魏曉廣，鄭佳南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 南陽(yáng)473 南陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河南 南陽(yáng)473

目前，食管癌的放療方式主要包括調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiotherapy，ⅠMRT）和三維適形放射治療（three dimensional conformal radio‐therapy，3DCRT）。這兩種方式不僅可以最大程度地增加靶區(qū)的治療劑量，還可以有效地減少周圍正常組織的照射劑量，進(jìn)而減少放射相關(guān)損傷的發(fā)生[1]；然而，在放療期間由于腫瘤縮小等原因，照射到腫瘤的治療劑量出現(xiàn)變化，放療劑量損失，癌癥復(fù)發(fā)率增加。中國(guó)部分患者食管明顯擴(kuò)張的原因多為腫瘤發(fā)現(xiàn)較晚，已出現(xiàn)各種程度的積氣、擴(kuò)張和積液。在放療過(guò)程中，腫瘤縮小，食管擴(kuò)張減輕。此時(shí)若仍然按照最初的靶區(qū)范圍放療，使脊髓和雙肺等正常組織受到不必要的照射，影響食管腫瘤照射劑量[2‐3]。本研究對(duì)胸段食管癌病變上擴(kuò)張食管在放療期間的體積、靶區(qū)范圍的變化和周圍危及器官照射劑量的變化情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2015年10月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院診治的125例胸段食管癌放療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行過(guò)手術(shù)和放療的胸段食管癌患者；②可以在放療過(guò)程中行復(fù)位檢查；③患者體力活動(dòng)狀態(tài)（performance status，PS）評(píng)分≤2分（若評(píng)分＞2分，表示患者不能自由走動(dòng)和生活不能完全自理）；④胸段食管癌明顯阻塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有其他危重疾??；②胸腔臟器中有積液。125例患者中，男85例，女40例；年齡為51～80歲，平均為（65.0±5.6）歲；臨床TNM分期：Ⅰ期有66例，Ⅱ期有49例，Ⅲ期有10例；有包膜侵犯為73例，無(wú)包膜侵犯為52例；有淋巴管侵犯為84例，無(wú)淋巴管侵犯為41例；有肌肉侵犯為79例，無(wú)肌肉侵犯為46例。

2 方法

2.1 放療勾畫(huà)靶區(qū)與復(fù)位計(jì)劃

2.1.1 勾畫(huà)新靶區(qū)和危及器官按照靶區(qū)在放療復(fù)位時(shí)的變化情況勾畫(huà)新的靶區(qū)。125例患者的新靶區(qū)劃分均由本研究負(fù)責(zé)人完成，并由南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院3位資歷較深的放療科醫(yī)師指導(dǎo)。勾畫(huà)靶區(qū)和危及器官：①大體腫瘤體積（gross tu‐mor volume，GTV）在食管癌中界定較為明確，原發(fā)腫瘤的長(zhǎng)度是根據(jù)腔內(nèi)超聲等內(nèi)窺鏡結(jié)果結(jié)合CT圖像進(jìn)行勾畫(huà)。②計(jì)劃靶體積（plan target volume，PTV）界定可以參考GTV的外形，軸向外擴(kuò)1.5 cm，縱向外擴(kuò)3.0 cm。③危及器官，肺部采用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（radiotherapy treatment planning system，TPS）軟件中的自動(dòng)勾畫(huà)工具勾畫(huà)肺部采之后人工對(duì)其進(jìn)行修改，使支氣管和氣管不包括在內(nèi)；脊髓先調(diào)整CT窗位和窗寬等指標(biāo)，使CT可以清晰地反映脊柱椎管內(nèi)的脊髓組織，隨后對(duì)其進(jìn)行勾畫(huà)[4]。

2.1.2 制定復(fù)位圖像的雜交計(jì)劃和新的復(fù)位計(jì)劃將CT1定義為125例患者放射治療開(kāi)始時(shí)定位的CT圖像，將PTV1定義為最初治療計(jì)劃靶區(qū)，將Plan1定義為初始定位計(jì)劃。將CT2定義為復(fù)位時(shí)定位的CT圖像，將PTV2定義為按照復(fù)位重新勾畫(huà)的計(jì)劃靶區(qū)，將CT2/Plan2定義為專家按照PTV2制定的復(fù)位計(jì)劃，在CT2上中心復(fù)制最初的定位治療計(jì)劃，即復(fù)位圖像的雜交計(jì)劃，以CT2/Plan1再次定義。重新勾畫(huà)靶區(qū)，按照125例患者對(duì)應(yīng)的臨床癥狀給予合適的處方劑量[5]。

評(píng)價(jià)復(fù)位圖像計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)包括各斷面等劑量分布和劑量‐體積直方圖（dose volume histogram，DVH），計(jì)劃評(píng)價(jià)可以通過(guò)DVH有效地比較各類危及器官受照劑量體積的不同，同時(shí)需要合理地限制危及器官劑量和處方劑量。通過(guò)比較CT2/Plan1和CT2/Plan2的差異，研究因解剖結(jié)構(gòu)改變而引起的劑量改變。所有患者在治療前均進(jìn)行食管造影檢查，并計(jì)算食管狹窄率。食管狹窄率（stenotic ra‐tio）=（長(zhǎng)徑－短徑）/長(zhǎng)徑×100%[6]。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17-.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 食管狹窄率與GTV

患者放療復(fù)位時(shí)GTV平均體積、食管狹窄率、食管病灶上方擴(kuò)張最小橫徑、食管病灶上方擴(kuò)張最大橫徑、復(fù)位GTV體積/初始GTV體積均小于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

3.2 危及器官體積與劑量變化

患者放療復(fù)位時(shí)，PTV體積在復(fù)位計(jì)劃（CT2/Plan2，重新計(jì)劃）中大于雜交計(jì)劃（CT2/Plan1，沒(méi)有重新計(jì)劃），而雙肺平均劑量、脊髓平均最大劑量、雙肺受照體積在復(fù)位計(jì)劃中小于雜交計(jì)劃，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

4 討論

表1 放療期間食管狹窄率和GTV的變化（± s）

表1 放療期間食管狹窄率和GTV的變化（± s）

時(shí)間放療前（n=125）復(fù)位時(shí)（n=125）t值P值食管狹窄率（%）0.67±0.05 0.42±0.01 2.306 0.045 GTV體積（ml）96.84±26.32 42.13±14.56 1.877 0.032病灶擴(kuò)張最小橫徑（cm）0.28±0.52 0.14±0.69 0.921 0.017病灶擴(kuò)張最大橫徑（cm）1.75±0.12 1.24±0.04 4.293 0.038復(fù)位GTV體積/初始GTV體積0.97±0.03 0.54±0.13 2.904 0.019

食管癌屬于比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，與環(huán)境、飲食習(xí)慣等不良因素有關(guān)。近年來(lái)，隨著體檢的普及和醫(yī)療水平的提髙，中國(guó)食管癌患者的生存率逐漸增加。但是，與其他國(guó)家的發(fā)病率和病死率比較，依舊很高[7‐8]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，不同腫瘤對(duì)放療的敏感性不同，這對(duì)腫瘤的消退速度有一定的影響；而中晩期食管癌的不同分型對(duì)放療的敏感性也有所不同[9]，因此，若想有效地延長(zhǎng)食管癌患者的生存期，必須規(guī)范食管癌的治療。胸上段和頸段食管癌患者，由于其特殊的解剖位置，進(jìn)行手術(shù)切除治療，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，成功率較低；因此，這類食管癌患者的治療方式主要為放射治療[10]。相關(guān)資料顯示，由于胸段上部、頸段食管癌比較趨近于區(qū)域性和局限性生長(zhǎng)，進(jìn)行放療的效果優(yōu)于手術(shù)治療的效果，對(duì)患者的相關(guān)損傷更少，因此，本研究中125例胸段食管癌患者主要采用放射治療。

表2 危及器官-體積和劑量變化在復(fù)位計(jì)劃、雜交計(jì)劃中的比較（± s）

表2 危及器官-體積和劑量變化在復(fù)位計(jì)劃、雜交計(jì)劃中的比較（± s）

復(fù)位圖像計(jì)劃復(fù)位計(jì)劃（n=46）雜交計(jì)劃（n=79）t值P值815.18±24.56 805.18±21.76 2.362＜0.05 11.09±1.87 12.26±3.28 2.216＜0.05 34.43±4.38 37.77±3.41 4.747＜0.01 3979.40±12.70 3993.10±9.83 6.735＜0.01 PTV體積（ml）雙肺平均劑量（Gy）脊髓平均最大劑量（Gy）雙肺受照體積（ml）

125例患者的初始靶區(qū)劃分均由本研究的負(fù)責(zé)人完成，并由南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院資歷較深的3位放療科醫(yī)師指導(dǎo)。在GTV的具體勾畫(huà)方面，目前醫(yī)療界對(duì)食管癌患者的正常食管壁和病灶部分的界限劃分，仍沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)可以下兩種標(biāo)準(zhǔn)：①在CT掃描影像中，正常食管管壁與其他周圍組織結(jié)構(gòu)可以被清晰地分辨；②管壁的厚度＜5 mm，與周圍器官組織分界清晰[11‐13]。內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ⅠTV）和臨床靶區(qū)（clinical targer volume，CTV）為計(jì)劃靶區(qū)PTV的兩種主要形式，還包括由擺位誤差和放療造成的靶區(qū)范圍、位移等變化，使受照范圍擴(kuò)大，這樣勾畫(huà)新靶區(qū)才可以使治療病灶時(shí)獲得充足的受照劑量。在胸段食管癌患者的放療過(guò)程中，大血管的搏動(dòng)、呼吸的起伏以及心臟的跳動(dòng)等均可能造成靶區(qū)移位；同時(shí)，食管不同程度的充盈狀態(tài)和食管的蠕動(dòng)也會(huì)使腫瘤出現(xiàn)移位。具體計(jì)劃靶區(qū)邊界可以依據(jù)CT圖像得到“運(yùn)動(dòng)GTV”，也可以通過(guò)常規(guī)模擬機(jī)監(jiān)測(cè)得到圖像。評(píng)估三維治療計(jì)劃，不僅需要參考正常組織的受照劑量，同時(shí)還需要考慮靶區(qū)的適形度[14‐15]，與本研究相關(guān)的雙肺和脊髓的受照劑量應(yīng)該重點(diǎn)考慮。本研究的計(jì)劃評(píng)估對(duì)象來(lái)源于DVH。采用DVH的原因是其可以同時(shí)實(shí)施多個(gè)治療計(jì)劃的優(yōu)選和評(píng)估，并且可以決定是否能接受一個(gè)治療計(jì)劃。食管癌周圍的雙肺和脊髓照射劑量參考如下：脊髓最大劑量≤45 Gy；肺V20≤30%，肺V30≤20%，肺平均劑量（mean lung dose，MLD）≤13 Gy。為了避免因周圍正常組織的照射體積、劑量過(guò)大而出現(xiàn)較危險(xiǎn)的放射性損傷，一般在靶區(qū)劑量分布已經(jīng)滿足相關(guān)要求的情況下，需要嚴(yán)格控制像脊髓這類組織的最大受照劑量必須低于最低耐受劑量。肺是放射性敏感器官，對(duì)患者進(jìn)行放療時(shí)極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎和胸悶等。通過(guò)放療時(shí)肺組織的受照面積、受照劑量，在一定程度上可以預(yù)測(cè)肺炎的發(fā)生率。

本研究通過(guò)分析DHV得出如下結(jié)果：比較125例患者復(fù)位時(shí)和初始時(shí)GTV的體積變化，發(fā)現(xiàn)其GTV體積在放療過(guò)程中呈減少趨勢(shì)，比較兩組數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)研究數(shù)據(jù)得出，放療期間腫瘤病灶發(fā)生顯著改變，改善了食管梗阻的情況，使上段擴(kuò)張食管出現(xiàn)不同程度的復(fù)縮，造成了實(shí)施食管癌放療時(shí)各種不確定情況的發(fā)生。比較患者放療復(fù)位時(shí)雜交計(jì)劃（CT2/Plan1）和復(fù)位計(jì)劃（CT2/Plan2），危及器官的劑量和體積均在逐漸減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這個(gè)結(jié)果顯示，在放療過(guò)程中，周圍正常組織和病灶本身均在不斷變化，脊髓和肺的受照劑量和體積均發(fā)生了改變。

綜上所述，為了提高胸段食管癌患者，特別是伴有上食管明顯擴(kuò)張患者的生存質(zhì)量，重新制定計(jì)劃和行CT掃描在行胸段食管癌放療過(guò)程中非常重要。

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