薛小桂

（甘肅省秦安縣人民醫(yī)院，甘肅 秦安 741600）

兇險型前置胎盤指的是產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時胎盤位于其原子宮切口部位的情況。兇險型前置胎盤易合并胎盤植入的情況。近年來，隨著產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦在分娩時發(fā)生大出血的幾率較高[1]。雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)是指借助數(shù)字減影血管造影技術(shù)，將球囊輸送至患者的髂內(nèi)動脈血管中，從而減少其出血量的手術(shù)方式。為探討對進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)的效果，甘肅省秦安縣人民醫(yī)院對近幾年收治的部分兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)時進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)，獲得了很好的效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本文的研究對象為2013年11月至2015年9月期間甘肅省秦安縣人民醫(yī)院收治的98例兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦。隨機(jī)將這些產(chǎn)婦分為對照組（n=49）和研究組（n=49）。對照組產(chǎn)婦的年齡為23～36歲，平均年齡為（29.17±3.21）歲；其孕次為2～4次，平均孕次為（2.13±0.69）次；其孕周為34～38周，平均孕周為（35.17±2.23）周。研究組患者的年齡為24～36歲，平均年齡為（29.32±3.03）歲；其孕次為2～4次，平均孕次為（2.21±0.62）次；其孕周為34～39周，平均孕周為（35.69±2.31）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

術(shù)前觀察兩組產(chǎn)婦的各項生命體征、并發(fā)癥的發(fā)生情況及胎兒的情況。對兩組產(chǎn)婦進(jìn)行肝腎功能及凝血功能檢查。對兩組產(chǎn)婦進(jìn)行B超、MRI檢查，判斷其胎盤植入的程度、胎盤附著的部位、胎盤與膀胱及周圍臟器的關(guān)系，預(yù)估其手術(shù)耗時及其術(shù)中出血量。讓兩組產(chǎn)婦均簽署麻醉和手術(shù)同意書。告知產(chǎn)婦及其家屬麻醉和手術(shù)的風(fēng)險及可能發(fā)生的意外。準(zhǔn)備好麻醉用品、搶救物品及血液制品。由經(jīng)驗豐富的高年資麻醉醫(yī)生擔(dān)任麻醉師。術(shù)中配備2或3名巡回護(hù)士。

兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。具體的方法是：1）在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，觀察其生命體征，讓其吸氧。使用16 G留置針為產(chǎn)婦開放肘靜脈通路，并緩慢預(yù)沖500～1000ml的羥乙基淀粉。在產(chǎn)婦的左側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺，監(jiān)測其動脈壓。對產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)輸尿管逆行插管。2）讓產(chǎn)婦保持平臥位，為其靜脈推注1～2 μg/kg的瑞芬太尼、1～2 mg/kg的異丙酚及6～8 mg的維庫溴銨進(jìn)行麻醉。對產(chǎn)婦進(jìn)行氣管插管。為產(chǎn)婦靜脈泵注4～6 mg/（kg·h）的異丙酚進(jìn)行維持麻醉。在產(chǎn)婦的下腹部靠近胎盤邊緣的部位做縱形切口。觀察產(chǎn)婦子宮下段的形態(tài)，確定其胎盤附著的位置?？焖賹⑻喝〕觥Ｊ褂?.2 mg的芬太尼和2 mg的咪達(dá)唑侖為產(chǎn)婦加深麻醉。在產(chǎn)婦娩出胎兒后，立即鉗夾其子宮邊緣。為產(chǎn)婦在宮體注射適量的縮宮素，并按摩其子宮。盡量將產(chǎn)婦的術(shù)中出血量控制在2000ml以內(nèi)。根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況為其輸血，將其動脈壓維持在65 mmHg以上，保證其重要臟器的正常血流灌注。3）對止血效果不佳的產(chǎn)婦使用宮腔紗布填塞壓迫法進(jìn)行止血。根據(jù)產(chǎn)婦出血的情況為其注射適量的欣母沛。若產(chǎn)婦出血的情況仍無法得到有效的控制，則為其使用明膠海綿進(jìn)行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。對產(chǎn)婦進(jìn)行髂內(nèi)動脈栓塞的時間宜控制在1 h以內(nèi)。4）觀察產(chǎn)婦子宮肌層與胎盤附著位置的關(guān)系。若產(chǎn)婦胎盤植入的面積較小，則將胎盤組織清除，并對其子宮進(jìn)行“8”字縫合止血或間斷環(huán)狀縫合止血。若產(chǎn)婦胎盤植入的部分直徑超過6cm或其術(shù)中采取多種止血措施后仍無法止血，立即對其進(jìn)行子宮切除手術(shù)。在確認(rèn)產(chǎn)婦的出血情況得到有效的控制后，為其逐層縫合腹部切口。術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況將其送回病房或ICU。

同時，對研究組產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)。具體的方法是：1）進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，對產(chǎn)婦的雙側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，置入5F鞘管及5Fcobra導(dǎo)管。對產(chǎn)婦的雙側(cè)髂內(nèi)動脈進(jìn)行數(shù)字減影血管造影。觀察產(chǎn)婦的髂內(nèi)動脈開口及雙側(cè)子宮動脈的情況。在產(chǎn)婦的雙側(cè)髂內(nèi)動脈置入球囊及導(dǎo)管。2）按常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。在胎兒娩出后，經(jīng)導(dǎo)管向產(chǎn)婦雙側(cè)髂內(nèi)動脈的球囊內(nèi)注射1.0～1.5ml的生理鹽水，阻斷其雙側(cè)髂內(nèi)動脈的血流。為產(chǎn)婦在宮體注射250 μg的卡前列素氨丁三醇。在為產(chǎn)婦縫合切口前，吸出球囊內(nèi)的生理鹽水。觀察產(chǎn)婦的陰道出血量及子宮收縮的情況。若產(chǎn)婦子宮收縮的情況良好且陰道出血量少，則繼續(xù)觀察其陰道出血量及子宮收縮的情況1 h。在這1 h內(nèi)，產(chǎn)婦陰道的出血量若未明顯增加或未出現(xiàn)子宮收縮乏力的情況，則為其拔除球囊及導(dǎo)管。若產(chǎn)婦子宮收縮的情況不佳、陰道出血量較多或存在再出血的風(fēng)險，則繼續(xù)封堵其雙側(cè)髂內(nèi)動脈0.5 h。0.5 h后，若產(chǎn)婦仍存在活動性出血的情況，則對其使用宮腔紗布填塞壓迫法、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血，必要時對其進(jìn)行子宮切除術(shù)。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、雙側(cè)下肢動脈血栓的發(fā)生情況、術(shù)后惡露量、術(shù)前24 h與術(shù)后血色素的差值、平均輸血量、輸血率及進(jìn)行子宮切除、髂內(nèi)動脈栓塞的情況。比較兩組產(chǎn)婦所娩新生兒出生后1min的Apgar評分及出生后5min的Apgar評分。

1.4　統(tǒng)計學(xué)意義

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血量為1000～3000ml產(chǎn)婦所占的比例相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦雙側(cè)下肢動脈血栓的發(fā)生率、術(shù)后惡露量、術(shù)前24 h與術(shù)后血色素的差值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦的比例低于對照組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦的比例（P＜0.05）。研究組產(chǎn)婦的平均輸血量少于對照組產(chǎn)婦（P＜0.05），其輸血率、子宮切除率及髂內(nèi)動脈栓塞率均低于對照組產(chǎn)婦（P＜0.05）。詳見表 1。

2.2　兩組產(chǎn)婦所娩新生兒的Apgar評分

兩組產(chǎn)婦所娩新生兒出生后1min的Apgar評分及出生后5min的Apgar評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表1　兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期指標(biāo)

表2　兩組產(chǎn)婦所娩新生兒的Apgar評分（分，±s）

表2　兩組產(chǎn)婦所娩新生兒的Apgar評分（分，±s）

組別　出生后1min　出生后5min對照組（n=49）　7.62±1.81　8.75±1.87研究組（n=49）　6.97±1.68　8.61±1.02 t值　1.842　0.460 P值　0.068　0.647

3　討論

兇險型前置胎盤伴胎盤植入是指產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時胎盤位于其原子宮切口部位并伴有胎盤植入的情況。剖宮產(chǎn)手術(shù)會損傷產(chǎn)婦的子宮肌層和子宮內(nèi)膜。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦再次妊娠時，胎盤很容易附著在其子宮下段的原子宮切口部位，發(fā)生兇險型前置胎盤。此外，進(jìn)行過剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其子宮的瘢痕與子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)不同，其妊娠晚期胎盤上移會受到阻礙，影響其胎兒的健康。據(jù)統(tǒng)計，進(jìn)行過自然分娩的產(chǎn)婦，其再次妊娠時發(fā)生前置胎盤的幾率為0.25%；而進(jìn)行過剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其再次妊娠時發(fā)生前置胎盤幾率為1.25%[2]。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的前置胎盤產(chǎn)婦合并胎盤植入的幾率高達(dá)14%～24%。兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩的風(fēng)險過高，需進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，其宮頸的血管無法正常關(guān)閉，其術(shù)中出血量可達(dá)3000～5000ml，甚至超過10000ml，其死亡率較高[3]。部分產(chǎn)婦因術(shù)中采取多種止血措施后仍無法止血，需進(jìn)行子宮切除手術(shù)[4]。因此，采取有效的措施控制兇險型前置胎盤伴胎盤置入產(chǎn)婦在術(shù)中的出血量、降低其子宮切除率具有重要的意義。

對兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦，應(yīng)在術(shù)前對其進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查，了解其胎盤附著的位置、胎盤植入的深度和范圍，從而合理地選擇手術(shù)切口，評估其術(shù)中可能發(fā)生的各種風(fēng)險，并做好應(yīng)急預(yù)案。雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)是指借助數(shù)字減影血管造影技術(shù)，將球囊輸送至患者的髂內(nèi)動脈血管中，從而減少其出血量的手術(shù)方法。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，對進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)可有效地減少其術(shù)中及術(shù)后的出血量[5]。有90%以上的子宮血液由髂內(nèi)動脈前支供應(yīng)。對進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)，可有效地阻斷其子宮的血運，降低其子宮動脈的壓力，從而有利于其創(chuàng)面止血。本次研究的結(jié)果顯示，研究組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦所占的比例低于對照組中產(chǎn)后出血量＞3000ml產(chǎn)婦所占的比例，研究組產(chǎn)婦的平均輸血量少于對照組產(chǎn)婦，其輸血率、子宮切除率及髂內(nèi)動脈栓塞率均低于對照組產(chǎn)婦。這說明，對進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)可減少其產(chǎn)后出血量，降低其子宮切除率及髂內(nèi)動脈栓塞率。需要注意的是，對進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)時，需要產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、血管介入科等多科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行協(xié)作和配合，保證產(chǎn)婦及新生兒的生命安全。

綜上所述，對進(jìn)行剖宮產(chǎn)的兇險型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)可減少其產(chǎn)后出血量，降低其子宮切除率及髂內(nèi)動脈栓塞率。

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