許樟榮

2017年12月舉行的2017年國際糖尿病聯(lián)盟大會上，英國一項“社區(qū)為基礎的緩解2型糖尿病研究”顯示：通過控制飲食、降低體重和運動，可以成功緩解甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病，提高患者生活質(zhì)量。該研究結(jié)果同時發(fā)表于國際著名醫(yī)學期刊《柳葉刀》，并被英國廣播公司（BBC）視為2017年醫(yī)學領域新突破之一。這一結(jié)果對糖尿病治療意味著什么？靠生活方式干預能在多大程度上緩解2型糖尿病，適合我國的糖尿病患者嗎？

英國研究發(fā)現(xiàn)：減重可緩解甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病

該研究在英國蘇格蘭和英格蘭的49個全科醫(yī)療中心完成，共有296名患者參與，其中一半接受常規(guī)的糖尿病治療（對照組），另一半則加強飲食控制和運動（強化組）。參與研究的糖尿病患者，年齡在20～65歲，糖尿病病程<6年（中位數(shù)為3年），體質(zhì)指數(shù)（BMI）為27～45千克/平方米，基本上沒有或僅有非常輕度的糖尿病并發(fā)癥，均未用過胰島素，約三分之二的患者不用或僅用1種降糖藥。

該研究的觀察指標包括體重、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、體力活動、睡眠、生活質(zhì)量等。研究開始時，強化組和對照組的平均糖化血紅蛋白分別為7.7%和7.5%，平均體重分別為101.0千克和98.8千克，平均體質(zhì)指數(shù)分別為35.1和34.2干克/平方米。12個月后，與對照組相比，強化組的體重、血甘油三酯明顯下降，生活質(zhì)量明顯改善，服用降糖藥、降壓藥的人數(shù)明顯減少。相關指標變化如下：

該研究給我們?nèi)缦聠⑹荆翰〕涕L達6年的糖尿病并不是不可逆轉(zhuǎn)的，生活方式改變有可能緩解甚至逆轉(zhuǎn)糖尿??；體重下降與糖尿病緩解明顯相關，體重下降10千克以上，約有一半的糖尿病可以緩解；生活方式的改變是可以接受的，不影響正常生活，如每日步數(shù)不超過1.5萬步；體重下降不僅有利于血糖改善，還有利于血壓和血脂的控制，減少糖尿病患者的服藥量和種類，提高生活質(zhì)量。

單純減重治療糖尿病，不一定適合中國患者

減重與運動可以改善甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病，該研究結(jié)果適用于中國的糖尿病患者嗎？

首先，該研究的對象是蘇格蘭和英格蘭的糖尿病患者。白種人與我們東亞地區(qū)的黃種人相比，往往有更高的體質(zhì)指數(shù)和更嚴重的胰島素抵抗。我國糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)是25千克/平方米，很少超過35千克/平方米，更不用說45千克/平方米。體質(zhì)指數(shù)越高，胰島素抵抗越嚴重，表現(xiàn)為高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、高尿酸血癥和蛋白尿的患者更多，即這些患者往往合并代謝綜合征。盡管我們在臨床上確實可以見到，一些合并高血壓、血脂異常、脂肪肝的相對年輕和生活方式極其不良的肥胖糖尿病患者，在堅持飲食控制、加強運動后體重明顯下降，高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝明顯好轉(zhuǎn)，有的甚至可以停用降糖、降壓藥物。但是，這樣的病例只是我國2型糖尿病患者中很少的一部分。

其次，該研究中糖尿病患者的病程不太長（小于6年，中位數(shù)是3年），胰島B細胞分泌胰島素的功能不太差。與歐洲患者相比，我國2型糖尿病患者往往胰島素抵抗程度更輕，胰島素分泌能力更差。

再次，該研究中糖尿病患者病情較輕，糖化血紅蛋白不太高（7.5%左右），且基本上不用或僅用一種降糖藥，無嚴重的糖尿病并發(fā)癥，腎功能正常。而我國的2型糖尿病患者，往往病情更重，胰島功能更差，服藥種類更多，不少患者有明顯的糖尿病并發(fā)癥，單用調(diào)整生活方式的治療方案往往會失敗。

盡管如此，該研究仍然給我們深刻的提示，即一部分相對年輕、嚴重超重或肥胖、合并多種心血管危險因素、病程相對較短且無明顯糖尿病并發(fā)癥的患者，有望通過減重和運動緩解病情，甚至在停用降糖藥、降壓藥的基礎上控制好血糖和血壓。

即使采取飲食控制和運動后，糖尿病得到緩解，患者仍然需要定期隨訪。因為，在以后的歲月中，隨著胰島功能下降和走向老年，這些患者中的絕大多數(shù)最終仍然不能完全依靠生活方式來控制好血糖，而需要包括胰島素在內(nèi)的藥物治療。這是已經(jīng)為我國的大慶研究所證實的，也是我們臨床上所常見的。

特別提醒

任何希望通過飲食控制、減輕體重和運動的方式來治療的患者，都應該先進行專業(yè)評估，然后在醫(yī)生指導下進行個體化治療。

英國上述研究中，強化組糖尿病患者加強飲食控制，每日能量攝入很低，為正常攝入量的1/2或1/3；同時加強運動，每日步行不超過1.5萬步。該治療方案不適用干糖尿病病程長、胰島功能差、服用多種降糖藥且難以控制好血糖、嚴重高血糖、中重度高血壓和并發(fā)癥嚴重的糖尿病患者，慢不適合老年患者。老年患者，尤其是70歲以上的老年患者，往往體型消瘦、胰島功能更差，有些合并營養(yǎng)不良，采用這樣嚴格的飲食控制是危險的，也難以完成這樣強度的體力活動。