孫秀業(yè)

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

急性腦梗死(Acute cerebral infarct)為臨床常見的急危重癥，是由于腦部血液供應(yīng)突然中斷后導(dǎo)致的腦實質(zhì)的缺血性壞死，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點，且病預(yù)后嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。其發(fā)病率為109.7/10萬～217/10萬，死亡率為116/10萬～141.8/10萬，男性發(fā)病率高于女性，男：女為(1.3～1.7)∶1?，F(xiàn)代臨床對于急性腦梗死的治療主要根據(jù)2010年中國醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病分會腦血管病組提出的《急性缺血性腦卒中診治指南》予以診治，溶栓方法為治療急性腦梗死的主要手段，其目的在于恢復(fù)病變組織的血流以及挽救缺血半暗帶的血供，但因其存在嚴(yán)格的窗口期，在臨床的應(yīng)用中仍受到一定的限制[2]。研究表明應(yīng)盡早采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，以取得良好的臨床療效。急性腦梗死中醫(yī)又稱其為“中風(fēng)”“卒中”“腦卒中”等，其發(fā)病機制復(fù)雜，但歸納總結(jié)為風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、火(肝火、心火)、痰(風(fēng)痰、濕痰)、虛(陰虛、血虛)、瘀(血瘀)、氣(氣逆、氣滯)六端，基本病機為陰陽失調(diào)、氣血逆亂[3]。中醫(yī)針對中風(fēng)主要以針灸為主，配合中藥湯劑治療，切實地體現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合的治療理念。筆者采用針灸聯(lián)合醒腦開竅湯對急性腦梗死患者進(jìn)行治療，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

2014年12月—2016年12月我院內(nèi)科收治急性腦梗死患者68例。其中男性28例，女性40例，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，各34例。治療組男性患者16例，女性患者18例，平均年齡(65.23±4.6)歲，病程(2.8±1.2)年；對照組男性患者12例，女性患者22例，平均年齡(64.17±4.9)歲，病程(2.6±1.7)年。兩組患者各項基本臨床資料相比無差異(P>0.05)。

1.2　診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[4]：癥狀為急性起病，發(fā)病在14天以內(nèi)，經(jīng)CT掃描或MRI顯示有缺血性低密度影，有局灶性神經(jīng)缺損癥狀，且缺血部位在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；在24 h內(nèi)有持續(xù)神經(jīng)功能缺損癥狀，神經(jīng)功能缺損評分≥ 15分；癥狀體征持續(xù)數(shù)小時以上；主要臨床癥狀為頭痛眩暈，甚至昏迷、惡心嘔吐、飲水嗆咳、吞咽困難、運動性和(或)感覺性失語，出現(xiàn)中樞性面癱及舌癱、偏癱、偏身感覺減退、肢體無力、大小便失禁等癥狀；②中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[5]：臨床主癥為半身不遂，神識昏蒙，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，兼有飲水發(fā)嗆，共濟(jì)失調(diào)；③血壓、血糖等控制良好；④對針灸聯(lián)合醒腦開竅湯治療方案所涉及的藥物不過敏；⑤本臨床實驗由我院倫理委員會予以批準(zhǔn)審核，所有患者均具有知情權(quán)并簽署知情同意書。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦出血患者；②伴有嚴(yán)重出血性患者；③顱內(nèi)腫瘤者；④妊娠期或哺乳期患者；⑤1個月內(nèi)接受過抗凝治療的患者；⑥伴有意識障礙的患者；⑦伴有嚴(yán)重的心肝腎功能病變者；⑧病史資料收集不完善者；⑨不愿參加實驗研究或伴有精神類疾病的患者。

1.4　治療方法

兩組患者給予常規(guī)治療，包括降顱內(nèi)壓、抗血小板凝集、改善腦部水腫及營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療，針對存在其他系統(tǒng)感染患者予以積極抗炎治療。

對照組予以依那普利(規(guī)格：每片10 mg，生產(chǎn)批號：20150602，濰坊市仁康藥業(yè)有限公司)10 mg口服，每日兩次，20%甘露醇注射液(規(guī)格：250 mL：50 g/瓶，生產(chǎn)批號：20150515，濰坊市仁康藥業(yè)有限公司)，抗炎藥物主要包括頭孢拉定膠囊(規(guī)格：每粒0.25 g，生產(chǎn)批號：20150603，隨州市神威藥業(yè)有限公司)。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸聯(lián)合醒腦開竅湯治療，針刺選用毫針(規(guī)格：0.20 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，選取穴位有地倉、頰車、下關(guān)、足三里、頂旁1線、頂旁2線、頂顳前斜線、頂顳后斜線。具體操作過程：進(jìn)行穴位處皮膚常規(guī)消毒，其中地倉、頰車、下關(guān)穴采取提插瀉法,頂旁1線、頂旁2線、頂顳前斜線及頂顳后斜線采取捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里穴采取提插補法，以上諸穴得氣后行針3 min，留針30 min。醒腦開竅湯為本科室經(jīng)驗用方，組成為黃芪60 g，當(dāng)歸尾25 g，赤芍20 g，地龍15 g，川芎20 g，石菖蒲15 g，上方煎水300 mL，100 mL日3次溫服。兩組患者均治療4周。

1.5　觀察指標(biāo)

1.5.1療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于腦梗死急性期臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。基本治愈：頭痛眩暈等主要癥狀基本恢復(fù)正常，神經(jīng)功能缺損評分減少大于90%；顯著進(jìn)步：頭痛眩暈等主要癥狀明顯恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損評分減少大于50%；進(jìn)步：頭痛眩暈等主要癥狀部分恢復(fù)正常，神經(jīng)功能缺損評分減少大于20%；無效：頭痛眩暈等主要癥狀無改善甚至加重，神經(jīng)功能缺損評分減少在20%以下。記錄并分析總有效率?？傆行?%)=(基本治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前后對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分測定。 根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[6]記載，輕度缺損0～15分；中度缺損16～30分；重度缺損31～45分。

1.5.3血清指標(biāo)采集治療前后，次日清晨8時進(jìn)行空腹靜脈血采集，取血大約5 mL，放射免疫測定法進(jìn)行血清IL-6、IL-8水平的檢測；采用ELISA方法檢測血清TNF-α水平，具體操作均按照試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行，研究中應(yīng)用試劑盒由北京百奧萊博有限公司提供。

1.5.4安全性評價治療過程中，觀察兩組患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、針刺部位不適感以及頭疼等不良反應(yīng)，進(jìn)行評價分析。

1.6　統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　臨床療效評價比較

兩組患者臨床癥狀治療后均有所改善，與對照組相比，治療組的臨床總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2　神經(jīng)功能缺損程度評分比較

經(jīng)治療，兩組神經(jīng)功能缺損評分均有所降低，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組神經(jīng)功能缺損評分較對照組降低明顯(P<0.05)；實驗組治療前后神經(jīng)功能缺損評分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明實驗組神經(jīng)功能缺損改善情況明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2　各組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3　治療前后兩組患者血清指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α水平無顯著差異(P>0.05)。治療后，相比治療前，兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均下降(P<0.05)；與對照組比較，治療組患者的血清IL-6、IL-8及TNF-α水平降低顯著(P<0.05)。見表3。

表3　治療前后兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4　安全性評價

對照組發(fā)生2例部位輕度頭疼，1例嚴(yán)重嘔吐影響進(jìn)食患者，2例輕度惡心，不良反應(yīng)的發(fā)生率為14.70%(5/34);治療組出現(xiàn)1例患者針刺部位產(chǎn)生不適感，1例輕度頭疼，1例輕度惡心患者，不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.82%(3/34)。未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出者，癥狀均未經(jīng)特殊處置自行緩解，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無差異(P>0.05)。

3　討論

急性腦梗死是最常見的腦血管疾病，動脈粥樣硬化為首要的發(fā)病原因[7]。急性腦梗死發(fā)生后腦組織局部缺血缺氧，釋放大量的炎癥因子。IL-6是急性腦梗死病理生理過程炎癥機制及獨立損害因子，具有多種免疫調(diào)節(jié)功能，在維持機體的生理平衡中起著十分重要的作用，可作為判斷病情及預(yù)測預(yù)后的重要分子標(biāo)志物。IL-8是由單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的具有較強的趨化作用的早期炎癥因子，在腦梗死急性期IL-8持續(xù)升高，亦可作為判斷病情的指標(biāo)。病理情況下TNF-α?xí)a(chǎn)生神經(jīng)毒素，加重腦梗死的損傷程度，TNF-α在腦梗死的發(fā)病機制中起著重要的作用。因此檢測血清IL-6、IL-8和TNF-α對于判斷病情變化尤為重要[8]。現(xiàn)代臨床認(rèn)為腦梗死治療的關(guān)鍵在于積極抗凝治療，抑制血栓再形成，其次盡量在短時間內(nèi)恢復(fù)側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)量，挽救缺血半暗帶的功能以及設(shè)法促進(jìn)腦組織盡快建立新的側(cè)支循環(huán)，保留病損腦組織的功能[9]。臨床上對于急性腦梗死治療的基本原則為迅速恢復(fù)腦血流量，具體包括采取溶栓、抗凝、減輕腦水腫、擴(kuò)血管等方法，目的在于減輕腦組織損傷，以及防止或降低并發(fā)癥的再次損傷，但通過多年臨床的經(jīng)驗總結(jié)，單純依靠西醫(yī)治療，臨床治療效果仍存在很多的不足，例如因神經(jīng)損傷造成其支配的肢體出現(xiàn)偏癱，久而久之，導(dǎo)致病側(cè)肌肉功能減弱或消失，形成廢用性萎縮，中醫(yī)學(xué)針對急性腦梗死的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，采用針?biāo)幉⑴e的方法作用明顯。因此，在臨床中采取中西醫(yī)結(jié)合一體化的治療方案，對于本病的診療具有至關(guān)重要的作用[10]。中醫(yī)學(xué)將急性腦梗死歸屬于卒中類疾病，其病因主要責(zé)之于風(fēng)、火、痰、虛、瘀等方面，病機為陰陽失調(diào)、氣血逆亂，病性多屬于本虛標(biāo)實，病位主要在心、腦，與肝、腎關(guān)系密切，因此根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論體系當(dāng)中“經(jīng)絡(luò)者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”可知，本病主與手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及任督脈的聯(lián)系尤為密切[11]。

針灸是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過針刺于體表的腧穴，以起到舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、運行氣血、協(xié)調(diào)陰陽、抗御病邪等作用，從而達(dá)到治療疾病的目的?，F(xiàn)代臨床治療中風(fēng)主要通過針刺腧穴，刺激腦皮質(zhì)運動中樞，以恢復(fù)神經(jīng)功能，改善損傷部位的血液供應(yīng)，可極大降低致殘率[12]。正如《素問·痿論》曰：“治痿獨取陽明。”陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)絡(luò)，針刺該經(jīng)腧穴，可疏通氣血通利關(guān)節(jié)，故選取地倉、頰車、下關(guān)、足三里進(jìn)行針刺。方中地倉穴具有分流胃經(jīng)地部經(jīng)水、為陽蹺脈提供陽熱之氣的功用，主要用于治療口歪、流涎、眼瞼瞤動等癥狀[13]；頰車穴，臨床主要用于治療面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、顳頜關(guān)節(jié)炎等；下關(guān)穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的作用，主要用于治療口眼歪斜、面痛、三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻痹、牙關(guān)緊閉、張嘴困難等[14]；足三里可調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪，具有調(diào)節(jié)機體免疫力、增強抗病能力的作用，主要治療下肢不遂、下肢痿痹等癥狀[15]。頭部針刺頂旁1線、頂旁2線、頂顳前斜線、頂顳后斜線，起到針刺大腦周圍神經(jīng)干的作用，可幫助患側(cè)肢體恢復(fù)協(xié)調(diào)功能。頭針頂顳前斜線、頂顳后斜線主要針對病變對側(cè)肢體和軀干癱瘓及感覺障礙；頂旁1線，頂旁2線主要用于治療癱瘓、麻木、疼痛等臨床表現(xiàn)。中藥湯劑具有吸收快、奏效迅速,且藥效持久、可隨癥加減的特點，臨床應(yīng)用比較為廣泛[16]。本次臨床實驗治療所采用的醒腦開竅湯，其藥物組成主要包括黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、石菖蒲。方中黃芪功效為補氣升陽、益氣固表、利水消腫、托毒生肌，現(xiàn)代藥理研究對黃芪的作用總結(jié)大致有提高造血功能、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，臨床上常用于治療心肌缺血、腦梗死[17]。當(dāng)歸具有養(yǎng)血活血、潤腸通便之功效，現(xiàn)代藥理研究已證實當(dāng)歸具有抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、抗血栓、抗腦缺血作用，可促進(jìn)血液流速、改善貧血、抗氧化、清除自由基、腦缺血損傷的保護(hù)等多種功效，因此當(dāng)歸的應(yīng)用對于急性腦梗死后側(cè)枝循環(huán)的建立和血管新生具有重大意義[18]。赤芍、地龍、川芎、當(dāng)歸及黃芪的配伍出自清代王清任的補陽還五湯，具有益氣活血之功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明本方具有抗血栓形成和溶血栓、擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量、預(yù)防急性腦損傷的作用，能顯著降低腦組織水腫情況，還可預(yù)防腦組織缺血再灌注所引起的腦損傷[19]。石菖蒲可醒腦開竅、豁痰除濕，具有雙向調(diào)節(jié)作用，在興奮中樞系統(tǒng)的同時亦可抑制中樞系統(tǒng)，共同發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神與醒腦開竅的作用，對腦組織及神經(jīng)細(xì)胞具有良好的保護(hù)作用[20]。

綜上所述，研究結(jié)果表明，針灸聯(lián)合醒腦開竅湯可改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損，降低血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，緩解或消除因IL-6及IL-8水平升高導(dǎo)致的腦組織局部炎癥。本法統(tǒng)籌兼顧，針對急性腦梗死患者的血清學(xué)改變及神經(jīng)功能缺損達(dá)到 “標(biāo)本同治”的治療目的,同時亦實現(xiàn)“針?biāo)幉⑴e”的臨床治療手段，為中醫(yī)藥治療急性腦梗死的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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