0.23體溫（℃） 37.02±0.54 36.98±0.43 1.17 0.27心率（次/min） 89.44±4.77 86.44±5.88 1.31 0.11

1.2 診斷標準 診斷標準［3］：臨床表現患肢腫脹并發(fā)熱，靜脈走行區(qū)發(fā)紅并壓痛，可觸及條索狀改變，伴局部靜脈曲張，Homan's征陽性；輔助檢查：WBC＞10×109/L；血漿D-二聚體＞500μg/L；多普勒超聲、螺旋CT或靜脈造影可明確診斷。

1.3 評價指標與方法 回顧性分析兩組產婦產后24h實驗室檢查結果：白細胞計數、血小板計數、血沉、血漿白蛋白、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血清D-二聚體（D-D）、同型半胱氨酸（Hcy），進行統(tǒng)計學處理分析，選取具有統(tǒng)計學差異的實驗室結果，構建受試者操作特征曲線（ROC 曲線），結果表明：當ROC曲線下面積（AUC）＞0.7時，表明指標具有較高診斷價值，而AUC越大準確性越高，并計算診斷最佳臨界值及所對應的靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。對有統(tǒng)計學差異的指標構建ROC 曲線，計算ROC 曲線AUC和診斷準確度最高的臨界值及其對應的靈敏度和特異度。

2 結果

2.1 兩組產婦產褥期發(fā)生血栓性靜脈炎的危險因素分析 觀察組小板計數、血漿白蛋白、血沉、PT 、APTT與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；感染組D-D、Hcy、hs-CRP、Fib及WBC明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組產婦產褥期血栓性靜脈炎發(fā)生危險因素的ROC曲線分析 D-D、Hcy、hs-CRP、Fib及WBC對應曲線下面積分別為0.893、0.833、0.814、0.689和0.683，計算所對應診斷準確度最高的臨界值分別為1.45μg/ml、15.51μmol/L 、17.33mg/L 、11.95×109/L 和 4.44g/L，敏感度分別為87.5%、74.0%和75.1%、62.5%和57.3%，特異度分別為76.4%、84.3%、82.1%、70.2%和72.3%，見表2和圖1。

表2 兩組各檢驗指標的比較（±s）

表2 兩組各檢驗指標的比較（±s）

檢測指標 觀察組（n=26） 對照組（n=52） t值 P值白細胞計數（×109/L） 12.34±1.80 11.57±2.12 2.72 0.01血小板計數（×109/L） 172.43±13.98 165.43±14.87 1.66 0.07白蛋白（g/L） 32.44±3.55 34.66±3.98 -1.14 0.12血沉（mm/h） 45.12±3.22 42.88±3.66 1.21 0.10 PT（s） 7.49±0.56 8.31±0.67 -1.32 0.08 APTT（s） 26.69±1.66 27.85±1.54 -1.44 0.06 Fib（g/L） 5.11±0.73 4.01±0.79 3.24 0.00 Hs-CRP（mg/L） 19.76±1.16 15.13±1.52 8.89 0.00 D-D（μg/ml） 2.14±0.23 1.14±0.16 10.76 0.00 Hcy（μmol/L） 17.13±1.16 13.09±1.78 9.19 0.00

圖1 各危險因素ROC曲線圖

3 討論

產婦產褥期并發(fā)血栓性疾病是產科常見并發(fā)癥之一，臨床上主要表現為肢體紅腫、發(fā)熱伴局部疼痛，靜脈走行區(qū)發(fā)紅伴壓痛，可觸及條索狀硬結，伴局部靜脈迂曲，Homan's征陽性，臨床診斷需以靜脈彩超、CT或MRI確診，而在疾病發(fā)生早期多無明顯癥狀，病情隱匿，不易被發(fā)現，而延誤治療，是產婦產褥期死亡的主要原因之一［3］。引起這一問題的原因在于未能早期識別及判斷產褥期血栓性靜脈炎發(fā)生的可能。因此，找到一種早期預測產褥期并發(fā)血栓性靜脈炎的指標具有重要的臨床意義。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶溶解下形成的特異性產物，正常人表達極低，研究發(fā)現在骨折術后12h D-D可異常升高，24h達到峰值，在臨床上診斷靜脈血栓具有較高價值［4］，但研究發(fā)現D-D敏感度較高，但特異性較差，臨床上多使用于血栓的排除診斷。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產物，可損傷血管內皮細胞，激活凝血系統(tǒng)，抑制蛋白C活性等多種方式參與血栓的形成，可于術后12h顯著增高，并維持較高水平，其病情呈正相關，對靜脈血栓形成有較好的早期預測價值［5］，hs-CRP是應用高靈敏度手段檢測CRP獲得的一種檢查結果，CRP是炎癥形成的激活蛋白，在正常人體中表達較低，隨組織損傷程度的增加而增加，是首選的炎性指標急性炎癥，臨床上常被作為預測、診斷和跟蹤炎癥性疾病的指標敏感指標。

本資料結果表明，觀察組D-D、Hcy、hs-CRP、WBC明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明上述實驗室指標異常升高可能是產婦產褥期發(fā)生血栓性靜脈炎的危險因素。本研究通過構建上述指標的ROC曲線圖發(fā)現D-D、Hcy及hs-CRP的異常升高與產婦產褥期并發(fā)血栓性靜脈炎密切相關，當產后 24h D-D ≥ 1.45μg/ml、Hcy≥ 15.51μmol/L、hs-CRP≥17.33mg/L時應警惕產褥期血栓性靜脈炎發(fā)生，而Fib、WBC的ROC曲線下面積＜0.7，故其早期預測價值相對較低。

［1］ 林建華,沈瑤．妊娠合并靜脈血栓和血栓性靜脈炎．中國實用婦科與產科雜志,2011,27(10):738-742．

［2］ 單永,姜凡,方明娣,等．高頻超聲對假性血栓性靜脈炎的診斷價值．生物醫(yī)學工程與臨床,2015,19(1):33-35．

［3］ 陳安強．深靜脈血栓與血栓性靜脈炎．血栓與止血學,2012,18(1):36-41．

［4］ 侍冬成,吳蔚,趙鋼,等．D-二聚體峰值變化與下肢骨折、骨盆骨折患者深靜脈血栓的關系研究．重慶醫(yī)學,2011,40(13):1291-1293．

［5］ 黃寧,柳衛(wèi)芳,畢正．下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓患者血漿Hcy、LP(a)水平檢測及分析．山東醫(yī)藥,2010,50(51):99-100．