朱坤壽，王楓，方衛(wèi)民，陳元美，林紹峰，應(yīng)敏剛

福建省腫瘤醫(yī)院胸部外科，福州3500140

食管癌是一種惡性腫瘤，發(fā)病率居全球所有惡性腫瘤的第6位，在中國的發(fā)病率約為22/10萬[1‐2]。外科手術(shù)是食管癌的主要治療手段[3]，傳統(tǒng)的食管癌開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多及病死率高的缺點(diǎn)[4‐5]。近年來，中國腔鏡外科技術(shù)迅速發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[6‐8]。本文回顧性分析94例食管癌患者的臨床資料，旨在比較全腔鏡與開放食管癌根治術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2010年10月于福建省腫瘤醫(yī)院胸外科施行食管癌根治術(shù)的94例食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管中段或下段鱗癌，病變長度≤7 cm；②CT增強(qiáng)掃描顯示腫瘤無明顯外侵；③年齡≤75歲；④術(shù)前檢查明確可耐受開胸手術(shù)；⑤腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥未接受術(shù)前新輔助治療；⑦既往無惡性腫瘤病史；⑧美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of An‐esthesiologists，ASA）評(píng)分≤3分；⑨體重指數(shù)（body mass index，BMⅠ）≤30 kg/m2；⑩卡氏評(píng)分（Karnof‐sky performance status，KPS）≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②腫瘤累及鄰近臟器的患者；③腫瘤直徑＞7 cm的患者；④年齡＜18歲或＞75歲的患者；⑤ASA評(píng)分＞3分的患者；⑥BMⅠ＞30 kg/m2的患者；⑦KPS評(píng)分＜60的患者；⑧既往有腹部手術(shù)史的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為全腔鏡組和傳統(tǒng)開放組，每組47例。兩組患者的年齡、性別、BMⅠ、ASA評(píng)分、臨床分期、KPS評(píng)分、術(shù)前總蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、糖尿病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前置胃腸減壓管，全身（氣靜復(fù)合）麻醉成功后，雙腔氣管插管。

1.2.1 全腔鏡組手術(shù)操作所有患者均接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)[9]。胸腔鏡手術(shù)：患者取左側(cè)90°臥位，左肺單側(cè)通氣。于右胸腋前線第3和第5肋間，腋后線第7和第9肋間做約1 cm切口進(jìn)胸，游離切斷奇靜脈弓；游離食管，上至胸頂，下至食管裂孔。清掃食管旁、隆突下、氣管旁及雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁的腫大淋巴結(jié)。將胃從擴(kuò)大的食管裂孔拖入胸腔，制成長度約20 cm、管徑約5 cm的管狀胃。用管狀吻合器吻合后，殘端閉合。逐層縫合關(guān)閉胸腔。腹腔鏡手術(shù)：取仰臥位，雙肺通氣。于臍上緣做10 mm穿刺孔，建立CO2氣腹。于左腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 cm Trocar作為主操作孔，雙側(cè)鎖骨中線肋緣下3～4 cm、右腋前線肋緣下2 cm處分別穿刺5 cm Trocar作為操作孔。超聲刀游離胃大彎側(cè)，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，離斷大網(wǎng)膜、脾胃韌帶、膈食管韌帶左前側(cè)部；大彎側(cè)游離完全后將胃向上方翻轉(zhuǎn)托起，沿胰腺上緣解剖腹腔動(dòng)脈及其3個(gè)分支，根部用Hem‐O‐lok分別結(jié)扎冠狀靜脈和胃左動(dòng)脈；繼續(xù)向后上解剖結(jié)扎胃后動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈；然后從肝胃韌帶開始游離，暴露食管裂孔及左右膈肌腳后，完成膈肌下清掃，直至松解膈食管韌帶后部，適當(dāng)擴(kuò)大食管裂孔（5 cm），關(guān)閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)開放組手術(shù)操作所有患者均接受食管癌 Ⅰvor‐Lewis手術(shù)+胸、腹兩野淋巴結(jié)清掃[10]?；颊呦热∑脚P位，行上腹正中切口游離胃。保留胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管近端，解離結(jié)腸‐大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜，結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左、胃短及胃左血管，并同時(shí)清掃肝總動(dòng)脈旁、胃左動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁及腹腔干動(dòng)脈旁脂肪淋巴組織。膈肌下切斷腹段食管，以機(jī)械性切割縫合器制作胃管。腹部手術(shù)結(jié)束后，患者改左側(cè)臥位，右側(cè)第4或第5肋間切口進(jìn)胸。結(jié)扎切斷奇靜脈弓，自橫膈起至隆突水平沿心包后方，脊柱主動(dòng)脈前方，兩側(cè)胸膜間行食管en‐bloc切除，分別暴露胸段喉返神經(jīng)全程，清掃雙側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)，并行胃‐食管胸頂吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胸部和腹部切口長度）和術(shù)后指標(biāo)（術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率）。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪分為3個(gè)階段，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后2～5年每半年隨訪1次，術(shù)后5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血液及生化檢驗(yàn)、胸片、腹部B超?；颊叱鲈呵斑M(jìn)行出院宣導(dǎo)，告知其隨訪復(fù)查的重要性，并于復(fù)查前取得電話聯(lián)系提醒到院復(fù)查。末次隨訪時(shí)間為2015年12月，中位隨訪時(shí)間為28.2個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

全腔鏡組患者的住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開放組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開放組，胸部和腹部切口長度明顯短于傳統(tǒng)開放組，手術(shù)時(shí)間明顯長于傳統(tǒng)開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的胸部和腹部淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo)住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（ml）胸部切口長度（cm）腹部切口長度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）胸部淋巴結(jié)清掃（枚）腹部淋巴結(jié)清掃（枚）術(shù)后下床時(shí)間（d）術(shù)后排氣時(shí)間（h）全腔鏡組（n=47）18.30±5.85 100±20 15±4 0 140±25 11.11±4.66 10.13±5.22 1.53±0.41 3.43±1.16傳統(tǒng)開放組（n=47）21.83±4.24 200±50 30±5 18±5 115±20 11.66±5.85 8.96±5.52 2.16±0.82 4.62±0.78 t/χ2值3.350 12.731 16.060 24.680 5.353 0.504 1.056 4.711 5.836 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.2 術(shù)后指標(biāo)的比較

全腔鏡組患者肺部感染的發(fā)生率為2.13%（1/47），低于傳統(tǒng)開放組的17.02%（8/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者吻合口瘺、重返ⅠCU、聲音嘶啞、胸部切口感染、胃梗阻、胸腔出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全腔鏡組中，20例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為42.55%（20/47），其中10例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，5例患者表現(xiàn)為吻合口復(fù)發(fā)，5例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)并吻合口復(fù)發(fā)；傳統(tǒng)開放組中，17例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.17%（17/47），其中10例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，3例患者表現(xiàn)為吻合口復(fù)發(fā)，4例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)并吻合口復(fù)發(fā)。兩組患者的局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全腔鏡組中，13例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為27.66%（13/47）；傳統(tǒng)開放組中，16例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為34.04%（16/47）。兩組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較[ n（%）]

3 討論

自1992年Cuschieri等[11]首次報(bào)道腔鏡輔助食管癌手術(shù)至今，腔鏡輔助食管癌根治術(shù)在世界各地廣泛開展。臨床實(shí)踐證明，相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)速度快的優(yōu)勢(shì)[12]。Xie等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組食管癌患者肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、乳糜胸、切口感染的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開放組。Ⅰchikawa等[14]報(bào)道，腔鏡組食管癌患者的術(shù)中失血量、住院時(shí)間和ⅠCU住院時(shí)間均明顯少于或短于傳統(tǒng)開放組，其術(shù)后鎮(zhèn)痛要求少、手術(shù)切口小，說明接受腔鏡手術(shù)食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)及美容效果明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。本組研究結(jié)果表明，全腔鏡組患者的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，其微創(chuàng)效果明顯。

淋巴結(jié)清掃是食管癌手術(shù)治療的關(guān)鍵，對(duì)患者的生存率具有較大影響[15‐17]。腔鏡能提供較好的視野，充分暴露食管及胃周圍的組織結(jié)構(gòu)，具有良好的深部照明，使術(shù)野得以放大，能更清晰地暴露縱隔及胃周淋巴結(jié)，更有利于淋巴結(jié)清掃[6,18]。本研究結(jié)果表明，腔鏡下淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)下淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Kinjo等[19]的研究結(jié)果相似。

國外的隊(duì)列研究顯示，腔鏡食管癌根治術(shù)患者的5年生存率達(dá)到57.8%[14]，與開放性食管癌根治術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本組5年生存率仍在隨訪。筆者認(rèn)為對(duì)于臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期的食管癌，全腔鏡食管癌根治術(shù)可以達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的腫瘤切除效果及淋巴結(jié)清掃率，微創(chuàng)治療效果明顯，值得提倡和臨床推廣。

在目前的大部分研究中，全腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)開放手術(shù)[13‐14,20]，本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致。這與新技術(shù)的應(yīng)用需要經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)過程有關(guān)[21]，也與胸外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡的熟悉程度有關(guān)[22]。相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、操作水平的提高，胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。

綜上所述，全腔鏡食管癌根治術(shù)作為胸外科領(lǐng)域中的新技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，尤其是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可，可以達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的腫瘤切除效果及淋巴結(jié)清掃率，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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