楊瑞金，曹迪，于濤

長(zhǎng)春市中醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130000

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)病是由于人體自身陰陽(yáng)失衡、氣機(jī)逆亂所致，以致腦脈瘀阻甚則血溢于脈外后出現(xiàn)猝然昏仆、不省人事，伴發(fā)言語(yǔ)謇澀、吞咽困難等臨床常見并發(fā)癥。中風(fēng)病吞咽障礙可引發(fā)呼吸困難、飲水嗆咳、營(yíng)養(yǎng)不良甚至引發(fā)吸入性肺炎，具有高發(fā)病率、高病死率[1]的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響中風(fēng)患者生存質(zhì)量。吞咽障礙是由于支配舌、咽喉、會(huì)厭等部位的神經(jīng)肌肉組織運(yùn)動(dòng)功能障礙所致[2]。長(zhǎng)春市中醫(yī)院康復(fù)科采用傳統(tǒng)針刺治療此病與吞咽障礙治療儀的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，以2017年6月—2018年5月收治的72例中風(fēng)病吞咽障礙患者為對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例收集來(lái)源于長(zhǎng)春市中醫(yī)院收治的中風(fēng)病吞咽障礙的住院患者72例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組36例和對(duì)照組36例，其中觀察組男25例，女11例，年齡42～84歲，平均62.11歲；對(duì)照組男24例，女12例，年齡45～77歲，平均年齡61.56歲。2組患者治療前性別、年齡、吞咽障礙程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有比較意義。其中觀察組由于患者出院脫落2例，實(shí)際觀察34例；對(duì)照組由于并發(fā)癲癇脫落1例，復(fù)發(fā)腦出血脫落1例，出院脫落2例，實(shí)際觀察32例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組1995年制訂的 《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

1.2.2吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年蘇格蘭學(xué)院指南工作組修訂的關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）患者及（或）家屬簽署知情同意書者；（3）神志清楚，生命體征穩(wěn)定者；（4）吞咽障礙病程在發(fā)病15～90 d；（5）年齡在40～75歲之間；（6）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 3～5分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重暈針者；（2）中風(fēng)后嚴(yán)重癡呆、精神障礙、失語(yǔ)（不能理解語(yǔ)意）者；（3）其他原因造成無(wú)法合作者；（4）患心腦肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，局部皮膚潰瘍，凝血障礙者；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）近期服用過(guò)可能影響試驗(yàn)療效的藥物。

1.5 中止及脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）并發(fā)其他疾病需首先治療者；（2）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥不能繼續(xù)接受治療者；（3）個(gè)人原因造成不能配合完成臨床觀察者。

2 治療方法

兩組患者均給予辨證口服中藥、改善腦循環(huán)、功能鍛煉等常規(guī)治療。具體可參照2017年長(zhǎng)春市中醫(yī)院康復(fù)科中醫(yī)特色診療方案之中風(fēng)恢復(fù)期診療方案中關(guān)于吞咽障礙診療內(nèi)容。

2.1 觀察組

采用傳統(tǒng)針刺療法治療。主穴選取廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、列缺。伴有面癱、口唇麻痹者加地倉(cāng)、承漿、迎香、頰車；伴有咀嚼不能者加下關(guān)、頰車、絲竹空；伴舌肌無(wú)力者加金津、玉液。腧穴定位參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[3]。操作：患者取坐位，醫(yī)師雙手與所取腧穴常規(guī)消毒，選取0.38×50 mm針灸針進(jìn)行針刺，針刺具體操作方法參照“十三五”規(guī)劃教材《刺法灸法穴》，治療時(shí)間30 min/次，1次/d，30 d為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

對(duì)照組治療采用吞咽障礙治療儀治療 （YD-8500）。治療儀刺激的同時(shí)采用口腔冰棒刺激口腔頰部、舌部使得患者做主動(dòng)和被動(dòng)的吞咽動(dòng)作，刺激時(shí)間 30min/次，1次/d，30 d為 1個(gè)療程。

3 療效觀察指標(biāo)

3.1 觀察指標(biāo)

在治療前后分別采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：吞咽無(wú)障礙，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分1分；有效：吞咽仍存在一定障礙，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2分；無(wú)效：吞咽仍存在明顯障礙，評(píng)分3分及以上。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的組內(nèi)、組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 隨訪

治療結(jié)束后30 d，對(duì)66例患者病情進(jìn)行電話隨訪。

3.5 治療結(jié)果

（1）治療前后兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，如表1所示。

表1 治療前后兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較

（2）兩組患者臨床療效比較如表2所示。

表2 治療后兩組臨床療效比較

3.6 不良反應(yīng)處理及結(jié)果

治療過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)1例承漿穴針刺后發(fā)生少量皮下出血，無(wú)特殊處理次日消退，其余病例未見不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

中風(fēng)病吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)研究表明大腦皮質(zhì)吞咽中樞存在于島葉前部、中央回皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)[4]和頂顳部[5]等多個(gè)部位，這些部位受損則出現(xiàn)無(wú)法開啟吞咽動(dòng)作，咽反射時(shí)間延長(zhǎng)，吞咽障礙出現(xiàn)的誤吸往往是由于皮質(zhì)下白質(zhì)的前部受損所致[6]，而雙側(cè)延髓的吞咽中樞受損，會(huì)出現(xiàn)咽反射完全消失[7]，因而表現(xiàn)為食物或液體滯留在咽喉部位，出現(xiàn)嗆咳或誤吸?，F(xiàn)代研究表明針刺治療中風(fēng)病吞咽障礙可加強(qiáng)大腦的血液循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞的新陳代謝，有效改善腦部供血情況，促進(jìn)病變組織建立側(cè)支循環(huán)[8]，提高代償能力，從而恢復(fù)損傷的腦組織，改善吞咽障礙。該試驗(yàn)中所選取廉泉穴為任脈腧穴，經(jīng)脈循行具有“循腹里……至咽喉”的特點(diǎn)，《針灸資生經(jīng)》記載“廉泉主……舌根縮急，下食難。”風(fēng)池穴位于項(xiàng)部，《類經(jīng)圖翼》記載“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，湯水不能入口”；翳風(fēng)穴下方有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等分布；列缺穴為八脈交會(huì)穴通于任脈，間接治療吞咽困難，《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中記載此穴可治療“食噎”。這些腧穴配伍應(yīng)用，治療中風(fēng)病吞咽障礙具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪，開竅利咽的功效。

采用洼田飲水試驗(yàn)觀察評(píng)定治療前后患者吞咽功能情況，該試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，分級(jí)明確清楚。治療后兩組均有不同程度的改善，觀察組的平均分由 （4.06±0.74）分降為（2.15±0.96）分，對(duì)照組的平均分由（4.03±0.69）分降為（2.66±1.12）分，組間與組內(nèi)對(duì)比均，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明兩組治療中風(fēng)病吞咽障礙均有療效，且觀察組患者吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，觀察組總有效率為88.23%，對(duì)照組總有效率為62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明傳統(tǒng)針刺治療中風(fēng)病吞咽障礙臨床療效優(yōu)于吞咽障礙治療儀。由于該研究尚存在樣本量小，觀察時(shí)間短，研究結(jié)果存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，有待后期進(jìn)一步深入研究。