田連勝，蘇 哲，張宏巖

（本溪市中心醫(yī)院病理科，遼寧 本溪 117000）

乳腺分泌型癌比較罕見(jiàn)，屬于特殊類(lèi)型的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，病灶內(nèi)含有乳汁樣分泌物，約為乳腺癌的0.15%，任何年齡段均可發(fā)病，但以青少年女性患者居多[1]。乳腺分泌型癌惡性程度較低，在臨床診斷中要與印戎細(xì)胞癌等高級(jí)別癌進(jìn)行鑒別診斷[2]。乳腺分泌型癌被WHO單獨(dú)列為一種疾病類(lèi)型，與其他類(lèi)乳腺腫瘤的臨床病理易混淆，本文就本院收治的20例乳腺分泌型癌患者的臨床病理特征進(jìn)行分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2013年1月～2017年10月期間本院收治的20例乳腺分泌型癌患者為研究對(duì)象，年齡23～52歲，平均（35.8±2.9）歲；其中13例腫塊切除、7例術(shù)中活檢確診為惡性腫瘤后接受改良根治術(shù)。20例病理標(biāo)本以4%甲醛固定，常規(guī)選擇瘤體、瘤旁組織、乳頭、基底切緣、腋窩所見(jiàn)淋巴結(jié)等病理標(biāo)本，脫水、制片后采用SP法標(biāo)記CEA、CK、S-100、PR、ER、GCDFP-15、C-erbB-2以及P53、cyclinD1進(jìn)行免疫組化分析。設(shè)置陽(yáng)性、陰性、內(nèi)對(duì)組，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 20例患者中12例病灶處在左側(cè)乳腺，8例病灶處在右側(cè)乳腺；14例位于外上象限，4例位于內(nèi)下象限，2例位于乳暈區(qū)。乳腺腫塊直徑介于1.2～3.5 cm，平均（2.1±0.5）cm；腫塊邊界清晰、質(zhì)硬；3例壓痛，2例乳頭溢液，9例可觸及腫大的腋窩淋巴結(jié)。

2.2 病理檢查 ①巨檢：13例腫塊切除病例的標(biāo)本切面可見(jiàn)直徑1～2.1 cm的灰白間灰紅色結(jié)節(jié)，邊界清晰、質(zhì)地堅(jiān)硬，周?chē)鸀榛野咨g小灶狀脂黃色、質(zhì)韌。7例術(shù)中活檢標(biāo)本切面灰白色、邊界不清、質(zhì)硬，改良根治術(shù)后乳腺及腋下組織活檢出多枚淋巴結(jié)。②鏡檢：20例標(biāo)本的組織形態(tài)接近，有清晰的邊界，為推擠式生長(zhǎng)模式。瘤細(xì)胞分布具有實(shí)性巢狀、管狀、微囊性等特征，其中實(shí)體巢中存在大小及數(shù)量不等的腺樣結(jié)構(gòu)和囊泡狀結(jié)構(gòu)。同時(shí)可見(jiàn)管腔形狀無(wú)規(guī)則性相互連通，可見(jiàn)內(nèi)部存在紅染均質(zhì)的甲狀腺膠質(zhì)樣分泌物及吸收空泡。另一方面，20例標(biāo)本中瘤細(xì)胞基本一致，胞質(zhì)豐富，呈淡紅色泡沫狀或顆粒狀，有大量胞質(zhì)分泌物。細(xì)胞核為卵圓形，處在中央或基底部；可見(jiàn)小核仁，無(wú)核分裂象。病灶中小葉結(jié)構(gòu)消失、中央纖維化，巢間纖維組織有變性，少數(shù)存在灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)情況。20例標(biāo)本多數(shù)為實(shí)性巢狀，其中3例腫瘤病灶周邊乳腺導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，4例周?chē)橄俳M織有泌乳期改變，3例伴有低級(jí)別的導(dǎo)管原位癌，2例在腋窩淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移癌。

2.3 免疫組化分析 20例標(biāo)本免疫組化分析發(fā)現(xiàn)CEA（+）、CK（+）、S-100（+）、ER（-）、c-erbB-2（-）、GCDFP-15（-），4例PR（+），4例細(xì)胞P53（+）、cyclin D1（+），3例標(biāo)本中5%～8%為陽(yáng)性細(xì)胞，8例CD10被標(biāo)記。特殊染色分析發(fā)現(xiàn)20例淀粉酶消化后PAS染色，且細(xì)胞內(nèi)外分泌物為強(qiáng)（+）。

3 討論

3.1 乳腺分泌型癌臨床特征分析 臨床上乳腺分泌型癌比較少，僅為乳腺癌患者中的0.15%，3～85歲均可發(fā)病，其發(fā)病中位年齡為25歲，青少年患者居多[3]。本組20例患者平均年齡為（35.8±2.9）歲，稍高于國(guó)外報(bào)道的發(fā)病中位年齡，這其中可能與人種差異有關(guān)。乳腺分泌型癌患者幾乎都為女性，男性也可發(fā)病，但男性患者極少。一般來(lái)說(shuō)左右側(cè)乳腺發(fā)生乳腺分泌型癌的概率相等，且乳腺任何部位皆可發(fā)病，包括副乳腺，尚未有關(guān)于雙側(cè)乳腺受累的病例報(bào)道。乳腺分泌型癌患者均未單發(fā)病灶，以乳暈周?chē)≡钭疃?，在乳頭、乳暈區(qū)可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛腫塊，且其直徑多介于1～12 cm，平均約為3 cm左右[4]。通過(guò)超聲掃描可見(jiàn)其呈結(jié)節(jié)狀，其邊界與良性乳腺腫瘤類(lèi)似。個(gè)別患者有還表現(xiàn)為乳頭溢液及脹痛等。本組中3例乳頭壓痛，2例乳頭溢液。

3.2 乳腺分泌型癌組織學(xué)分析與免疫組化分析 乳腺分泌型癌的組織學(xué)特征非常突出，可分為實(shí)性、導(dǎo)管樣、微囊性3種，①實(shí)性癌：腫瘤細(xì)胞排列成團(tuán)塊或片狀，內(nèi)含嗜酸性細(xì)顆粒、分泌小泡等，癌細(xì)胞團(tuán)中腺樣腔隙內(nèi)含有紅染分泌物。②導(dǎo)管樣：癌細(xì)胞呈形狀各異、大小不同的導(dǎo)管狀排列，增生呈乳頭狀。③微囊性：癌細(xì)胞排列成團(tuán)塊狀，腺囊腔內(nèi)含嗜酸性分泌物，主要為微囊，也有合并為大囊腔，周?chē)桓擦⒎缴掀ぜ?xì)胞。還有研究者將乳腺分泌型癌細(xì)胞分為嗜酸性細(xì)胞與透明細(xì)胞，其中嗜酸性細(xì)胞體積大、有核仁、呈圓形/多邊形、胞質(zhì)封堵、為嗜酸性顆粒狀，透明細(xì)胞與嗜酸性細(xì)胞的差異在于胞質(zhì)透明。透明細(xì)胞分泌嗜酸性強(qiáng)的黏液，可分布在管腔內(nèi)、胞質(zhì)內(nèi)、實(shí)體巢中等，經(jīng)淀粉酶消化后PAS陽(yáng)性、阿爾辛藍(lán)染色陽(yáng)性。嗜酸性細(xì)胞與透明細(xì)胞可并存，難以發(fā)現(xiàn)異形性，分裂象極少。超微結(jié)構(gòu)觀察可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞表面微絨毛及分泌空泡均較多[5]。本組20例標(biāo)本中癌細(xì)胞就是混合型，其排列為腺樣、實(shí)性、篩狀、囊泡狀，少部分為浸潤(rùn)在纖維結(jié)締組織內(nèi)的小導(dǎo)管狀，內(nèi)部有較多的嗜酸性分泌物，吸收空泡分布于周?chē)?。研究表明腫瘤細(xì)胞α2乳白蛋白、S-100蛋白及CD10、E-cadherin陽(yáng)性且GCDFP-15陰性時(shí)可能源于導(dǎo)管基底細(xì)胞，而PR、ER為陰性時(shí)的腫瘤細(xì)胞可能為非激素依賴(lài)性[6]。乳腺分泌型癌進(jìn)展緩慢還可能與Ki-67、cyclinD1細(xì)胞增值率低、C-erbB-2陰性等有關(guān)[7]。

3.3 乳腺分泌型癌的臨床診斷 臨床上對(duì)于乳腺分泌型癌的診斷主要依賴(lài)組織病理檢查，可以診斷早期乳腺分泌型癌[8]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于臨床診斷。但其須與多種癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別：①脂質(zhì)癌細(xì)胞更大、胞質(zhì)更豐富，呈透明蜂窩狀，異型性則更明顯，PAS及AB染色陰性，脂肪染色陽(yáng)性；②浸潤(rùn)導(dǎo)管癌則有空泡細(xì)胞，但其空泡更少、更小，無(wú)細(xì)胞外腔及大胞質(zhì)內(nèi)腔；③乳腺小葉癌，這類(lèi)癌細(xì)胞有胞質(zhì)空泡，但其黏液物質(zhì)不及乳腺分泌型癌多，以單行排列為主，細(xì)胞不粘附，與粘附生長(zhǎng)呈團(tuán)塊狀的乳腺分泌型癌明顯不同；④大汗腺癌，這種癌細(xì)胞具有更明顯的異型性，可見(jiàn)明顯的核分裂象，無(wú)PAS染色陽(yáng)性的大量分泌物。

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