陳丹，艾云智，譚功軍，張先安，羅文福，張琳，蔣春超，齊映亮

(珠海市人民醫(yī)院，廣東珠海 519000)

深度燒傷患者形成的瘢痕是組織過度修復(fù)的結(jié)果，在創(chuàng)面愈合過程中，膠原合成與降解間保持平衡，這種平衡一旦被破壞，膠原的合成明顯超過降解，導(dǎo)致其大量不規(guī)則堆積，形成增生性瘢痕(HS)[1]，HS不僅造成患者容貌毀損及功能障礙，還引起無法忍受的瘙癢，患者日夜搔抓不止，煩躁不安，嚴(yán)重影響燒傷康復(fù)效果。燒傷后增生性瘢痕及瘙癢的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多種因素共同參與的過程[2]，目前臨床主要采用口服抗組胺藥物治療[3]，有一定療效，但存在起效慢、患者依從性差、藥物不良反應(yīng)大而治療中斷等問題。2014年1月～2015年12月，我們通過對40例燒傷瘢痕瘙癢患者采用梅花針刺聯(lián)合辣椒素、積雪苷外用治療方法，對比口服抗組胺藥物，觀察梅花針聯(lián)合藥物治療燒傷瘢痕瘙癢的效果，并探討其機(jī)制。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年12月在珠海市人民醫(yī)院燒傷科門診就診患者200例，深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷后瘢痕瘙癢，其中男137例、女63例，年齡14～65(34.80±6.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14歲及以上；②燒傷創(chuàng)面愈合半年內(nèi)，瘢痕面積>10%TBSA(體表面積)，瘢痕增生，皮膚潮紅；③臨床表現(xiàn)為燒傷后增生性瘢痕瘙癢、疼痛，有明顯的失眠、抑郁、焦慮等癥狀；④無結(jié)締組織病及糖尿病、膽汁淤積等其他慢性瘙癢性疾??；⑤心智健全，能理解調(diào)查內(nèi)容并配合治療及調(diào)查。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷前患有失眠癥、抑郁癥、焦慮癥的患者；②顏面部、手、會陰部、乳房(女性)等特殊部位燒傷瘢痕患者；③瘢痕潰爛、感染；④高敏體質(zhì)患者。患者均知情同意，按就診順序編號，查隨機(jī)數(shù)字表，分為A、B、C、D組和對照組，每組40例。

1.2治療方法治療前停用其他抗瘢痕及止癢治療，A、B、C、D組患者分別用梅花針刺(七星梅花針購自蘇州華倫公司)、外用辣椒素(購自長春普華制藥公司)、積雪苷軟膏(購自上?，F(xiàn)代制藥公司)及梅花針刺+外用辣椒素+積雪苷軟膏聯(lián)合治療。瘢痕表面常規(guī)消毒，取滅菌七星梅花針，針尖對準(zhǔn)叩刺部位，利用術(shù)者手腕彈力，將針尖垂直叩打在瘢痕組織上，刺入深度2～3 mm，均勻叩擊至瘢痕表面細(xì)密滲血[4]，用鹽水紗布拭凈血液。均勻涂抹辣椒素軟膏，積雪苷軟膏，按說明書使用，內(nèi)層貼凡士林紗布，外層無菌紗布加壓包扎，以后每周治療1～2次。對照組口服賽庚啶片，3次/d，2 mg/次。

1.3瘢痕評估方法參照張凡等[5]方法，設(shè)計溫哥華瘢痕量表(VSS)，對患者在治療前、治療后2周、3個月、6個月進(jìn)行問卷調(diào)查，填表，統(tǒng)計分?jǐn)?shù)。

1.4瘢痕組織內(nèi)P物質(zhì)(SP)含量、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)表達(dá)檢測采用免疫組化法。取各期瘢痕組織，10%甲醛浸泡固定48 h，常規(guī)脫水、石蠟包埋，制成4 μm切片，連切5張，1張HE染色，1張以PBS代替一抗作陰性對照，另3張分別作VEGF、SP、TGF-β1免疫組化染色，按各試劑盒說明書操作，檢測瘢痕內(nèi)SP含量及VEGF、TGF-β1表達(dá)。

2　結(jié)果

2.1各組患者瘢痕情況比較治療前后各組瘢痕VSS評分比較見表1。

表1　治療前后各組患者瘢痕情況比較(分,

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，dP<0.05；與同期A、B、C組比較,gP<0.05。

2.2各組瘢痕組織中SP含量比較SP在增生性瘢痕中主要存在于成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞中，治療前含量最高，治療前后各組瘢痕組織中SP含量比較見表2。

表2　　　　治療前后各組患者瘢痕組織中SP含量

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，dP<0.05；與同期A、B、C組比較,gP<0.05。

2.3各組瘢痕組織中VEGF表達(dá)比較VEGF在瘢痕中主要表達(dá)于成纖維細(xì)胞中，治療前表達(dá)最強(qiáng)，治療前后各組VEGF表達(dá)比較見表3。

表3　各組治療前后VEGF表達(dá)比較

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，dP<0.05；與同期A、B、C組比較,gP<0.05。

2.4各組瘢痕組織中TGF-β1表達(dá)比較 TGF-β1在瘢痕中主要表達(dá)于成纖維細(xì)胞中，治療前表達(dá)最強(qiáng)，各組治療前后TGF-β1表達(dá)比較見表4。

3　討論

燒傷后瘢痕瘙癢發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確，瘙癢感受器位于真皮與表皮連接處特定的無髓鞘C類神經(jīng)元游離神經(jīng)末梢中，當(dāng)被致癢因子刺激后，釋

表4　　　　各組治療前后TGF-β1表達(dá)陽性細(xì)胞計數(shù)

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較,dP<0.05。

放瘙癢介質(zhì)，通過這類特定的無髓鞘C類神經(jīng)纖維，將神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至脊髓灰質(zhì)的背側(cè)角Ⅰ、Ⅱ?qū)?，?jīng)突軸聯(lián)系，通過脊髓丘腦束，至丘腦板層核，最后到達(dá)大腦皮質(zhì)中央后回感覺區(qū)、左優(yōu)勢半球下部頂葉和前扣帶回等部位，產(chǎn)生癢覺，并引起搔抓[6，7]。目前已發(fā)現(xiàn)多種瘙癢介質(zhì)，包括組織胺、5-羥色胺、白細(xì)胞介素、白三烯B4等，但在病理性瘢痕瘙癢與肥大細(xì)胞的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，H1受體阻滯劑對瘢痕引起的瘙癢療效很差，作用不持久，而一種被稱為SP的神經(jīng)肽與瘢痕瘙癢呈高度正相關(guān)[8]，辣椒素則是SP的抑制劑，許明火等[9]認(rèn)為，辣椒素與瘢痕組織內(nèi)VR1受體特異性結(jié)合，引起鈣離子內(nèi)流，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)SP持續(xù)釋放，直至其耗竭，導(dǎo)致神經(jīng)沖動無應(yīng)答，產(chǎn)生止癢作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組口服賽庚啶治療6個月后，瘢痕增生、瘙癢等癥狀無改善，VSS評分無顯著性改變，瘢痕內(nèi)SP含量無顯著性下降，在各治療組中，患者治療2周后，瘙癢癥狀明顯緩解，6個月后瘙癢基本消失，瘢痕內(nèi)SP含量顯著下降，兩者呈正相關(guān)性，一方面說明治療燒傷瘢痕瘙癢效果良好，另一方面提示此類瘙癢可能主要由SP介導(dǎo)。

梅花針治療是中醫(yī)學(xué)針刺療法的重要組成部分，具有疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀散結(jié)、排毒驅(qū)血、達(dá)到活血新生、改善微循環(huán)及促進(jìn)物質(zhì)代謝的作用[11]，研究表明，梅花針刺能改善瘢痕內(nèi)瘀血、缺氧狀態(tài)。Gu等[12]認(rèn)為，缺氧環(huán)境是瘢痕增生的重要因素，低氧誘導(dǎo)VEGF產(chǎn)生，VEGF促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成新生血管，導(dǎo)致瘢痕增生、瘀血。本研究中發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用梅花針刺治療的A組和D組中，瘢痕內(nèi)VEGF表達(dá)隨治療時間推移逐漸下調(diào)，與對照組及未使用梅花針刺治療的B、C組同期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示梅花針刺能改善瘢痕組織內(nèi)缺氧狀態(tài)，通過下調(diào)VEGF表達(dá)，抑制瘢痕增生及組織內(nèi)瘀血，緩解瘢痕瘙癢癥狀。

體外實(shí)驗(yàn)顯示，積雪苷通過上調(diào)I-Smad通路轉(zhuǎn)導(dǎo)信號I-Smad7的表達(dá)[13]，抑制TGF-β1表達(dá)，從而抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成，促進(jìn)血管閉塞、數(shù)量減少[14]，因而抑制瘢痕增生，促進(jìn)瘢痕成熟，減輕瘙癢癥狀。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，積雪苷治療的C、D組，VSS評分逐漸下降，與治療前相比差異明顯，瘢痕內(nèi)TGF-β1表達(dá)陽性細(xì)胞數(shù)減少，對照組及未使用積雪苷的A、B組TGF-β1表達(dá)無下調(diào)，提示積雪苷下調(diào)TGF-β1表達(dá)，對抑制瘢痕瘙癢有顯著作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，梅花針、辣椒素、積雪苷聯(lián)合治療對燒傷瘢痕瘙癢有協(xié)同效應(yīng)，隨著瘙癢緩解，瘢痕內(nèi)SP含量降低，推測瘢痕瘙癢可能由SP途徑介導(dǎo)，SP是瘢痕瘙癢的分子基礎(chǔ)。

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