孟慶峰，賈莉，王希

山東黃河河務(wù)局山東黃河醫(yī)院，山東濟南 250032

足踝外科常見足踝骨折、先天或后天性足踝畸形、韌帶損傷及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，近年來隨著高能量交通傷、運動傷增加，足踝骨折等疾病發(fā)生率持續(xù)上升，足踝外科逐漸成為骨科醫(yī)生研究的熱點與重點。該文主要對足踝外科專業(yè)的最新研究進展做一綜述，具體如下。

1 足踝外科簡介

目前臨床關(guān)于足踝外科的歸屬尚無統(tǒng)一定論，眾家醫(yī)者說法不一。從解剖學(xué)來看，足踝外科包含由踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的踝足關(guān)節(jié)、神經(jīng)、韌帶等解剖結(jié)構(gòu)，主要功能為支撐人體、完成運動功能。早期，美國足踝外科主要為踇外翻、踇關(guān)節(jié)囊炎等相關(guān)疾病，而隨著生物力學(xué)分析概念及技術(shù)的相繼出現(xiàn)，人們逐漸對足踝部的創(chuàng)傷進行精確分型并給予相應(yīng)指導(dǎo)。而到了20世紀(jì)80年代，MRI技術(shù)的出現(xiàn)及推廣，人們更加深入、清晰地認(rèn)識到關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等損傷足踝外科的疾病分類更加細(xì)化。

此外，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，材料學(xué)、影像學(xué)及醫(yī)學(xué)器械的快速發(fā)展，使得足踝外科疾病的治療方法不斷增多、擴展，新的治療技術(shù)逐漸成為骨科醫(yī)生研究的熱點。尤其是隨著關(guān)節(jié)鏡、踝關(guān)節(jié)置換等微創(chuàng)技術(shù)的使用，各類更加適合足踝部解剖結(jié)構(gòu)的新型內(nèi)固定器材逐漸開展與普及，而同種異體軟骨材料、糖尿病足疾病處理、富含血小板血漿等生物材料應(yīng)用被外科醫(yī)師所接受，而足踝關(guān)節(jié)的一些小關(guān)節(jié)、小疾病及術(shù)后并發(fā)癥的防治也成為足踝外科研究熱點。

2 足踝外科最新進展

2.1 脛骨Pilon骨折

踝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋薄弱，因此開放性脛骨Pilon骨折(亦稱Plafond骨折)手術(shù)治療及術(shù)后創(chuàng)傷愈合一直為臨床研究的熱點。張亞非等[1]在研究中發(fā)現(xiàn)，患者可采用適當(dāng)延期手術(shù)治療，待皮膚出現(xiàn)褶皺時再行手術(shù)治療，可選擇支架超關(guān)節(jié)外固定術(shù)，聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定治療，從而更好地降低并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥與20世紀(jì)鋼板堅強固定比較，下降了30%以上。蔡賢華團隊[2]在對69名患者進行研究時，依照其踝關(guān)節(jié)位置分為 Group I(內(nèi)翻)、Group II(外翻)、Group III(背伸)、Group IV(跖屈)和 Group V(中立位)，依據(jù)踝關(guān)節(jié)位置或骨折移位時初始方向，給予對應(yīng)的手術(shù)切口、固定方式，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，I-Ⅳ級患者中90%以上獲得良好解剖復(fù)位，而V組患者，亦有57.2%患者獲得良好骨折復(fù)位，因此認(rèn)為，在對Pilon骨折患者治療時，依照骨折發(fā)生時的踝關(guān)節(jié)位置、骨折移位進行手術(shù)治療可達(dá)到理想效果。此外，經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、一期封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合雙蒂滑行皮瓣術(shù)等在臨床亦有使用。

2.2 踝關(guān)節(jié)骨折

近年來，踝關(guān)節(jié)骨折逐漸成為足踝外科的常見疾病，其中不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折最為常見，臨床標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為，通過建立堅強的內(nèi)固定來維持骨折復(fù)位，然而在一些特殊病，如單純腓骨骨折患者而言，其深部三角韌帶是否損傷難以確定，因此踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無法準(zhǔn)確判定，因此臨床主要依賴于X線、CT等影像學(xué)依據(jù)進行判斷，并將明顯的內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙增寬作為依據(jù)。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在將內(nèi)側(cè)間隙與后側(cè)間隙比率作為診斷依據(jù)時，隨著跖屈緩慢增加，內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙同步增寬，且距骨滑車對于踝穴的占據(jù)空間明顯變窄。目前臨床在踝關(guān)節(jié)骨折治療中多以內(nèi)固定復(fù)位為主，萬建杉等[3]在43例不同類型踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，依照骨折類型分別選擇腓骨后外側(cè)縱形直切口、復(fù)位外踝后再復(fù)位內(nèi)踝、內(nèi)踝前方弧形切口及踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口等治療，結(jié)果顯示隨訪期患者Baird踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率達(dá)到90.7%，由此可見，在踝關(guān)節(jié)骨折治療中，選擇合適的手術(shù)入路能夠達(dá)到理想的效果。李毅等[4]提出對于嚴(yán)重開放性踝關(guān)節(jié)骨折患者而言，可采用分期手術(shù)治療，從而取得良好的復(fù)位效果。受患者X線診斷、手術(shù)入路及方法選擇、患者體質(zhì)等多因素影響，手術(shù)失敗所引起的復(fù)雜陳舊性踝關(guān)節(jié)脫位亦逐漸成為臨床關(guān)注的熱點，然而臨床關(guān)于其清創(chuàng)、再次手術(shù)治療等研究相對缺乏。

2.3 跟骨骨折以及后足創(chuàng)傷

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見，在所有跗骨骨折中占60%，近年來隨著建筑傷、運動傷等增多，跟骨骨折患者明顯增多。臨床常見跟骨骨折以縱行骨折、結(jié)節(jié)水平骨折、載距突骨折等較為常見，前端骨折較為少見。切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為跟骨骨折的有效治療方法，臨床關(guān)于其治療效果研究較多，如馬富強[5]等在68例陳舊性根骨骨折患者的治療中，對照骨旋轉(zhuǎn)截骨、丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)與跟骨丘部植骨重建、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)兩種治療方法，發(fā)現(xiàn)兩組患者均可以達(dá)到理想效果，患者AOFAS評分良好，Btihler角、跟骨寬度、跟骨丘部高度、距骨傾斜角等均恢復(fù)良好，證明治療的有效性。但跟骨旋轉(zhuǎn)截骨、丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)作用突出，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，縮短關(guān)節(jié)融合時間。然而其術(shù)后切口并發(fā)癥一直困擾臨床醫(yī)生，姚琦等[6]在65例接受切開內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折患者隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)13.8%，通過對危險因素分析發(fā)現(xiàn)墜落高度、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評級≥Ⅱ級、受傷至手術(shù)時間過長、止血帶、手術(shù)時間過長以及低蛋白血癥等均與切口感染發(fā)生有關(guān)，因此在手術(shù)治療時，醫(yī)護人員需要注意上述幾方面因素，積極預(yù)防。楊振軍等[7]在90例患者治療中，將其隨機分為兩組，并采用改良”L“型切口及常規(guī)”L“型切口，結(jié)果顯示，觀察組不僅康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)”L“型切口組，同時其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。后足創(chuàng)傷在臨床較為少見，目前臨床關(guān)于其研究相對較少，然而現(xiàn)有研究顯示，此類患者在經(jīng)過手術(shù)治療后，能夠達(dá)到良好預(yù)后。沖擊波療法是跟骨骨折及足部損傷后不愈合的新型治療方法，具有安全、無創(chuàng)等優(yōu)勢，臨床關(guān)于其發(fā)病機制尚不明確，因此關(guān)于其臨床應(yīng)用仍然值得探索。

2.4 距骨骨軟骨缺損

目前，此類損傷仍然為臨床面臨的一項治療難題，近年來隨著自體骨軟骨移植、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的引用，距骨骨軟骨缺損治療技術(shù)得到顯著提高。鄭永辰團隊[8]、楊雷團隊[9]等均就其治療效果進行了觀察，并肯定手術(shù)治療的有效性。

3 結(jié)語

綜上所述，隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展應(yīng)用，足踝外科面臨良好的發(fā)展機遇，新的熱點層出不窮，作為骨科醫(yī)生，我們需要抱著一顆開放的心，接納、學(xué)習(xí)新知識，積極開展學(xué)術(shù)交流，從而不斷提高自身的專業(yè)技能，為患者提供更為科學(xué)、有效、優(yōu)質(zhì)的治療。