劉和風(fēng)，李業(yè)海，唐浩然，李曉天，王春

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖 238000）

開放性指伸肌腱止點(diǎn)斷裂在臨床中十分常見，如不能及時(shí)得到有效治療，將會(huì)嚴(yán)重影響手的功能和外觀，從而給患者生活、工作造成重大影響。臨床上重建伸肌腱止點(diǎn)的方法主要有帶線錨釘和抽鋼絲紐扣式肌腱止點(diǎn)重建方法，然而，對(duì)于開放性傷口，一期清創(chuàng)錨釘重建止點(diǎn)增加潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時(shí)還存在錨釘松動(dòng)移位滑脫，致皮膚磨損不愈，肌腱移位，手術(shù)失效。抽鋼絲紐扣式肌腱止點(diǎn)重建方法是比較傳統(tǒng)的經(jīng)典方法，主要有潛在皮膚組織受壓壞死風(fēng)險(xiǎn)，鋼絲與外界相通增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，一種安全可靠的伸肌腱止點(diǎn)重建方法值得探討。研究表明自體腱與骨能形成直接止點(diǎn)結(jié)構(gòu)而達(dá)到腱骨愈合［1］。骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的主要功能是促進(jìn)成骨作用［2］。文獻(xiàn)［3-4］顯示BMP對(duì)肌腱止點(diǎn)形成具有誘導(dǎo)作用，并且可促進(jìn)肌腱止點(diǎn)的成熟，顯著提高腱-骨界面強(qiáng)度。BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道重建指伸肌腱止點(diǎn)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）腱與隧道結(jié)合，達(dá)到腱骨愈合；（2）自體肌腱移植無潛在的排異反應(yīng)；（3）BMP能促進(jìn)腱骨愈合，提高腱-骨界面強(qiáng)度?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，我們連續(xù)對(duì)23例伸肌腱止點(diǎn)斷裂患者采用此方法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2013年2月—2016年3月期間共收治23例伸肌腱止點(diǎn)斷患者，術(shù)后有21例患者獲得隨訪，其中男16例，女5例；年齡21～45歲，平均32歲。損傷手指為：拇指4例，食指5例，中指4例，環(huán)指3例，小指5例。均為開放性損傷，受傷時(shí)間為1～5 h，平均3.6 h，患者均在傷后6～8 h內(nèi)接受清創(chuàng)肌腱重建手術(shù)治療。本研究的23例患者伸肌腱止點(diǎn)斷裂均為腱性斷裂。伴有指骨骨折、皮膚缺損、手指血供障礙的患者均不納入本組研究范圍。術(shù)中應(yīng)用的BMP由杭州九源公司提供。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)技巧 在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中應(yīng)用上肢氣囊止血帶止血。開放性創(chuàng)面均一期徹底清創(chuàng)，依據(jù)原傷口情況，采用“H”型或“Z”型延長原傷口，顯露末節(jié)指骨近端，注意保護(hù)甲床，原則上切口不累及甲床處，探及斷裂的伸肌腱近端并用注射器針頭固定以防回縮。用直徑2.0 mm鉆頭于末節(jié)指骨近端平行關(guān)節(jié)面鉆一橫行骨隧道（圖1A），用直徑3.0 mm鉆頭于末節(jié)指骨背側(cè)垂直橫行骨隧道鉆一縱向骨隧道（圖1B），該隧道于橫行隧道相通，且只鉆穿背側(cè)單側(cè)皮質(zhì)，用骨銼將末節(jié)指骨背面骨隧道近端骨面打磨成粗糙面。于同側(cè)肢體腕部作一縱切口，切除長約4.5～5 cm的掌長肌腱，使其成為直徑2 mm束狀。其中一端用縫線編織縫合，用過線器穿過橫向骨隧道，于縱向隧道中抽出肌腱中間段，形成兩側(cè)束和一中間束（圖1C），長約1 cm，修整伸肌腱近端，保持手指伸直位、伸肌腱有輕微張力下吻合兩端（圖1D），術(shù)中活動(dòng)手指監(jiān)測(cè)肌腱吻合的可靠性，骨道處置入BMP（2 mg），然后縫合皮膚，松止血帶觀察手指血供，無障礙后無菌包扎傷口，手術(shù)操作詳見示意圖1。

圖1 手術(shù)操作示意圖

1.2.2 術(shù)后處理 采用手外科專用鋁板將患指過伸位固定4周，術(shù)后2～3 d傷口清潔換藥一次，術(shù)后14 d依據(jù)傷口情況拆除縫線，術(shù)后抗生素使用時(shí)間依據(jù)復(fù)查血常規(guī)、血沉及超敏C反應(yīng)蛋白結(jié)果。4周后除去外固定鋁板行患指功能康復(fù)鍛煉，主動(dòng)屈曲、被動(dòng)伸直鍛煉2周，再行主動(dòng)屈伸功能鍛煉。

1.2.3 功能評(píng)價(jià) 總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）指掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展受限度之和。采用TAM評(píng)定法行功能評(píng)定。其中，優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：健側(cè)的50%＜TAM≤健側(cè)的75%；差：TAM≤健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

本組23例患者中有21例患者獲得術(shù)后隨訪，2例患者失訪。術(shù)后隨訪6～12月，平均8個(gè)月。術(shù)后傷口均一期愈合2周后拆線，無切口及骨關(guān)節(jié)感染病例，肌腱均達(dá)愈合，未發(fā)現(xiàn)肌腱再斷裂病例。術(shù)后無仰指及垂?fàn)钪富伟l(fā)生，傷口無瘢痕攣縮，患者對(duì)術(shù)后手指外觀滿意?；贾腹δ芡耆珴M足日常生活活動(dòng)需求，患者對(duì)術(shù)后功能滿意。術(shù)后經(jīng)功能康復(fù)鍛煉后顯示：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直無受限，拇指主動(dòng)屈曲度 50°～85°，平均 74.3°，食中環(huán)小指主動(dòng)屈曲度30°～70°，平均57.7°。按TAM評(píng)定法評(píng)定：優(yōu) 13例，良 6例，可 2例，優(yōu)良率為90%。典型病例見圖2。

3 討論

伸肌腱止點(diǎn)斷裂為臨床常見性損傷，眾多學(xué)者對(duì)重建伸肌腱止點(diǎn)進(jìn)行了相關(guān)研究［5-7］。結(jié)合上述研究結(jié)果，我們?cè)O(shè)計(jì)了BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道來一期重建伸肌腱止點(diǎn)，術(shù)后隨訪顯示：21例患者按TAM評(píng)定法評(píng)定，其中優(yōu)13例，良6例，可2例。眾所周知，術(shù)后獲得良好的功能與可靠的手術(shù)重建技術(shù)和康復(fù)鍛煉息息相關(guān)。我們采用了自體腱移植穿過骨隧道并模擬正常肌腱止點(diǎn)結(jié)構(gòu)與近斷端肌腱吻合，解決了既往方法因殘端不足不能直接縫合或縫合后強(qiáng)度不足問題，同時(shí)達(dá)到解剖學(xué)和生物力學(xué)重建伸肌腱止點(diǎn)；應(yīng)用BMP可促進(jìn)腱骨愈合及增進(jìn)腱骨愈合強(qiáng)度，達(dá)到永久重建目的；術(shù)后局部固定4周，這樣術(shù)后就可早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，能有限防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連，4周后除去外固定鋁板行患指功能康復(fù)鍛煉，主動(dòng)屈曲、被動(dòng)伸直鍛煉2周后，再行主動(dòng)屈伸功能鍛煉，階梯式鍛煉可有效避免二次損傷。因此，我們采用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道來一期重建伸肌腱止點(diǎn)既避免傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)，又達(dá)到可靠固定和早期康復(fù)鍛煉的目的，再結(jié)合合理的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，所以術(shù)后結(jié)果令人滿意，優(yōu)良率為90%。

圖2 典型病例圖

指伸肌腱的兩側(cè)束和中間束呈扇形分布形成帽狀結(jié)構(gòu)止于末節(jié)指骨基底部，形成伸肌腱止點(diǎn)［8］。我們應(yīng)用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建伸肌腱止點(diǎn)具有以下特性：（1）自體腱和骨隧道結(jié)合能達(dá)到腱骨愈合，可永久性重建伸肌腱止點(diǎn)；（2）應(yīng)用BMP可促進(jìn)腱骨愈合，并能提高腱骨愈合強(qiáng)度［1-2］，以期達(dá)到盡早康復(fù)鍛煉；（3）采用側(cè)方橫向骨道和背側(cè)縱向單骨道，并經(jīng)骨道穿出自體掌長肌腱，形成背側(cè)中間束和兩側(cè)束與斷裂的伸肌腱近端吻合，模擬了伸肌腱止點(diǎn)的形態(tài)，更加符合伸肌腱止點(diǎn)的解剖學(xué)和生物力學(xué)原理，達(dá)到解剖重建目的；（4）移植腱經(jīng)骨道與伸肌腱斷端吻合，無需額外的內(nèi)置物，從而避免了開放性創(chuàng)面因應(yīng)用內(nèi)置物而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；（5）應(yīng)用自體肌腱移植，避免了伸指肌腱止點(diǎn)斷裂因縫合的長度不夠，而致肌腱直接縫合比較困難或縫合后不牢固引起手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建開放性伸指肌腱止點(diǎn)，其手術(shù)操作簡便，易于完成，但在該手術(shù)中值得特別注意的是：（1）一期閉合創(chuàng)面應(yīng)掌握好清創(chuàng)時(shí)間，最好在傷后6～8 h內(nèi)完成；（2）開放性創(chuàng)面清創(chuàng)必須徹底，盡可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）在設(shè)計(jì)橫向骨隧道和縱向骨隧道時(shí)應(yīng)避免損傷末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面及甲床部分；（4）末節(jié)指骨基底部背側(cè)骨面應(yīng)銼成粗糙面，BMP置入骨隧道處，以更好地促進(jìn)腱骨愈合；（5）在吻合肌腱方面應(yīng)考慮肌腱張力問題，過松致術(shù)后伸指無力，過緊致術(shù)后關(guān)節(jié)背伸攣縮畸形發(fā)生，影響術(shù)后患指功能的恢復(fù)。

任何治療方法都有其適應(yīng)證，同樣BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建開放性伸指肌腱止點(diǎn)也應(yīng)把握其指征才能達(dá)到預(yù)期療效。其手術(shù)適應(yīng)證有：（1）伸肌腱止點(diǎn)的腱性撕脫；（2）伸肌腱遠(yuǎn)側(cè)斷端殘存不足0.5 cm的損傷；（3）需重建伸肌腱止點(diǎn)的垂?fàn)钪富?。禁忌證有：（1）合并有末節(jié)指骨基底部骨折者；（2）合并有手指血供障礙者；（3）兒童型伸肌腱止點(diǎn)斷裂，由于其末節(jié)基底部為骨骺；（4）伴有骨性的止點(diǎn)損傷，可骨折復(fù)位固定來重建止點(diǎn)，謹(jǐn)慎考慮此方法。

總之，采用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建開放性伸指肌腱止點(diǎn)腱性斷裂，方法可靠，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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