李秋實(shí) ，鄭青青 ，沈婷 ，洪朝陽(yáng)

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院，浙江 溫州325000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

OculusPentacam?開發(fā)出PNS（PentacamGrading System）白內(nèi)障分級(jí)系統(tǒng)，它通過(guò)Scheimpflug camera system對(duì)散大瞳孔后的眼部進(jìn)行掃描，并根據(jù)光密度進(jìn)行3D建模，根據(jù)建模后的數(shù)據(jù)將白內(nèi)障分為0-5級(jí)，可同樣用于皮質(zhì)性白內(nèi)障及后囊下白內(nèi)障分級(jí)[1]。本研究的目的在于評(píng)估白內(nèi)障PNS分級(jí)與超聲乳化手術(shù)中如超乳能量、超乳時(shí)間等參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月~2017年9月就診于浙江省人民醫(yī)院年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者97例（110 眼），其中男 42 例（53 眼），女 55 例（57 眼）；年齡 59～89 歲，平均（70.81±7.54）歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）瞳孔無(wú)法散大至直徑＞6mm；（2）合并高度近視、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等眼部疾患；（3）既往有眼部手術(shù)史；（4）有高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死等全身疾病。

1.2 方法

1.2.1 白內(nèi)障PNS密度分級(jí) 全部患者于術(shù)前24小時(shí)內(nèi)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳30分鐘，用德國(guó)Oculus公司生產(chǎn)的Pentacam三維眼前接分析診斷系統(tǒng)、并由操作熟練的同一位醫(yī)生對(duì)患眼進(jìn)行檢查。暗室中被檢者坐位，下頜置于下頜墊上，注視Pentacam旋轉(zhuǎn)軸中心一藍(lán)色光帶中的固視目標(biāo)。檢查者使用操縱桿按屏幕提示瞄準(zhǔn)和對(duì)焦。測(cè)量時(shí)盡量睜眼，眼球保持不動(dòng)，Scheimpflug三維成像系統(tǒng)在＜2秒內(nèi)完成360°掃描，拍攝25張眼前節(jié)圖像。按儀器說(shuō)明要求，只接受成像質(zhì)量顯示“OK”的檢測(cè)結(jié)果，連續(xù)測(cè)量3次。使用PNS分級(jí)軟件對(duì)白內(nèi)障進(jìn)行分級(jí)（0-5 級(jí)）。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生完成。手術(shù)顯微鏡為德國(guó)蔡司公司顯微鏡。超乳儀器為美國(guó)博士倫公司生產(chǎn)的Millenium超聲乳化儀。常規(guī)使用0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉3次，利多卡因與羅哌卡因1∶1混合行球后麻醉。消毒鋪巾開瞼器開術(shù)眼后，作長(zhǎng)2.8mm顳上方或鼻上方透明角膜自行閉合切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑后約2點(diǎn)位置處行透明角膜側(cè)切口，作直徑5.5mm的連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離以及水分層后進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，記錄術(shù)中超乳時(shí)間、超乳能量峰值、超乳能量，并計(jì)算實(shí)際超乳時(shí)間（實(shí)際超乳時(shí)間=超乳時(shí)間×平均超乳能量）。晶狀體核乳化吸出后，殘留皮質(zhì)用自動(dòng)灌注抽吸系統(tǒng)清除。注入黏彈劑后，由主切口推注器植入折疊式人工晶狀體 （英國(guó)Rayner公司）于囊袋內(nèi)，用卡巴膽堿注射液縮瞳孔后吸出黏彈劑，注入灌注液使前房恢復(fù)，水密切口。術(shù)后典必舒眼液至少4次/d，持續(xù)1周，普羅納克滴眼液2次/d，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 患者術(shù)前裸眼視力0.02～0.5，平均0.1±0.24，術(shù)后 1 個(gè)月裸眼視力 0.4～1.2，平均 0.6±0.31，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪未見角膜失代償、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

2.2 PNS分級(jí)超乳參數(shù) 白內(nèi)障PNS分級(jí)與超乳參數(shù)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.01），詳見表 1。PNS 分級(jí)與超乳時(shí)間（r=0.793，P＜0.01）、超乳能量峰值（r=0.679，P＜0.01）、超乳能量（r=0.529，P＜0.01）及實(shí)際超乳時(shí)間（r=0.875，P＜0.01），均呈正相關(guān)。

表1 不同白內(nèi)障PNS分級(jí)超乳參數(shù)比較（±s）

表1 不同白內(nèi)障PNS分級(jí)超乳參數(shù)比較（±s）

分級(jí) 眼數(shù) 超乳能量（%）超乳能量峰值（%）0 8 5.0 0±0.9 3 1 6.0 0±3.9 2 1 2 6 6.9 2±2.4 0 1 9.7 7±5.6 9 2 2 5 9.8 0±2.1 8 2 8.8 0±4.7 0 3 2 0 9.4 0±1.3 5 3 2.5 0±4.7 7 4 1 6 9.8 1±1.5 2 3 2.6 9±4.3 1 5 1 5 9.9 3±1.2 2 3 2.2 0±5.6 0 F值 - 3 1.3 2 1 6.1 1 P - ＜0.0 1 ＜0.0 1 P N S 超乳時(shí)間（s）4 6.7 5±1 0.5 5 4 0.0 4±1 0.9 6 4 4.0 0±1 1.6 7 6 2.1 0±7.1 1 8 0.2 5±9.2 1 1 1 1.4 0±2 9.9 0 8 5.8 5＜0.0 1實(shí)際超乳時(shí)間（s）2.3 2±0.4 3 2.6 7±0.9 6 4.2 2±1.2 2 5.8 0±0.8 3 7.8 1±1.0 2 1 1.0 3±2.9 7 6 1.3 7＜0.0 1

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)主要致盲眼病之一。白內(nèi)障超聲乳化吸除折疊式人工晶狀體植入術(shù)已經(jīng)成為目前最主要的白內(nèi)障手術(shù)方式。角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害是超聲乳化術(shù)重要的并發(fā)癥。低水平的超乳能量可減少對(duì)其的損害[2-3]。因此，術(shù)前通過(guò)對(duì)白內(nèi)障分級(jí)來(lái)預(yù)測(cè)超乳術(shù)中的超乳能量水平非常必要。

研究顯示，手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷相關(guān)因素包括超聲乳化時(shí)間、超乳能量、超乳能量峰值[4-6]及在能量功效上完整、準(zhǔn)確表達(dá)總體能量消耗水平的最佳指標(biāo)——實(shí)際超乳能量[7-8]。1993年，LOCSⅢ問(wèn)世后便成為新一代的白內(nèi)障分級(jí)方法，并沿用至今[9]。這種分級(jí)方法需要將晶體與標(biāo)準(zhǔn)圖片進(jìn)行對(duì)比，容易受主觀認(rèn)知的影響，術(shù)前缺乏一種重復(fù)性好的白內(nèi)障客觀評(píng)價(jià)方法[10]。2007年，Nixon[11]發(fā)現(xiàn)了根據(jù)晶體密度來(lái)評(píng)估白內(nèi)障核的新方法，具有良好的可重復(fù)性以及客觀性?；谶@種方法，Pentacam開發(fā)出PNS分級(jí)系統(tǒng)，這是一種客觀的晶狀體評(píng)定方式[1]，且有著良好的可重復(fù)性[12]。

早前Kim等[13]認(rèn)為Pentacam晶體密度測(cè)量與LOCSⅢ一樣與超乳參數(shù)有相關(guān)性，并且認(rèn)為與LOCSⅢ相比，Pentacam晶體密度測(cè)量與超乳參數(shù)相關(guān)性更佳，但未揭示PNS等級(jí)與超乳參數(shù)之間的關(guān)系。本研究結(jié)果表明，白內(nèi)障PNS分級(jí)與超乳術(shù)中參數(shù)量呈正相關(guān)，包括超乳時(shí)間，超乳能量峰值，超乳能量和實(shí)際超乳時(shí)間。Gupta等[14]及Suleyman等[15]的結(jié)果與本文結(jié)論基本相同，但未涉及與超乳能量峰值、超乳能量等數(shù)據(jù)。因此，PNS系統(tǒng)可以較為精準(zhǔn)實(shí)時(shí)地確定白內(nèi)障的程度，為評(píng)估白內(nèi)障術(shù)中超乳能量水平提供一個(gè)具體量化的參數(shù)。對(duì)于PNS等級(jí)較高且角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較低的患者，更應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式，若選用超聲乳化術(shù)則術(shù)中應(yīng)采取更多的內(nèi)皮保護(hù)措施，如軟殼技術(shù)及更優(yōu)質(zhì)的灌注液等。

綜上所述，本文證實(shí)了超乳能量的消耗隨著PNS白內(nèi)障分級(jí)的升高而增加，揭示了超聲乳化能量的消耗規(guī)律；PNS晶狀體分級(jí)系統(tǒng)通過(guò)測(cè)量晶狀體密度能客觀、量化地反映年齡相關(guān)性白內(nèi)障的嚴(yán)重程度，為超聲乳化術(shù)提供可靠的參數(shù)指導(dǎo)。

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