史博倫，車成日

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

三尖瓣病變是心臟瓣膜外科的常見病。用三尖瓣成形術(shù)對(duì)該病患者進(jìn)行治療可取得良好的效果。三尖瓣下移（Ebstein）畸形是一種少見的、復(fù)雜的先天性心臟畸形，其發(fā)病率占先天性心臟病發(fā)病率的1.0%[1]。該病患者的解剖特征為：1）其三尖瓣的隔瓣及后瓣下移，且可存在嚴(yán)重的發(fā)育不良，其三尖瓣的瓣葉、心臟的腱索及乳頭肌均存在發(fā)育異常的現(xiàn)象。2）其三尖瓣的前葉附著正常，但呈蓬帆狀改變，其心臟腱索的間隙消失或黏附在右室壁上（少數(shù)病例可出現(xiàn)心臟腱索發(fā)育不良或下移的現(xiàn)象）。3）其三尖瓣的瓣環(huán)擴(kuò)大。4）其存在房化右心室，且其功能右心室的體積及心尖肌的小梁部均較小，其右心室的漏斗部可因殘余的瓣膜組織或附著在漏斗部的異常肌束或纖維束而出現(xiàn)狹窄的現(xiàn)象。用三尖瓣成形術(shù)治療三尖瓣下移畸形無法取得滿意的療效。目前，臨床上常用三尖瓣置換術(shù)（Tricuspid Valve Replacement,TVR）對(duì)該病患者進(jìn)行治療。不過，在該手術(shù)適應(yīng)證、操作方法及瓣膜的選擇方面，臨床上仍存在不同的意見。在本次研究中，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心外科對(duì)2010年7月至2016年12月期間該院收治的10例三尖瓣下移畸形患者采用改良的三尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療，取得了較為理想的療效?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本次研究的對(duì)象為2010年7月至2016年12月期間延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心外科收治的10例三尖瓣下移畸形患者。其中，有男7例、女3例；其年齡在18～61歲之間，平均年齡為（32.5±4.3）歲；其體質(zhì)量在28～78 kg之間，平均的體質(zhì)量為（50.6 ±7.5）kg。這10例患者均存在心悸、胸悶及氣促等癥狀，對(duì)其進(jìn)行體檢的結(jié)果顯示，在其胸骨左緣的第3～第4肋間可聞及2～3/6級(jí)的收縮期雜音，且伴有不同程度的雙下肢水腫、頸靜脈怒張、肝臟腫大及腹水等右心衰竭的體征。將這10例患者按照Carpentier等[2]制定的三尖瓣下移畸形分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，其中，有1例Ⅱ型患者，有6例Ⅲ型患者，有3例Ⅳ型患者。這10例患者心功能的分級(jí)為Ⅲ級(jí)的有7例，為Ⅳ級(jí)的有3例。在這10例患者中，有2例患者存在發(fā)紺的臨床表現(xiàn)。這10例患者均存在三尖瓣中、重度反流、右心房增大的現(xiàn)象，其中，有3例患者房化右心室的體積較左心室大50%，有3例合并有房間隔缺損的患者。對(duì)這10例患者進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果顯示，有2例患者存在完全性或不完全性的右束支傳導(dǎo)阻滯，有1例患者存在預(yù)激綜合征（B型）。這10例患者心胸的比例均在0.48～0.79之間，平均的心胸比例為（0.65±6.5）。

1.2　手術(shù)方法

在這10例患者入院后，均采用改良的三尖瓣置換術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉及氣管插管。待麻醉起效后，在患者胸骨的正中做一個(gè)切口，然后對(duì)其升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈進(jìn)行插管，為其建立體外循環(huán)。使用比例為4：1的含血停搏液對(duì)患者進(jìn)行心肌保護(hù)。沿切口切開患者的胸腔后，可見其心臟前葉存在嚴(yán)重的發(fā)育不良，其心臟的后葉和隔葉存在發(fā)育差或缺如的現(xiàn)象，其心臟的腱索及乳頭肌也存在異常。采用改良的縫合方法（見圖1）為患者進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)（其中，為4例患者置入雙葉機(jī)械瓣，為6例患者置入生物瓣）。用4-0 號(hào)帶心包墊片的prolene無創(chuàng)針線對(duì)患者隔瓣的根部進(jìn)行間斷褥式縫合，共縫合4針，然后改用瓣線沿其三尖瓣瓣環(huán)的前葉及后葉進(jìn)行間斷褥試縫合，并依次穿過其人工瓣膜的縫合環(huán)。在瓣膜落座后，依次對(duì)瓣膜進(jìn)行打結(jié)，然后置入人工瓣膜。將患者的冠狀靜脈竇置于其右房隔瓣側(cè)及隔前的交界處，用雙頭針為其進(jìn)行間斷縫合。將患者Koch三角外側(cè)的冠狀靜脈竇頭側(cè)緣移行至其隔后的交界處，使其冠狀靜脈竇的開口位于右房。對(duì)于3例右房明顯增大的患者，為其行右房壁部分切除成形術(shù)，并將其三尖瓣口擴(kuò)大至四指半。在這10例患者中，有8例患者的心臟自動(dòng)復(fù)跳，有2例患者的心臟經(jīng)電除顫后復(fù)跳。為這10例患者常規(guī)安置右心室心外膜起搏導(dǎo)線，以便為其連接心臟起搏器。在手術(shù)結(jié)束后，為置入生物瓣的6例患者用華法林進(jìn)行為期6個(gè)月的抗凝治療，為置入機(jī)械瓣的4例患者終身進(jìn)行抗凝治療（抗凝強(qiáng)度的國際規(guī)格化比值在2.0～3.O之間）。在對(duì)這10例患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，為合并有其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形的患者同期進(jìn)行畸形矯治手術(shù)，為1例患者同期進(jìn)行冠脈旁路移植手術(shù)。

圖1　進(jìn)行改良的三尖瓣置換術(shù)的瓣膜置換方法

2　結(jié)果

這10例患者均在全身麻醉及體外循環(huán)的支持下順利完成手術(shù)，均未發(fā)生死亡及三度房室傳導(dǎo)阻滯。這10例患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間平均為（3.75±1.31）h，其體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)的時(shí)間平均為（95.26±36.88）min，其主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間平均為（67.35±31.08）min。在這10例患者中，有1例患者（占患者總數(shù)的10%）在術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，在術(shù)后第4 d恢復(fù)竇性心律。在這10例患者中，有1例進(jìn)行二次開胸止血的患者，有2例出現(xiàn)低心排綜合征的患者，有1例出現(xiàn)肺部感染的患者。這4例患者均經(jīng)治療后痊愈出院。在這10例患者中，有9例患者的心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，有1例患者的心功能恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，其活動(dòng)的耐受力均明顯增加。對(duì)這10例患者均進(jìn)行了為期6個(gè)月～5年的隨訪，其中，有1例患者在隨訪1年后失聯(lián)，其余的9例患者均生存良好，且未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏及抗凝相關(guān)的并發(fā)癥（僅有1例患者在接受抗凝治療后出現(xiàn)眼底出血的現(xiàn)象）。

3　討論

自1963年起，臨床上開始使用三尖瓣置換術(shù)對(duì)三尖瓣隔瓣發(fā)育不全或缺如、三尖瓣后瓣和室間隔發(fā)生融合、心臟的腱索和乳頭肌存在附著異常、多發(fā)性穿孔及交界融合等心臟畸形程度較為嚴(yán)重、難以進(jìn)行矯治的三尖瓣病變患者進(jìn)行治療。不過，這類患者的病情往往較為嚴(yán)重，且多合并有其他的心臟疾病或器官功能減退，故其在術(shù)中及術(shù)后的的死亡率較高，其遠(yuǎn)期療效也較差。有資料顯示，在臨床上，接受三尖瓣置換術(shù)患者的比例僅占接受瓣膜置換術(shù)患者總數(shù)的1.3%[3]。目前，國內(nèi)外臨床上對(duì)進(jìn)行三尖瓣置換術(shù)的病例報(bào)道仍較少[4-6]。

國外的文獻(xiàn)報(bào)道指出，接受三尖瓣置換術(shù)的患者在圍手術(shù)期的死亡率達(dá)10%～24.5%[7-8]，且其術(shù)后遠(yuǎn)期的存活率較低，故臨床上在進(jìn)行該手術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格掌握該手術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全或存在輕微的器質(zhì)性病變的患者，應(yīng)盡可能地使用三尖瓣成形術(shù)糾正其瓣膜的功能。只有當(dāng)患者三尖瓣的瓣膜受損嚴(yán)重、無法用三尖瓣成形術(shù)進(jìn)行治療或用該手術(shù)治療失敗后，才考慮用三尖瓣置換術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。筆者認(rèn)為，改良的三尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證包括：1）患者三尖瓣的瓣葉發(fā)生毀損、交界融合、狹窄，且關(guān)閉不全，如風(fēng)濕性三尖瓣瓣膜疾病患者。2）患者的三尖瓣的瓣環(huán)擴(kuò)大，其心臟的腱索發(fā)育不良，如Ⅲ型三尖瓣下移畸形患者。3）患者存在嚴(yán)重的右心衰竭，其右心房、右心室均明顯擴(kuò)大，用三尖瓣成形術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療的效果不佳。4）患者曾接受過三尖瓣成形術(shù)，以后再次發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全。5）患者存在三尖瓣隔瓣缺如或發(fā)育不良，無法進(jìn)行原位瓣膜置換術(shù)。

以往臨床上在進(jìn)行三尖瓣置換術(shù)時(shí)，一般采用原位縫合和高位縫合兩種縫合方式[9]。原位縫合是將人工瓣膜縫合在患者三尖瓣的隔瓣處，從而避免損傷其傳導(dǎo)系統(tǒng)。高位縫合是將人工瓣膜縫合在患者冠狀靜脈竇口的上方，盡量避開其傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而降低其在術(shù)后發(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯的幾率。該縫合方式更適用于接受三尖瓣下移畸形矯治術(shù)的患者[10]。不過，該縫合方式尚存在以下問題：1）高位縫合屬于非解剖、非生理血流的瓣膜縫合方法。將冠狀靜脈竇口放在三尖瓣下、右心室內(nèi)，冠狀靜脈血回流到右心室后是否會(huì)影響冠狀靜脈對(duì)心肌的供血，尚未可知。2）殘留的三尖瓣使得從右心房到右心室之間存在兩個(gè)瓣膜，自體瓣膜是否會(huì)影響人工瓣膜的活動(dòng)，尚未可知；3）用該縫合方式進(jìn)行右心房壁縫合及瓣膜固定的效果是否可靠，仍未可知。在改良的三尖瓣置換術(shù)中，臨床上將人工瓣膜縫合在房室結(jié)的后方、冠狀靜脈竇的前方，使冠狀靜脈的竇口仍位于右房。該縫合方法（如圖1）具有以下三方面的優(yōu)點(diǎn)：1）不會(huì)影響患者心臟靜脈血的回流；2）不會(huì)增加患者房化右心室的體積；3）不會(huì)損傷患者心臟的傳導(dǎo)束。

在本次研究中，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心外科對(duì)該院收治的10例三尖瓣下移畸形患者均采用改良的三尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療，取得了良好的療效。在為這10例患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，該院均采用了間斷縫合的方法，將人工瓣膜縫合在其房室結(jié)的后方及冠狀靜脈竇的前方，從而防止了其在術(shù)后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。由于接受該手術(shù)的患者三尖瓣的瓣葉及瓣環(huán)大多較為薄弱，故為其進(jìn)行縫合時(shí)，既要達(dá)到牢固的目的，還要避免損傷其心臟的傳導(dǎo)束和冠狀動(dòng)脈。在為這10例患者置入生物瓣時(shí)，生物瓣的支架也避開其右心室流出道和傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而可防止其血流受阻及傳導(dǎo)系統(tǒng)受損。在參與本次研究的10例患者中，僅有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，在術(shù)后的第4 d即恢復(fù)竇性心律。對(duì)這10例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，其均未出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯。另外，在術(shù)中為患者安裝心外膜臨時(shí)起搏器可有效防止其在術(shù)后發(fā)生心律失常。在參與本次研究的10例患者中，有4例患者在術(shù)后出現(xiàn)室性心律失常，在為其使用臨時(shí)起搏器后，其均度過心肌水腫期，恢復(fù)了竇性心律。

綜上所述，對(duì)于三尖瓣隔瓣非常薄弱或未發(fā)育、無法進(jìn)行原位置換術(shù)的三尖瓣下移畸形患者用改良的三尖瓣置換術(shù)進(jìn)行治療安全有效，遠(yuǎn)期療效也較為確切，而且可改善其心功能，增加其對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力，提高其生活質(zhì)量。

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