楊紅兵 ，劉小琨 ，王　濤 ，趙小虎

（1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海 201802；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院影像科，上海 200065）

腹內(nèi)疝臨床少見，早期臨床表現(xiàn)不典型、診斷較困難。若不能及時診斷和處理，常造成腸梗阻、腸絞窄，甚至因腸壞死而危及生命。近年來，由于各類腹部手術(shù)的不斷開展，后天性腹內(nèi)疝的發(fā)病率有所增加?，F(xiàn)回顧性分析2010年11月至2016年12月上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院及同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實的16例后天性腹內(nèi)疝的CT資料，旨在探討MSCT對后天性腹內(nèi)疝的診斷及鑒別診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料16例中，男7例，女9例；年齡19～76歲，平均41.7歲。13例有腹部手術(shù)史，手術(shù)時間1～15年，其中3例曾行剖宮產(chǎn)術(shù)、3例闌尾切除術(shù)、2例結(jié)腸癌手術(shù)史、2例腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、1例胃大部切除術(shù)、2例膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，另3例有盆腔炎病史。臨床表現(xiàn)均有腹痛伴進(jìn)行性加劇，惡心、嘔吐11例，肛門停止排便排氣9例，腹部壓痛性包塊12例，白細(xì)胞升高9例。16例因CT提示內(nèi)疝或保守治療效果不佳而手術(shù)，7例行單純性疝松解術(shù)，9例行壞死小腸切除及吻合術(shù)。

1.2儀器與方法采用GE Brightspeed 16層螺旋CT 儀。掃描參數(shù)：120 kV，280 mAs，層厚 7.5 mm，層距1 mm，螺距1.5。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描方式為一次屏氣不間斷掃描，9例行腹部增強(qiáng)掃描，注射非離子型對比劑，采用高壓注射器經(jīng)靜脈團(tuán)注碘佛醇（320 mgI/mL）80～100 mL，流率 2.5～3.5 mL/s。分別于注射后28、70 s行動脈期、門脈期增強(qiáng)掃描。將原始橫斷面圖像數(shù)據(jù)行薄層重組后送至AW4.5工作站行MPR，重建層厚1.25 mm。

2　結(jié)果

2.1MSCT表現(xiàn)16例術(shù)前CT均示小腸梗阻。14例局部腸管排列紊亂并擴(kuò)張積液，腸壁水腫增厚，腸管聚集成團(tuán)塊狀，位置相對固定；腸系膜血管向疝口伸拉、聚集、扭曲及充血水腫，由于疝口大小不等呈不同表現(xiàn)，10例聚集腸管系膜呈“纜繩征”（圖1a），4例聚集腸管系膜結(jié)構(gòu)呈“梳征”（圖2a）。13例見帶狀或條片狀束帶影（圖1，2b，3a），其中2例見多發(fā)束帶影（圖1）。 2例示空腸移位，呈“C”型，腸管積液、稍擴(kuò)張（圖3b），腸壁無明顯水腫增厚。11例合并腹腔積液。增強(qiáng)掃描7例聚集腸管強(qiáng)化程度減弱，腸壁增厚，部分呈“靶征”（圖2b），周圍脂肪間隙模糊、密度增加。

2.2手術(shù)所見16例均行剖腹探查術(shù)，均證實為閉襻性小腸梗阻，其中粘連束帶疝14例，粘連束帶形成包括腸管-腹壁4例、腸管-大網(wǎng)膜2例、子宮-腹壁6例和腸管-膀胱2例。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口后疝2例。9例腸管絞窄致腸缺血壞死，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管變紫或發(fā)黑，行壞死腸管切除吻合術(shù)；另7例行束帶松解腸管回納術(shù)。

3　討論

腹內(nèi)疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓？椎?、裂隙離開原有位置進(jìn)入腹腔內(nèi)某一解剖間隙［1］，此孔隙可能為先天或后天因素。腹內(nèi)疝具有3個基本解剖結(jié)構(gòu)特征，即疝口、疝囊、疝內(nèi)容物［2］，其影像學(xué)及臨床癥狀的病理學(xué)基礎(chǔ)為異位聚集腸管所致的占位效應(yīng)，狹窄疝口所致的閉襻性腸梗阻，以及易誘發(fā)的腸系膜血管絞窄。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，CT診斷粘連性束帶疝已顯示出極高的敏感性和特異性［3-4］。異位積聚腸管所致占位效應(yīng)為腹內(nèi)疝所特有，疝囊部位則根據(jù)特定的解剖部位而有所不同。先天性腹內(nèi)疝的發(fā)生部位多與特定的裂隙和隱窩位置有關(guān)［5］，如常見的十二指腸旁疝、盲腸周圍疝等，發(fā)生部位相對固定，診斷更有方向性。后天性腹內(nèi)疝是指后天因素，如手術(shù)、外傷、炎癥等所致腹膜或腸系膜的異?？紫?、束帶，腸管可經(jīng)此疝入，形成粘連束帶疝、吻合口后疝、部分盲腸周圍疝等［6］，常與手術(shù)部位及術(shù)式有關(guān)，也可能與腹腔感染或外傷等有關(guān)，值得進(jìn)一步探討。

3.1后天性腹內(nèi)疝的CT表現(xiàn)

3.1.1粘連性束帶疝該病是指腸黏連系帶與腹、盆壁有多個附著點時形成的束帶狀的腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓發(fā)生改變時，腸管蠕動可疝入到該腔隙中，形成內(nèi)疝［7］。根據(jù)疝口大小不同，粘連性束帶疝可有不同CT表現(xiàn)：疝口較大時不易導(dǎo)致絞窄性腸梗阻，疝入的腸襻排列呈“U”或“C”字形；疝口較小時，疝入腸管積聚成團(tuán)塊狀，形成閉襻性腸梗阻，腸系膜向疝口糾集，呈“梳征”或“纜繩征”［8-9］。由于閉襻性腸梗阻的存在，導(dǎo)致疝入的腸壁及系膜不同程度缺血，甚至腸壁壞死，影像表現(xiàn)為腸壁及系膜水腫增厚，周圍滲出性改變，增強(qiáng)掃描腸壁及系膜不同程度強(qiáng)化減弱，橫斷位上形成“靶征”。粘連性束帶疝并無解剖上的疝囊，而是腹腔內(nèi)的潛在腔隙，并無實際包膜，腸管疝入后對周圍結(jié)構(gòu)推壓形成假性囊狀結(jié)構(gòu)，其占位效應(yīng)與疝口大小和疝入腸管多少等有關(guān)。該型腹內(nèi)疝除與先天性腹內(nèi)疝有共同的病理基礎(chǔ)和相似CT征象外，還具有另外一個重要特征，即粘連束帶，這是診斷該病的直接CT征象。通過多角度MPR觀察，常可找到兩端固定的粘連束帶影，CT常表現(xiàn)為腹腔不同臟器、結(jié)構(gòu)間帶狀或條片狀密度增高影。粘連束帶即為疝口標(biāo)志，附近可見異位擴(kuò)張小腸聚集成團(tuán)，疝入腸管在束帶處受壓變細(xì)呈“鳥嘴狀”改變，系膜血管向束帶處移位聚集、充盈和拉長［10］。近年來，腹部手術(shù)尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)所導(dǎo)致的子宮與腹壁之間的粘連束帶是后天性腹內(nèi)疝形成的重要原因之一。

3.1.2吻合口后疝該病包括胃大部切除術(shù)后疝、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后疝和直腸癌根治術(shù)后疝等［11］，其中以Roux-en-Y手術(shù)居多。該手術(shù)需切開橫結(jié)腸系膜，將空腸拉向上方，穿過橫結(jié)腸系膜進(jìn)入網(wǎng)膜囊與胃吻合，常會造成腸系膜缺損［12］。通常疝入腸管以空腸輸出段為主，其次為過長輸入段、回腸、盲腸或網(wǎng)膜。Roux-en-Y吻合術(shù)后疝CT可表現(xiàn)為聚集成簇的小腸腸襻、腸系膜“漩渦征”及小腸積液擴(kuò)張，聚集的小腸腸襻位于腸系膜上動脈后方有助于該病診斷。

3.2鑒別診斷腹內(nèi)疝需與腸粘連和腸扭轉(zhuǎn)所致的急性腸梗阻相鑒別：①粘連性腸梗阻較常見，其所致的梗阻部位移行帶光滑且無疝口，無腸襻“異位征”、“囊袋征”，無局部占位效應(yīng)，易與腹內(nèi)疝鑒別。②腸扭轉(zhuǎn)是腸襻沿其腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)后兩端腸襻均受壓造成的腸梗阻，CT表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜血管圍繞某中心排列形成“漩渦征”，與腹內(nèi)疝內(nèi)腸管、腸系膜向疝口聚集形成“梳征”或“纜繩征”不同，可作鑒別。

總之，后天性腹內(nèi)疝是對傳統(tǒng)腹內(nèi)疝分型和流行病學(xué)的重要補(bǔ)充，該病可導(dǎo)致腸管絞窄壞死，臨床表現(xiàn)無特異性，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對其正確治療至關(guān)重要。MSCT具有極高的分辨力及多種后處理技術(shù)，在顯示聚集腸管、粘連束帶及疝口等方面有強(qiáng)大優(yōu)勢，可為準(zhǔn)確診斷腹內(nèi)疝提供依據(jù)。

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圖1　女，35歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連束帶疝　圖1a　冠狀位MPR示疝口（白箭）及腸系膜血管糾集呈“纜繩征”，膀胱右上角與腸系膜粘連束帶（黑箭），膀胱局部牽拉上移　圖1b　矢狀位MPR示子宮體與前腹壁切口之間粘連形成束帶（白箭）　圖2　女，29歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連束帶疝　圖2a　橫斷位示束帶下方層面見疝口，腸系膜血管糾集、增粗、淤血呈“梳征”　圖2b橫斷位示子宮與前腹壁之間粘連束帶（白箭），疝入右側(cè)小腸擴(kuò)張、積液，腸壁水腫增厚呈“靶征”（黑箭），腸壁缺血，強(qiáng)化減弱　圖3　男，44歲，腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后粘連束帶疝　圖3a　橫斷位示腸管系膜間較長粘連束帶（白箭），疝口較大　圖3b　冠狀位MPR示部分空腸移位至右側(cè)，呈“C”型（白箭），輕度擴(kuò)張、積液，周圍脂肪間隙模糊