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右美托咪定在小兒神經阻滯中的應用進展

2018-04-11 03:50:15湯姍劉丹彥
山東醫(yī)藥 2018年10期
關鍵詞:麻藥羅哌卡因

湯姍,劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,重慶400010)

右美托咪定(Dex)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,自1999年經美國食品藥物管理局(FDA)批準首次應用于ICU的短期鎮(zhèn)靜后,其更多的優(yōu)勢被發(fā)掘,尤其在神經阻滯方面,不僅不良反應少,且能增強鎮(zhèn)痛效果、延長術后鎮(zhèn)痛時間?,F將Dex在小兒神經阻滯方面的應用進展綜述如下。

1 Dex作為神經阻滯術前用藥

1.1 Dex術前應用的鎮(zhèn)靜效果

為了減輕小兒患者術前恐慌和焦慮等情緒,也為了麻醉的順利誘導,術前需常規(guī)使用相應的鎮(zhèn)靜藥。Dex有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、無呼吸抑制等特點。薈萃分析表明,相比于咪達唑侖等術前藥物,Dex的鎮(zhèn)靜效果更佳[1]。它通過激動α2腎上腺素受體,對腦干藍斑核突觸后神經發(fā)生負反饋抑制,致覺醒下降,使患者處于一種安靜閉眼可喚醒的類似生理睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[2]。此外,Dex能提高麻醉前的親子分離率、提高誘導前的面罩接受率[3],且因有一定的鎮(zhèn)痛作用,也更利于術前靜脈通路的成功建立。但有研究[4]認為,Dex與其他鎮(zhèn)靜藥物相比,并不能改善誘導前的面罩接受率,其原因與其產生的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠狀態(tài),小兒易被喚醒有關。也有研究[5]發(fā)現,Dex的鎮(zhèn)靜程度在一定范圍內可隨其劑量增加而加深。故Dex能否改善患兒面罩接受率可能與其劑量有關。Dex作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,其無呼吸抑制的類似睡眠的鎮(zhèn)靜優(yōu)勢明顯,作為小兒術前鎮(zhèn)靜藥物較佳。

1.2 Dex術前應用的給藥途徑

在小兒患者中,經靜脈途徑給予術前藥物,不僅使開放靜脈通道成為一大難點,且開放靜脈通道本身易給患兒帶來傷害性刺激;經肌肉注射途徑給予術前用藥易引起患兒哭鬧;故小兒患者的理想型術前給藥途徑應選擇經口或經鼻等不對患兒造成傷害性刺激、且能幫助患兒順利進入安靜無哭鬧狀態(tài)的方式。研究表明,口服Dex后因首過效應的影響,生物利用度僅約16%[6],且起效時間延長[7];通過舌下含化雖可減少首過效應,但小兒配合度較差;故經鼻腔給藥成為小兒術前用藥的不錯選擇。鼻腔內不僅有豐富的血管利于藥物吸收,且Dex的親脂性較強,經鼻黏膜給予后生物利用度可達65%~80%[8]。有研究[9]認為經鼻噴霧比滴鼻方式鎮(zhèn)靜效果更佳。考慮與顆粒大小的Dex更易吸收、噴霧使藥物與鼻腔接觸面積更廣,而滴鼻后患兒配合度不佳易將Dex吞入口腔致利用度下降等因素有關。

Dex起效時間稍慢,但鎮(zhèn)靜效果優(yōu)、利于親子順利分離,因此將Dex經鼻途徑給藥作為小兒神經阻滯術前用藥是不錯的選擇。但Dex在小兒神經阻滯時作為術前用藥的報道較少,其劑量范圍仍需更多的實驗研究,1~4 μg/kg[10]經鼻途徑是可行的,且未發(fā)現明顯不良反應。

2 Dex作為神經阻滯術中清醒鎮(zhèn)靜的維持藥物

小兒患者僅行神經阻滯麻醉后接受外科手術,因術中配合率低,易發(fā)生恐懼、哭鬧等情況,故在行單純神經阻滯麻醉的術中必須保障患兒充分鎮(zhèn)靜,并維持一定的催眠狀態(tài)。

Dex起效稍慢,易致蘇醒延遲,但在鎮(zhèn)靜的同時無靜脈刺激、無呼吸抑制、對循環(huán)波動影響也較小。劉珺珺等[11]對小兒患者行骶管穿刺后10 min內,Dex組靜脈泵注負荷量Dex 1 μg/kg、丙泊酚組靜脈泵注負荷量丙泊酚2 mg/kg后再分別以0.5、2 mg/(kg·h)的速度靜脈維持,結果顯示,Dex組較丙泊酚組鎮(zhèn)靜深度更合適,且無抑制呼吸的風險,循環(huán)亦更加穩(wěn)定。雖然此結果可能與丙泊酚劑量更大有關,但Kamal等[12]應用稍高劑量的Dex(10 min內予以2 μg/kg負荷劑量后持續(xù)予以1.0 μg/(kg·h)泵注),稍低劑量丙泊酚(10 min內予以1 mg/kg負荷劑量后持續(xù)予以100 μg/(kg·min)泵注),仍發(fā)現Dex在穩(wěn)定小兒呼吸、循環(huán)方面優(yōu)于丙泊酚,二者鎮(zhèn)靜效果無明顯優(yōu)劣。但其作為術中維持清醒鎮(zhèn)靜藥物的安全有效劑量范圍仍有待進一步研究。

3 Dex加入局麻藥物中行神經阻滯的術中效果

單用局麻藥行神經阻滯,有時會出現阻滯時間不夠長、難以滿足手術需要;或一次用量過大致局麻藥中毒等情況,故臨床上不斷探尋一些新方法,既減少局麻藥用量,又能延長其神經阻滯時間。雖然FDA僅批準靜注為Dex的唯一用藥途徑,但仍有研究者嘗試將其與局麻藥混合用于區(qū)域麻醉,探索Dex與局麻藥物混合應用的效果。

3.1 Dex加入局麻藥對起效時間的影響

研究[13]顯示,Dex加入羅哌卡因行小兒臂叢神經阻滯可縮短局麻藥的起效時間。但是She等[14]認為,Dex對局麻藥起效時間無明顯影響,起效時間與局麻藥本身的濃度關系更密切。Dex能否加快局麻藥的起效時間可能還與Dex濃度、局麻藥種類及劑量甚至研究人員的測定方法等有關。

3.2 Dex加入局麻藥對感覺神經的影響

大部分研究認為,局麻藥中混入Dex后能延長小兒術中感覺神經阻滯時間。黃蔥蔥等[15]將1 μg/kg Dex加入0.25%鹽酸羅哌卡因(0.3 mL/kg)后行小兒超聲引導下肌間溝神經阻滯,測得感覺神經阻滯時間為(750±206)min,而單獨使用鹽酸羅哌卡因組的感覺神經阻滯時間為(591.6±182)min,前者阻滯時間較后者明顯延長。局麻藥中加入Dex后能增加感覺神經的阻滯效果,即增加術中鎮(zhèn)痛效果。這有利于減少局麻藥物的用量,降低局麻藥物中毒的風險。

3.3 Dex加入局麻藥對運動神經的影響

局麻藥中加入Dex行神經阻滯能否延長運動神經的阻滯時間還存在爭議。鮑秀霞等[16]認為,在成人神經阻滯中,與羅哌卡因相比,布比卡因中加入Dex能延長運動阻滯持續(xù)時間。而在小兒神經阻滯麻醉中曾報道過羅哌卡因[13]和布比卡因[17]與Dex混合后都不會延長運動神經阻滯時間的情況。有研究發(fā)現,0.5、1.5 μg/kg Dex混入2%羅哌卡因行骶管阻滯時,能延長運動神經的阻滯時間,但差異無統計學意義。局麻藥物與Dex混合后行神經阻滯麻醉能否延長運動神經的阻滯時間與局麻藥種類、濃度、Dex濃度以及患者個體差異等因素均有關。

相比于單獨使用局麻藥,加入Dex后行小兒神經阻滯能延長術中感覺神經的阻滯時間,增加感覺神經的阻滯效果,減少局麻藥過量或不足帶來的風險。但局麻藥中加入Dex后能否縮短局麻藥的起效時間和延長運動神經的阻滯時間還需進一步研究。

4 Dex加入局麻藥中行神經阻滯術后鎮(zhèn)痛

4.1 Dex加入局麻藥的術后鎮(zhèn)痛效果

研究表明,局麻藥加入Dex后不僅能增加術后鎮(zhèn)痛效果,還能延長術后鎮(zhèn)痛時間。Saadawy等[17]于布比卡因中加入1 μg/kg Dex,與單獨使用布比卡因組比較,降低了術后疼痛評分;他們還發(fā)現,2 μg/kg Dex加入0.2%左旋布比卡因行骶管阻滯能延長鎮(zhèn)痛時間達19.6 h,認為是Dex聯合局麻藥產生的協作效應,阻滯Aδ纖維和C纖維的傳導,減少局麻藥物的吸收并激活膽堿能神經。表明局麻藥加入Dex可減少患兒術后阿片類等補救鎮(zhèn)痛藥物的用量。此外,添加Dex后能延長術后鎮(zhèn)靜時間[18],而此種鎮(zhèn)靜相當于睡眠水平,給予一定語言或動作刺激即能喚醒,且不影響呼吸的鎮(zhèn)靜。這不僅增加了患兒的安全性,還能增加家長的滿意度。

4.2 Dex加入局麻藥的術后不良反應

相較于單獨使用局麻藥物,大多數研究顯示,加入輔助藥物雖能延長術后鎮(zhèn)痛時間,但不良反應的發(fā)生亦有所增多。如加入阿片類藥物不僅有呼吸抑制的風險,還會出現術后瘙癢、惡心嘔吐等不良反應。其原因可能與阿片類藥物隨腦脊液到達腦干的化學感受器有關。行骶管麻醉時,局麻藥中加入1~2 μg/kg可樂定能使術后鎮(zhèn)痛時間延長2倍,不良反應少,在骶管麻醉中較受歡迎[19]。相較于阿片類藥物,Dex無呼吸抑制及惡心嘔吐的風險;相較于可樂定,Dex為高選擇性α2受體激動劑,其效果約為可樂定的8倍。故局麻藥中加入Dex鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更優(yōu),且由α1受體所致的心血管不良反應更少。Dex雖有心動過緩、低血壓等發(fā)生風險,但不致造成嚴重血流動力學變化,甚至能提高血流動力學的穩(wěn)定性,使其波動范圍減小。

4.3 Dex加入局麻藥進行術后鎮(zhèn)痛的劑量范圍

研究[18]表明,羅哌卡因中加入Dex較單純羅哌卡因明顯延長術后鎮(zhèn)痛時間,且高濃度Dex(如1.5或1 μg/kg)較低濃度Dex(0.5 μg/kg)更能延長術后鎮(zhèn)靜時間,并未發(fā)現任何不良反應。也有研究[20]發(fā)現,0.25%布比卡因加入2 μg/kg Dex行骶管麻醉比加入1 μg/kg Dex術后鎮(zhèn)痛時間稍有延長,但不良反應如低血壓或尿潴留等的發(fā)生率也上升。即Dex的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果可隨其濃度的增加而增加,不良反應的發(fā)生率亦會隨之上升,但0.5~2 μg/kg的Dex加入局麻藥行神經阻滯目前都是安全有效的。

臨床上Dex運用于小兒神經阻滯方面的研究有限,且存在不同的觀點,但均未見嚴重不良反應的報道。Dex用于小兒神經阻滯為雖超說明書使用,但歐洲區(qū)域麻醉與疼痛治療協會(ESRA)和美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學協會(ASRA)已表明Dex可用于小兒區(qū)域神經阻滯,且推薦證據等級為A2級[21]。相信隨著深入研究,Dex在小兒神經阻滯方面的應用會有更廣泛的前景。

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