謝 青，顧力華

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500）

腦水腫是指由腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染、腦腫瘤及腦缺血缺氧等多種顱內(nèi)疾病和全身性疾病引起的以腦組織內(nèi)的水分異常增多、腦體積增大及顱內(nèi)壓升高為表現(xiàn)的腦組織病變。腦水腫具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，患者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦疝等嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及其生命。因此，對(duì)腦水腫患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療十分重要。目前，臨床上治療腦水腫的藥物主要有脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、水通道蛋白4抑制劑、阿片受體拮抗劑及中醫(yī)藥等。

1 用脫水劑治療腦水腫的研究進(jìn)展

1.1 用甘露醇治療腦水腫

甘露醇具有脫水、利尿及清除氧自由基的作用，是目前臨床上治療腦水腫最常用的藥物。甘露醇的有效滲透壓是血漿的3.6倍。為腦水腫患者經(jīng)靜脈使用該藥可迅速提高其血漿晶體的滲透壓，使其組織液中的水分向血漿轉(zhuǎn)移，并通過腎臟排出體外，從而減輕其細(xì)胞內(nèi)、外水腫的程度。甘露醇在進(jìn)入腦水腫患者體內(nèi)20 min后，即可降低其顱內(nèi)壓，在進(jìn)入其體內(nèi)2～3 h后，可將其顱內(nèi)壓降到最低水平，并維持4～6 h的藥效。不過，只有當(dāng)患者的血腦屏障完整時(shí)，甘露醇才能發(fā)揮脫水的作用?；颊叩难X屏障若不完整，甘露醇可溢出其血管外，流入其腦水腫區(qū)，這樣一來，不但不能發(fā)揮脫水的作用，還會(huì)加重其腦水腫的癥狀。而且，這類患者在停止使用甘露醇或減少該藥的用量后，該藥從其腦組織及腦脊液中清除的速率將低于從其血液中清除的速率，從而使二者之間滲透壓的梯度發(fā)生逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而加重其腦水腫的癥狀，形成所謂的“反跳現(xiàn)象”。由甘露醇所致的不良反應(yīng)主要包括低血壓、急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓反彈及早期腦血腫面積擴(kuò)大等[1]。

1.2 用甘油果糖治療腦水腫

甘油果糖具有脫水、減少腦脊液的分泌、增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力、產(chǎn)生能量以供機(jī)體代謝等作用，是臨床上常用的脫水劑[2]。該藥的有效滲透壓是血漿的7倍，其起效速度雖然比甘露醇慢，但其藥效持續(xù)的時(shí)間長（可達(dá)8～12 h），且經(jīng)腎臟排泄的少，故對(duì)患者腎臟造成的負(fù)擔(dān)小，患者較少出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及顱內(nèi)壓反跳等不良反應(yīng)。臨床上用甘露醇聯(lián)合甘油果糖對(duì)腦水腫患者進(jìn)行治療，既可增強(qiáng)降顱壓的效果，又可降低患者電解質(zhì)紊亂及腎損害的發(fā)生率[3]。

1.3 用高滲鹽水治療腦水腫

高滲鹽水是指濃度＞0.9%的Nacl溶液。高滲鹽水具有滲透性脫水、改善腦血流、調(diào)節(jié)血管功能、降低血管升壓素的含量及進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)等作用[4]。與甘露醇相比，高滲鹽水不易透過血腦屏障，故其作用的時(shí)間更持久。大量的研究結(jié)果表明，高滲鹽水在改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓方面的效果和安全性均優(yōu)于甘露醇[5-6]。

1.4 用人血白蛋白治療腦水腫

人血白蛋白具有脫水、改善微循環(huán)、抗氧化、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞及修復(fù)血腦屏障等作用[7]。用人血白蛋白治療腦水腫的優(yōu)勢(shì)為：1）其分子量大，不易透過血腦屏障，可有效地將組織間隙中的水分轉(zhuǎn)移到血管中。2）其代謝緩慢，能維持較長時(shí)間的脫水作用，避免“反跳現(xiàn)象”的發(fā)生。3）其可與內(nèi)、外源性的毒性物質(zhì)相結(jié)合，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。勞全坤[8]的研究表明，用人血白蛋白對(duì)腦出血所致腦水腫患者進(jìn)行治療的效果較好，尤其是不能使用常規(guī)的脫水劑進(jìn)行治療或使用常規(guī)脫水劑治療后癥狀不能減輕的患者。孟飛燕[7]認(rèn)為，用白蛋白聯(lián)合甘露醇治療急性大面積腦梗死能較好地抑制腦水腫的發(fā)生，顯著改善患者的神經(jīng)功能，從而降低其死亡率，改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

1.5 用β-七葉皂甙鈉治療腦水腫

七葉皂甙鈉是從中藥娑羅子的干燥果實(shí)中提取的三萜皂甙鈉鹽，含有α和β兩種異構(gòu)體，β-七葉皂甙鈉是其主要的活性異構(gòu)體。β-七葉皂甙鈉屬于非滲透性的脫水劑，具有抗炎、抗?jié)B出、利尿、抗氧化、清除自由基及減少細(xì)胞凋亡等作用。[9]鹿寒冰等[10]以12只局灶性腦梗死大鼠模型為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，觀察用β-七葉皂甙鈉對(duì)由腦梗死所致腦水腫大鼠進(jìn)行治療的效果。其實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在實(shí)驗(yàn)開始后的第3 d、第5 d、第7 d，治療組大鼠（按5 mg/kg/d的劑量向其腹腔內(nèi)注射β-七葉皂甙鈉）腦梗死的面積均明顯小于對(duì)照組大鼠（按5 mg/kg/d的劑量向其腹腔內(nèi)注射生理鹽水）。在實(shí)驗(yàn)開始7 d后，治療組大鼠腦水腫的吸收率明顯高于對(duì)照組大鼠。

2 用利尿劑治療腦水腫的研究進(jìn)展

利尿劑是治療腦水腫的輔助藥物，常與脫水劑聯(lián)合使用，以減少脫水劑的用量。臨床上常用的利尿劑有呋塞米及托拉塞米。這兩種藥物各有其特點(diǎn)。與呋塞米相比，托拉塞米的利尿效果更強(qiáng)、起效更快，在靜脈給藥后約10 min即可起效，在給藥后1～2 h即可達(dá)到峰值，且藥效可持續(xù)5～8 h。托拉塞米在進(jìn)入人體后，主要經(jīng)肝臟代謝（約可代謝80%），其余的部分（約20%）以原形經(jīng)腎臟代謝，且不會(huì)在腎臟內(nèi)積聚，導(dǎo)致腎損害發(fā)生。而且，托拉塞米具有內(nèi)源性抗醛固酮的作用，其導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂的幾率要低于呋塞米[11-12]。

3 用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫的研究進(jìn)展

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、調(diào)節(jié)鈣平衡、改善微循環(huán)、保護(hù)血腦屏障及減輕腦水腫等作用。用糖皮質(zhì)激素治療腦瘤相關(guān)的血管性水腫可取得良好的效果[13]，但用該藥治療缺血性腦卒中或腦出血的效果不顯著[14]。

4 用鈣離子拮抗劑治療腦水腫的研究進(jìn)展

在正常情況下，人體細(xì)胞外Ca2+的濃度要高于細(xì)胞內(nèi)。不過，在人體遭受創(chuàng)傷等病理情況下，細(xì)胞外的Ca2+就會(huì)大量內(nèi)流入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的Ca2+超載。人體細(xì)胞內(nèi)的Ca2+超載具有以下的危害：1）Ca2+大量進(jìn)入線粒體和肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)可導(dǎo)致血管發(fā)生痙攣。2）人體細(xì)胞內(nèi)Ca2+的增多可干擾氧化磷酸化的過程，使人體內(nèi)葡萄糖的氧化代謝發(fā)生紊亂，使無氧糖酵解增加，從而使人體內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸，引發(fā)酸中毒。3）人體細(xì)胞內(nèi)的Ca2+超載可干擾氧化磷酸化的過程，使腺苷三磷酸（ATP）的生成不足、Na+/K+-ATP酶的活性下降，導(dǎo)致Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而導(dǎo)致水鈉潴留，引發(fā)腦水腫[15]。尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑，可直接擴(kuò)張腦血管，特別是直徑＜100 μm的微血管和痙攣血管。該藥還可改善腦部的微循環(huán)，減輕腦水腫的癥狀。該藥在與鈣離子通道受體相結(jié)合后，可減輕細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載的現(xiàn)象，從而保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦水腫。李令建等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，鈣通道阻滯劑（如硝苯吡啶）可明顯緩解接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者圍手術(shù)期腦水腫的程度。

5 用自由基清除劑治療腦水腫的研究進(jìn)展

自由基可引起脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，還可增加細(xì)胞膜的通透性，引起細(xì)胞腫脹、壞死，甚至可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管持續(xù)擴(kuò)張。依達(dá)拉奉是自由基清除劑。該藥可穿透血腦屏障，發(fā)揮清除自由基、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抑制神經(jīng)細(xì)胞死亡、減少毒素蓄積及防治腦水腫的功效，從而改善腦水腫患者的神經(jīng)功能，提高其日常生活能力。王濤等[17]使用依達(dá)拉奉對(duì)兩組重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，探討該藥對(duì)這類患者急性期腦水腫及神經(jīng)功能的影響。其研究結(jié)果顯示，在治療1周后，用依達(dá)拉奉治療的觀察組患者血腫的面積、神經(jīng)功能缺損的評(píng)分、血漿中超氧化物歧化酶的水平及尿酸的水平均顯著下降，且其上述指標(biāo)的水平均低于對(duì)照組患者。其研究結(jié)果證實(shí)，依達(dá)拉奉可減輕重型顱腦損傷患者細(xì)胞損傷的程度和氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度，抑制其血腫的面積擴(kuò)大，進(jìn)而改善其神經(jīng)功能。

6 用水通道蛋白4抑制劑治療腦水腫的研究進(jìn)展

水通道蛋白4（AQP4）是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起主導(dǎo)作用的水通道蛋白，主要分布于腦實(shí)質(zhì)與腦液體成分交界處的細(xì)胞膜。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫時(shí)，AQP4的表達(dá)可上升。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)血管源性水腫時(shí)，AQP4的表達(dá)可下降。因此，可用AQP4抑制劑治療細(xì)胞毒性水腫，用AQP4激動(dòng)劑或上調(diào)劑治療血管源性水腫。不過，目前臨床上對(duì)AQP4抑制劑及激動(dòng)劑的研究較少，僅有少量具有抗水腫潛能的AQP4抑制劑（如TGN-020、吡羅昔康）剛進(jìn)入實(shí)驗(yàn)研究階段[18]。王橋生等[19]的研究結(jié)果表明，布美他尼可通過下調(diào)Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體-1（NKCC1）和AQP4的表達(dá)，減輕缺血性腦水腫患者腦水腫的程度，改善其神經(jīng)功能。

7 用阿片受體拮抗劑治療腦水腫的研究進(jìn)展

在腦損傷發(fā)生時(shí)，人體中β-內(nèi)啡肽的含量可急劇升高。β-內(nèi)啡肽是一種強(qiáng)烈的阿片受體激動(dòng)劑，可減少大腦中血液的供應(yīng)量，加重腦缺血缺氧的狀態(tài)，引起顱內(nèi)壓的升高和腦組織的不可逆性損傷。β-內(nèi)啡肽的水平與腦水腫的程度有關(guān)，即患者腦水腫的程度越重，其機(jī)體中β-內(nèi)啡肽的含量就越高[20]。納洛酮是一種非選擇性的阿片受體拮抗劑，具有保護(hù)腦組織、清除自由基、減輕腦水腫等作用。張力等[21]的研究表明，用納洛酮對(duì)急性重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療可顯著改善其腦水腫的癥狀及其意識(shí)狀態(tài)。

8 用中醫(yī)藥治療腦水腫的研究進(jìn)展

8.1 用中藥內(nèi)服湯劑治療腦水腫

中醫(yī)多采用祛瘀化痰利水法、通腑瀉熱開竅法、清肝熄風(fēng)法及益氣活血法治療腦水腫。王金成等[22]認(rèn)為，腦水腫屬于中醫(yī)“水氣病”的范疇，其病位在血分。對(duì)于輕癥中風(fēng)（即腦水腫的程度較輕）患者，可選用桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、逍遙散對(duì)其進(jìn)行隨證化裁治療。對(duì)于重癥中風(fēng)（即腦水腫的程度較重）患者，應(yīng)在對(duì)其進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上，選用豬苓四物湯進(jìn)行化裁治療，從而達(dá)到活血而不耗血、利水而不傷陰的治療效果。何玲等[23]的研究表明，用活血利水法治療腦水腫可通過降低患者AQP-1和AQP-9的表達(dá)水平，減輕其腦水腫的程度，防止其發(fā)生腦缺血再灌注。陳國華[24]等的研究結(jié)果證實(shí)，用通腑合劑聯(lián)合甘露醇可有效改善大面積腦梗死后繼發(fā)性腦水腫患者的臨床癥狀。

8.2 用中成藥治療腦水腫

8.2.1 用醒腦靜注射液治療腦水腫 醒腦靜注射液是由傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”改進(jìn)而成的復(fù)方中藥制劑。該藥由麝香、冰片、梔子及郁金組成，具有開竅醒神、清熱解毒、涼血活血的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，醒腦靜注射液可通過人體的血腦屏障，具有降低血腦屏障的通透性、抗氧化及減輕腦水腫程度等功效。張軍民[25]的研究結(jié)果顯示，醒腦靜注射液可減輕意識(shí)障礙患者腦水腫的程度，降低其顱內(nèi)壓，改善其腦缺血缺氧的現(xiàn)象，從而促進(jìn)其腦功能的恢復(fù)。謝兵[26]的研究結(jié)果顯示，醒腦靜注射液能有效治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，緩解該病患者腦水腫的癥狀，降低其血清水通道蛋白4（AQP4）的水平，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。

8.2.2 用復(fù)方丹參注射液治療腦水腫 復(fù)方丹參注射液具有活血化瘀的功效。古如堅(jiān)才[27]應(yīng)用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合甘露醇治療外傷性腦水腫，取得了顯著的療效。柴景麗[28]的研究結(jié)顯示，用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療腦水腫可有效降低患者的顱內(nèi)壓，縮小其腦水腫的面積。

綜上所述，現(xiàn)階段臨床上用于治療腦水腫的藥物種類繁多。在對(duì)腦水腫患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合其具體的病情，選擇性地使用脫水劑、利尿劑、鈣離子拮抗劑、腦自由基清除劑等藥物對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的治療。

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