●滿洪杰

一、問題的提出：基于相關(guān)實(shí)證數(shù)據(jù)的比較

2017年12月13日，最高人民法院發(fā)布的《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2017〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《解釋》）第11條規(guī)定，“診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小”屬于可以申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的事項(xiàng)。其第12條進(jìn)一步明確了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定中原因力大小的表述要求。該規(guī)定的意旨在于，“根據(jù)原因力的基本法理，從人民法院裁判案件的角度對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任中診療行為與患者自身疾病等其他造成患者損害的原因之間的原因力大小區(qū)分了六種情形予以規(guī)定，從而規(guī)范鑒定意見對(duì)原因力問題的寫法，以便法院更準(zhǔn)確地確定當(dāng)事人之間的責(zé)任”。〔1〕沈德詠、杜萬(wàn)華主編：《最高人民法院醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋理解與適用》，人民法院出版社2018年版，第224頁(yè)。然而，筆者通過分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前司法實(shí)踐中醫(yī)療損害責(zé)任案件裁判廣泛存在因?qū)Α霸蛄Α钡腻e(cuò)誤適用而導(dǎo)致的因果關(guān)系虛無(wú)現(xiàn)象，而《解釋》第12條將會(huì)進(jìn)一步固化和擴(kuò)大此種傾向，顛覆醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成法理，有礙立法目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)予糾正。

對(duì)于我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任案件中的因果關(guān)系認(rèn)定，學(xué)界認(rèn)為“如果侵權(quán)行為造成損害的可能很小，則受害人的請(qǐng)求會(huì)被駁回；但如若侵權(quán)行為造成損害的可能性很大，則受害人的請(qǐng)求會(huì)被完全支持”，〔2〕楊垠紅：《喪失生存機(jī)會(huì)侵權(quán)中比例責(zé)任之適用》，《華東政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第1期。即通過證明標(biāo)準(zhǔn)判斷因果關(guān)系之“全有”或“全無(wú)”。但事實(shí)是否如此不無(wú)疑問。筆者委托“法合實(shí)驗(yàn)室”對(duì)“中國(guó)裁判文書網(wǎng)” 公布的 2014年至2016年醫(yī)療損害責(zé)任案件裁判文書進(jìn)行檢索，共獲得判決書14 302件。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任承擔(dān)情況如下：承擔(dān)全部責(zé)任的為435件，占比3.04%；承擔(dān)部分責(zé)任的為11 154件，占比77.99%；不承擔(dān)責(zé)任的為2 389件，占比16.70%；承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任的為324件，占比2.27%。從相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，各年度裁判結(jié)果占比保持穩(wěn)定，且均呈現(xiàn)出兩個(gè)顯著特點(diǎn)。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任的占比近八成，遠(yuǎn)高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任和不承擔(dān)責(zé)任的情形。二是原告勝訴比例極高。如將醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任、承擔(dān)部分責(zé)任以及承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任均計(jì)為患者勝訴，則三者總計(jì)占比82.30%。

而根據(jù)美國(guó)全國(guó)州法院中心（National Center of State Court）于2011年發(fā)布的關(guān)于州法院醫(yī)療過失訴訟的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2005年美國(guó)各州法院共審理醫(yī)療過失案件2 449件，其中原告勝訴率僅為23%，而同期其他人身傷害案件中原告勝訴率則為59%?！?〕See Cynthia G.Lee, Robert C.LaFountain, Medical Malpractice Litigation in State Courts, National Center for State Courts,Vol.18, No.1, April 2011，http://www.courtstatistics.org，2018年2月5日訪問。該報(bào)告系基于2005年州法院民事訴訟普查所作出。

為進(jìn)一步驗(yàn)證前述結(jié)論，筆者選取北京市中心城區(qū)某基層法院相關(guān)裁判文書進(jìn)行了調(diào)查分析。筆者在“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”上查詢并獲取該院2016年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件判決書共48件。其中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任的為3件，占比6.25%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的為6件，占比12.50%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任的為39件，占比81.25%，且其承擔(dān)責(zé)任的比例從10%到90%不等?！?〕有3起案件存在兩個(gè)被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一個(gè)承擔(dān)責(zé)任，另一個(gè)不承擔(dān)責(zé)任，本次統(tǒng)計(jì)將其歸入承擔(dān)責(zé)任的案件。患者勝訴率總計(jì)為87.50%，與前述統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本相當(dāng)。

在該基層法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的6起案件中，有4起案件系因患者不申請(qǐng)鑒定或者不預(yù)繳鑒定費(fèi)，〔5〕參見“周學(xué)鋒訴北京積水潭醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初6813號(hào)民事判決書；“廖旭與北京大學(xué)人民醫(yī)院案”， 北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初12415號(hào)民事判決書；“趙愛民訴北京積水潭醫(yī)院、北京西城區(qū)平安醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初5982號(hào)民事判決書；“趙某與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初15515號(hào)民事判決書。僅有2起案件系鑒定無(wú)法確認(rèn)因果關(guān)系?！?〕包括按摩治療與患者骨折之間無(wú)因果關(guān)系（參見“李佳曉與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初34003號(hào)民事判決書）以及患者出院后三個(gè)月感染丙肝與被告醫(yī)療行為不具有因果關(guān)系（參見“單某與北京大學(xué)第一醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2015）西民初字第11166號(hào)民事判決書）。另外3起案件判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任的原因在于因果關(guān)系顯而易見?！?〕包括明知患者有過敏史而使用過敏藥物（參見“肖某某與中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)北京市總隊(duì)第二醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初34117號(hào)民事判決書）、誤用他人藥物輸液（參見“林宇與中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初30519號(hào)民事判決書）以及整形手術(shù)未充分告知風(fēng)險(xiǎn)（參見“張金亮與北京軍都醫(yī)院案”，北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初27511號(hào)民事判決書）。質(zhì)言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任主要是基于原告原因未能進(jìn)行鑒定，或者顯然不具有因果關(guān)系；醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任的則是因?yàn)橐蚬P(guān)系一目了然；其余絕大多數(shù)案件均以“原因力”或者“過失參與度”為由判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任。

筆者登錄我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“‘司法院’法學(xué)資料檢索系統(tǒng)”，以“醫(yī)療過失”為關(guān)鍵詞，對(duì)其中受案數(shù)量最多的臺(tái)北地方法院的相關(guān)裁判文書進(jìn)行檢索，在該院2016年度共16起相關(guān)案件中，駁回原告訴訟請(qǐng)求的為14起。在該14起案件中，醫(yī)療過失及因果關(guān)系未獲證明的案件為9起，無(wú)過失案件為4起，原告所主張偽造病歷事實(shí)不存在的案件為1起。而在其余兩起判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有賠償責(zé)任的案件中，一起案件認(rèn)定醫(yī)療行為存在過失且與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償全部醫(yī)藥費(fèi)損失及精神損失，而另一起案件認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)精神損害賠償責(zé)任。但并無(wú)一例判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任。

筆者通過上述對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)如下問題：一是相較而言我國(guó)大陸地區(qū)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的原告勝訴率極高，除了醫(yī)療水平的差異及醫(yī)患關(guān)系較為緊張的因素之外，是否還存在其他原因；二是為何我國(guó)大陸地區(qū)的多數(shù)案件均判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任。案件勝訴與否取決于以構(gòu)成要件為核心的責(zé)任確立，而部分責(zé)任則取決于損害范圍的確定?！督忉尅返闹贫ㄕ哒J(rèn)為，原因力在這兩者中均能發(fā)揮重要作用，通過原因力的定性問題，可以確認(rèn)是否存在損害賠償責(zé)任；通過原因力的定量問題，可以確定具體的賠償數(shù)額?！?〕同前注〔1〕，沈德詠、杜萬(wàn)華主編書，第225頁(yè)。因此，原因力規(guī)則及其適用就成為解開上述謎題的鑰匙。

二、原因力規(guī)則的不當(dāng)適用

（一）原因力規(guī)則的本質(zhì)

所謂原因力，是指在導(dǎo)致受害人同一損害后果的數(shù)個(gè)原因中，各致害原因?qū)τ谠摀p害后果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力?！?〕參見張新寶、明?。骸肚謾?quán)法上的原因力理論研究》，《中國(guó)法學(xué)》2005年第2期。有學(xué)者認(rèn)為：“原因力的基本規(guī)則是，在數(shù)個(gè)原因引起一個(gè)損害結(jié)果的侵權(quán)行為案件中,各個(gè)原因構(gòu)成共同原因，每一個(gè)原因?qū)p害結(jié)果具有不同的作用力；無(wú)論共同原因中的每一個(gè)原因是違法行為還是其他因素，行為人只對(duì)自己的違法行為所引起的損害結(jié)果承擔(dān)與其違法行為的原因力相適應(yīng)的賠償責(zé)任份額，對(duì)于非因自己的違法行為所引起的損害結(jié)果，行為人不承擔(dān)賠償責(zé)任?！薄?0〕楊立新：《論醫(yī)療過失賠償責(zé)任的原因力規(guī)則》，《法商研究》2008年第6期。

《解釋》起草者指出，原因力概念來源于司法裁判和醫(yī)療損害鑒定中普遍采用的“醫(yī)療過錯(cuò)參與度”或“損害參與度”理論。〔11〕同前注〔1〕，沈德詠、杜萬(wàn)華主編書，第224頁(yè)。一般認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)療過錯(cuò)參與度或損害參與度理論源自我國(guó)法醫(yī)學(xué)界在20世紀(jì)80年代對(duì)日本法上“寄予度減責(zé)”理論的引介?！?2〕參見何項(xiàng)躍：《損傷參與度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，《法律與醫(yī)學(xué)雜志》1998年第1期；劉鑫：《醫(yī)療損害鑒定之因果關(guān)系研究》，《證據(jù)科學(xué)》2013年第3期。“1968 年，日本的加藤一郎、野村好弘就提出在多種因素共同作用引起損害時(shí)，必然涉及如何采用分割的方法將損害結(jié)果歸結(jié)各自不同原因的判斷問題。1969年，野村好弘進(jìn)一步提出在判斷外因和損害之間的因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)該采用定量比例制的方法去分析?！薄?3〕同上注，何項(xiàng)躍文。

日本民法中的“寄予度減責(zé)”理論系指“由復(fù)數(shù)原因共同作用的，在確定各行為人的賠償額時(shí)，要考慮各個(gè)原因的參與度”。〔14〕［日］潮見佳男：《不法行為法 Ⅱ》第2版，信山社2011年版，第143頁(yè)。潮見佳男教授指出，“寄予度減責(zé)”并非存在于因果關(guān)系這一事實(shí)認(rèn)定層面，而應(yīng)將其作為規(guī)范的價(jià)值判斷層面上的賠償額限定標(biāo)準(zhǔn)予以理解。確切地說，將其區(qū)分為與前一層面對(duì)應(yīng)的“事實(shí)性參與度”和與后一層面對(duì)應(yīng)的“評(píng)價(jià)性參與度”，是在承認(rèn)成立共同侵權(quán)責(zé)任的基礎(chǔ)上，在不同于參與度的評(píng)價(jià)軸上嘗試限定賠償額?！?5〕同上注，第143～144頁(yè)。也就是說，“寄予度減責(zé)”理論不決定責(zé)任的確立，而是通過考慮不同因素在損害發(fā)生中的作用限制加害人的賠償范圍。森島昭夫教授也指出，在侵權(quán)行為的諸多競(jìng)合事實(shí)中，任何一個(gè)事實(shí)與損害后果之間必須具有條件關(guān)系，〔16〕參見夏蕓：《醫(yī)療事故賠償法：來自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第173頁(yè)。當(dāng)可以確定侵權(quán)行為與損害后果之間的因果關(guān)系，但是其他事實(shí)又對(duì)損害的發(fā)生具有顯著影響時(shí)，由加害人承擔(dān)全部責(zé)任從政策角度來看并不恰當(dāng)，應(yīng)該減輕加害人的賠償責(zé)任?！?7〕同前注〔16〕，夏蕓書，第174～175頁(yè)。這已不是事實(shí)因果關(guān)系（條件結(jié)果因果關(guān)系）的判斷問題，而是針對(duì)賠償損害（損害額）范圍的界定問題。〔18〕參見［日］森島昭夫：《不法行為講義》，有斐閣1987年版，第284～285頁(yè)。轉(zhuǎn)引自前注〔16〕，夏蕓書，第175頁(yè)。

反觀野村教授的“比例因果關(guān)系說”，其主張“不應(yīng)當(dāng)將事實(shí)因果關(guān)系僅看成是加害行為與損害之間的原因結(jié)果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)分析加害行為對(duì)損害的發(fā)生寄予了多大程度（即寄予度），從數(shù)量上對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行處理”?！?9〕同前注〔16〕，夏蕓書，第211頁(yè)。在加害行為與其他自然客觀原因共同作用（即原因競(jìng)合）導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的情況下，如果加害行為對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生只起到一部分作用，那么在加害行為與損害結(jié)果之間，只在加害行為對(duì)損害結(jié)果的“寄予度”范圍內(nèi)存在事實(shí)因果關(guān)系，加害人只須在自己相應(yīng)比例的因果關(guān)系范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?0〕同上注，第211頁(yè)。其目的是解決“即使加害行為對(duì)結(jié)果的發(fā)生并沒有起到全部作用，但也必須承擔(dān)賠償全部損害的責(zé)任”〔21〕同上注，第210頁(yè)。之弊端。因此，野村教授的“比例因果關(guān)系說”實(shí)質(zhì)上同樣為責(zé)任范圍限制理論，所針對(duì)的是侵權(quán)法上的全部賠償原則。而加害人承擔(dān)部分責(zé)任仍以加害行為與損害后果之間存在具有“高度蓋然性”的事實(shí)因果關(guān)系為前提?！?2〕同上注，第213頁(yè)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者如楊立新教授也指出在原因力規(guī)則的適用上，首先應(yīng)當(dāng)判斷醫(yī)療過失行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間有無(wú)因果關(guān)系。沒有因果關(guān)系的則無(wú)必要進(jìn)行原因力的比較分析?！?3〕同前注〔10〕，楊立新文。因此，適用“原因力（寄予度）減責(zé)”的前提是加害行為與損害后果之間必須存在事實(shí)上的因果關(guān)系。〔24〕同前注〔16〕，夏蕓書，第173頁(yè)。在事實(shí)因果關(guān)系的判斷上，大陸法系采用“條件結(jié)果關(guān)系（condicio sine qua non）判斷規(guī)則”，即加害行為是損害后果的必要條件，在加害行為A與損害后果B之間存在“如無(wú)A則無(wú)B”的關(guān)系，〔25〕同上注，第173頁(yè)。英美法系則適用性質(zhì)相同的“若無(wú) /則不（but for）法則”。

（二）原因力規(guī)則在司法實(shí)踐中成為因果關(guān)系的替代物

為進(jìn)一步了解司法實(shí)踐中法院如何適用原因力規(guī)則，筆者在分析前述北京市某區(qū)法院2016年的相關(guān)判決后發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)判決由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任的案件中，鑒定意見與法院判決在使用“原因力”時(shí)并未根據(jù)原因力規(guī)則首先確定醫(yī)療過失與損害之間的因果關(guān)系。

在“張凈凈等與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為患兒身患肺炎合并先天性心臟病，疾病進(jìn)展較快且重，患兒的自身疾病系導(dǎo)致其死亡的主要原因。在患兒輸液結(jié)束后，醫(yī)院未明確告知家屬去找急診醫(yī)生，可能使患兒錯(cuò)失了診治機(jī)會(huì)，建議由醫(yī)院一方承擔(dān)輕微責(zé)任，法院據(jù)此判令被告承擔(dān)10%的損害賠償責(zé)任?！?6〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初24994號(hào)民事判決書。在該案中，被告“未明確告知家屬去找急診醫(yī)生”的“過失”與死亡后果之間是否具有“如無(wú)A則無(wú)B”的關(guān)系，鑒定意見與法院對(duì)此未予查明。

在“韓嘯與北京積水潭醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為患者的自身?yè)p傷是導(dǎo)致患者遭受損害的主要原因，發(fā)生傷口感染及骨髓炎等為手術(shù)后并發(fā)癥。被告在診療過程中存在的醫(yī)療不足與患者所遭受的損害后果之間具有一定的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。〔27〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初17077號(hào)民事判決書。在“王海燕等與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為急性肺動(dòng)脈栓塞是治療過程中難以完全避免的并發(fā)癥，該并發(fā)癥系導(dǎo)致患者死亡的主要原因，被告醫(yī)院的醫(yī)療不足為其在手術(shù)前后未考慮采取預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的措施，該醫(yī)療不足在導(dǎo)致患者死亡后果的過程中具有一定作用，法院據(jù)此判定被告的賠償責(zé)任比例為30%?！?8〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2015）西民初字第00221號(hào)民事判決書。在該兩案中，患者所遭受的損害均由術(shù)后并發(fā)癥引發(fā)，但如無(wú)被告的“醫(yī)療不足”，是否不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，鑒定意見和法院判決均未對(duì)此作出判斷。

在“原告王秀英等與被告中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為醫(yī)院在輸液量的控制、記錄以及抗凝治療監(jiān)測(cè)與控制方面存在醫(yī)療過錯(cuò)?！坝捎诨颊咝g(shù)后圍術(shù)期突發(fā)心律失常以及心包積液的病因?qū)W，在醫(yī)學(xué)上存在相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)與患者死亡結(jié)果之間具有一定的因果關(guān)系，過錯(cuò)程度介于輕微至次要因果關(guān)系范疇”，法院判定被告對(duì)患者死亡承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。〔29〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2015）西民初字第18194號(hào)民事判決書。同樣地，鑒定意見和法院判決也未確定被告的過失是否是導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的原因。

在上述案件中，鑒定意見所認(rèn)定的“原因”實(shí)際上是損害發(fā)生的“條件”，〔30〕參見楊立新、梁清：《原因力的因果關(guān)系理論基礎(chǔ)及其具體應(yīng)用》，《法學(xué)家》2006年第6期。鑒定意見和法院判決均未通過條件結(jié)果關(guān)系判斷規(guī)則對(duì)原因與條件作出區(qū)分，從而未將不具有事實(shí)因果關(guān)系的條件因素排除出去。被告之所以承擔(dān)部分責(zé)任，并非是因?yàn)槠溥^失行為與損害后果之間的關(guān)聯(lián)性已獲事實(shí)因果關(guān)系檢驗(yàn)，同時(shí)有可歸于原告的其他原因減輕被告的責(zé)任，而是完全直接由被告的過失程度確定其責(zé)任承擔(dān)，這在認(rèn)定被告醫(yī)療行為的“原因力”小于或等于50%的案件中已成為普遍現(xiàn)象。

三、原因力本質(zhì)與比例責(zé)任適用之辨

在上述案件中，原因力被直接運(yùn)用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任確立，這從形式上看類似于比例責(zé)任。“原告只需證明‘一定比例’之因果關(guān)系可能性，即可成立因果關(guān)系，而令被害人負(fù)擔(dān)一定比例之賠償責(zé)任?！薄?1〕陳聰富：《醫(yī)療責(zé)任的形成與展開》，臺(tái)大出版中心2014年版，第414頁(yè)。故而，在此有必要探究司法實(shí)踐中的原因力應(yīng)用是否符合比例責(zé)任理論。

（一）比例責(zé)任的性質(zhì)

比例責(zé)任是指被告因原告所遭受的部分損害或者可能遭受的損害，根據(jù)因果關(guān)系的可能性就被告的行為可能造成的損害或部分損害，或者可能在將來造成的損害應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任?！?2〕See Israel Gilead, Michael D.Green, Bernhard A.Koch, Proportional Liability: Analytical and Comparative Perspectives, De Gruyter, 2013, p.2.法庭往往很難確定侵權(quán)行為與損害之間的因果關(guān)系，而是只能依證據(jù)分析出被告行為與原告損害之間存在一定比例范圍（1%～99%）內(nèi)的概率。根據(jù)傳統(tǒng)的“全有或全無(wú)”的因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，只有在概率大于法定標(biāo)準(zhǔn)（50%、75%或90%）時(shí)才能確定其存在因果關(guān)系。這導(dǎo)致在因果關(guān)系不明的案件中，即使被告確有過錯(cuò)，且因果關(guān)系存在的概率達(dá)到一定程度（但尚未達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)），被告仍不會(huì)承擔(dān)任何責(zé)任。為此，比例責(zé)任被認(rèn)為是彌合傳統(tǒng)理論缺隙的補(bǔ)充性救濟(jì)路徑，〔33〕同前注〔2〕，楊垠紅文。即根據(jù)被告行為造成原告損害的概率要求被告對(duì)原告的損害承擔(dān)責(zé)任，即使該概率未達(dá)到法定的因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?！?4〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第5頁(yè)。

根據(jù)吉利德（Israel Gilead）教授等的研究，比例責(zé)任被劃分為三大類9種類型，與醫(yī)療侵害案件中的“原因力”相關(guān)的案件主要被歸入“疑難案件”（the hard case）和“機(jī)會(huì)喪失”（loss of chance）類型。前者是指無(wú)法確定單一原告是否為某一侵權(quán)行為的受害人，或被告的行為是否實(shí)際造成原告損害的情形。當(dāng)被告的過失降低原告免受某種損害的可能性時(shí)，則構(gòu)成機(jī)會(huì)喪失的因果關(guān)系?！?5〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第14頁(yè)。

歐洲侵權(quán)法小組于2005年起草的《歐洲侵權(quán)法原則》對(duì)比例因果關(guān)系持開放態(tài)度，其第3:103條（擇一原因）、第3:105條（部分不確定原因）、第3:106條（受害人方的不確定原因）與第3:104條（假設(shè)原因）均全部或部分采用了比例責(zé)任，目的是確保加害人不應(yīng)就由其他原因（包括他人或受害人的行為以及自然原因）或者可能由其他原因造成的損害承擔(dān)責(zé)任?！?6〕See European Group on Tort Law, Principles of European Tort Law, Springer, 2005, p.46.

需要特別注意的是，上述幾種比例責(zé)任均要求過失行為與損害結(jié)果之間具有或者應(yīng)當(dāng)具有（實(shí)際并未發(fā)生的）條件結(jié)果關(guān)系，即假設(shè)沒有其他原因介入，侵權(quán)行為與損害后果之間必定有“如無(wú)A則無(wú)B”的關(guān)系，只是由于其他原因的介入，此種因果關(guān)系在客觀上是否存在根據(jù)證明標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法查明，并由此導(dǎo)致所謂事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯那樾巍?/p>

（二）醫(yī)療損害責(zé)任鑒定中“原因力”的本質(zhì)

醫(yī)療過錯(cuò)行為參與度的概念是由法醫(yī)學(xué)鑒定中的損傷參與度概念引申而來的?！八^損傷參與度，是指在外傷與疾病共同存在的案件中，諸因素共同作用導(dǎo)致某種后果，即暫時(shí)性損害、永久性功能障礙和死亡，外傷在其中所起作用的定量分割（或因果比例關(guān)系）?！薄?7〕同前注〔12〕，劉鑫文。野村教授就因果關(guān)系的比例劃分了以下5種情形。（1）當(dāng)原因A、B都是結(jié)果C的有力原因時(shí)， A的參與度比例相較B更大一些，則A的參與度比例在60%到90%之間。（2）A、B的參與度幾乎相同的，A的參與度比例為50%。（3）A的參與度比例相較B更小一些，則A的參與度比例在10%到40%之間。（4）與A、B都被認(rèn)為是結(jié)果C的有力原因不同，在原因尚未明確或是不太有力的情況下，如果A的參與度比例比B稍大一些，則A的參與度比例在20%到30%之間。（5）在與上述情況相反時(shí)，A的參與度比例在10%到20%之間?！?8〕參見［日］野村好弘：《寄予度為基礎(chǔ)的比例責(zé)任》，載日本私法學(xué)會(huì)：《私法》第50號(hào)，有斐閣1988年版，第137～149頁(yè)。由是觀之，損傷參與度并非是指過失與損害之間在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的概率關(guān)系和可能性判斷，而只是代表了外傷（或醫(yī)療過失行為）與其他原因之間在損害程度上的比例關(guān)系。

對(duì)形成“我國(guó)特色的傷病關(guān)系評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”“具有深遠(yuǎn)意義”〔39〕同前注〔12〕，劉鑫文。的北京市高級(jí)人民法院法醫(yī)室傷與病關(guān)系研究組編寫的《外傷在與疾病共同存在的案件中參與度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（草案）》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)》），將外傷參與度劃分為“活體損傷案件的外傷參與度”與“致人死亡案件的外傷參與度”兩部分。以“致人死亡案件的外傷參與度”標(biāo)準(zhǔn)為例，其第17條規(guī)定：“既有外傷，又有疾病，若前者為誘發(fā)或加重因素，即外傷比較輕微，對(duì)人體重要器官?zèng)]有直接危害，但能誘發(fā)或促使疾病惡化致死亡，參與度如下：（一）被鑒定人原患有疾病，并已表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征，參與度為10 %；（二）被鑒定人原有潛在性病變，而無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征，參與度為20%；（三）被鑒定人原有組織器官的特異性改變，或者其系特異體質(zhì)，參與度為30%?！薄?0〕北京市高級(jí)人民法院法醫(yī)室傷與病關(guān)系研究組編：《外傷在與疾病共同存在的案件中參與度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（草案）》，《法律與醫(yī)學(xué)雜志》1994年第2期。

此后的法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)也延續(xù)了此種思路。2009年《北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《北京鑒定意見》）規(guī)定，根據(jù)醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生中的原因力大小，醫(yī)療過失參與度可分為六級(jí)，具體如下。A級(jí)：損害后果完全由其他因素造成。B級(jí)：損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。C級(jí)：損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。D級(jí)：損害后果由醫(yī)療過失行為和其他因素共同造成。E級(jí)：損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。F級(jí)：損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成?！?1〕參見《北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》，http://www.bjsf.gov.cn/publish/portal0/tab93/info108544.htm，2018年2月5日訪問。作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定》（GB/T 31147-2014）在其規(guī)范性附錄中規(guī)定了“損傷參與度”，基于損傷參與度的劃分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了“本次損害及其并發(fā)癥、后遺癥”和“原有疾病或殘疾”與所需護(hù)理之間的關(guān)系，并規(guī)定了相關(guān)比例標(biāo)準(zhǔn)，而不考慮加害行為與損害之間在醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系。

（三）原因力與比例責(zé)任的不協(xié)調(diào)

由上可知，我國(guó)法醫(yī)學(xué)中的原因力具有以下三個(gè)特點(diǎn)。

第一，不區(qū)分原因和條件。法律上的原因與條件有著嚴(yán)格的區(qū)分，其判斷標(biāo)準(zhǔn)即是事實(shí)因果關(guān)系，“對(duì)事實(shí)原因力的判斷是為了區(qū)分原因與條件，將不具有實(shí)質(zhì)原因力的條件剔除出去”?！?2〕同前注〔30〕，楊立新、梁清文。但是法醫(yī)學(xué)在對(duì)原因力的判斷中并未對(duì)原因與條件加以區(qū)分。如《評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)》使用了“誘發(fā)與加重因素”，《北京鑒定意見》使用了“輕微作用”“次要作用”“共同作用”等概念，用以表達(dá)醫(yī)療過失與損害后果之間的關(guān)系。但是這種關(guān)系下的醫(yī)療過失只是導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的條件而非原因。

無(wú)論是何種類型的比例責(zé)任，均要求侵權(quán)行為與損害之間具有或者應(yīng)當(dāng)具有（是否實(shí)際發(fā)生不明確）事實(shí)因果關(guān)系，但在實(shí)踐中對(duì)此未能予以滿足。例如，在“黃貴蓮等與北京急救中心、北京大學(xué)人民醫(yī)院案”中，法院認(rèn)為醫(yī)方因未能及時(shí)到達(dá)患者家中而存在醫(yī)療過錯(cuò)，不能排除其與患者死亡之間存在因果關(guān)系，患者自身病情與醫(yī)療過錯(cuò)因素在導(dǎo)致患者死亡的后果中各占50%的比例?！?3〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2015）西民初字第12341號(hào)民事判決書。但是，法院并未在醫(yī)方“未及時(shí)到達(dá)”與死亡之間建立事實(shí)因果關(guān)系。對(duì)此，應(yīng)根據(jù)患者所患疾病獲得及時(shí)救助時(shí)的生存概率，以條件結(jié)果關(guān)系進(jìn)行判斷。又如，在“苗慶芳等與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為：“根據(jù)出血部位分析主動(dòng)脈穿孔原因，患者可能存在動(dòng)脈血管彈性差、脆性高、升主動(dòng)脈前移貼近胸骨相關(guān)因素，加上胸骨劈開后骨緣對(duì)該段主動(dòng)脈產(chǎn)生磨蹭，造成主動(dòng)脈破口出血。骨緣是否光滑與醫(yī)方是否盡到注意義務(wù)有關(guān)，破口發(fā)生在用心包覆蓋保護(hù)主動(dòng)脈下方2cm處，與醫(yī)方對(duì)主動(dòng)脈保護(hù)范圍有關(guān)，醫(yī)方存在不足”；“與患者的損害結(jié)果有一定因果關(guān)系（醫(yī)療過失參與度為考慮B級(jí)，賠償參考范圍為1%～20%）?！薄?4〕北京市西城區(qū)人民法院（2015）西民初字第27856號(hào)民事判決書。但是，其對(duì)此種“輕微作用”是否足以造成患者動(dòng)脈破裂的損害未予查明。

第二，原因力只是表示醫(yī)療過失與其他原因之間關(guān)系的工具，而非表明醫(yī)療過失與損害結(jié)果之間在醫(yī)學(xué)上的發(fā)生概率?！搬t(yī)療過錯(cuò)參與度的理論系數(shù)值僅僅只代表特定過錯(cuò)醫(yī)療行為作為原因與患者損害結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)程度。”〔45〕同前注〔12〕，劉鑫文。此為責(zé)任范圍意義上的比例關(guān)系，即外在的“傷”與原有的“病”在損害構(gòu)成中的占比關(guān)系，而非判斷過失引起損害的概率。上述幾種標(biāo)準(zhǔn)只是在不同情形下根據(jù)外傷與疾病之間的表征進(jìn)行判斷，而非醫(yī)療過失或患者疾病在醫(yī)學(xué)上所引發(fā)損害的可能性，其適用范圍應(yīng)僅限于原因力減責(zé)而非責(zé)任的確立。例如，在“孫維與北京伯華中醫(yī)診所有限公司案”中，鑒定意見認(rèn)為患者損害主要是其類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，但醫(yī)方在診療過程中的過錯(cuò)包括未建立門診病歷、建議練習(xí)太極拳而未輔以規(guī)范和整體治療以及風(fēng)險(xiǎn)告知不充分，由此導(dǎo)致患者練習(xí)太極拳對(duì)其原有的破壞性病變產(chǎn)生了促進(jìn)和加重作用，故醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)與患者遭受的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，參與度系數(shù)為20%～40%，法院據(jù)此確定被告承擔(dān)50%的責(zé)任?！?6〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2014）西民初字第23795號(hào)民事判決書。此處并未從醫(yī)學(xué)上分析被告過失造成原告損害的“可能性”概率。

第三，參與度系數(shù)并非基于醫(yī)學(xué)上的統(tǒng)計(jì)形成，而為抽象標(biāo)準(zhǔn)。比例責(zé)任規(guī)則要求“在由統(tǒng)計(jì)上之證據(jù)證明一定比例之因果關(guān)系存在時(shí)，即應(yīng)認(rèn)定被告應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任，從而減輕原告的舉證責(zé)任”?！?7〕同前注〔31〕，陳聰富書，第404～405頁(yè)。因此，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)上的證明是比例責(zé)任的基礎(chǔ)。但從《評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)》開始，對(duì)于侵權(quán)行為與原有傷病等其他原因之間的關(guān)系，不是考察具體的醫(yī)療過失在統(tǒng)計(jì)學(xué)上引發(fā)損害的概率，而是根據(jù)傷、病的外在表現(xiàn)規(guī)定一個(gè)抽象標(biāo)準(zhǔn)，參與度的數(shù)值則是按照該既定標(biāo)準(zhǔn)按圖索驥的結(jié)果。該判斷標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)的是抽象的醫(yī)療過失與損害結(jié)果之間的關(guān)系，而非針對(duì)某種具體過失或者疾病與損害結(jié)果之間在醫(yī)學(xué)上的可能性。例如，在“王浩謙與中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)北京市總隊(duì)第二醫(yī)院案”中，鑒定人認(rèn)為該案件因果關(guān)系程度評(píng)定需要考慮的因素包括：（1）依據(jù)影像片所示，患者存在雙下肢力線異常，結(jié)合相關(guān)病歷記載，患者具有手術(shù)指征，術(shù)前醫(yī)方取得患方知情同意，而手術(shù)具有客觀風(fēng)險(xiǎn)性；（2）醫(yī)方的過錯(cuò)因素；（3）法庭對(duì)于本案相關(guān)客觀事實(shí)的調(diào)查情況；（4）骨筋膜室綜合征具有的治療難度及預(yù)后不良特點(diǎn)?！?8〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初16032號(hào)民事判決書。該鑒定并未將手術(shù)期觀察記錄不周和處置遲緩的過失與患者損害之間在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)上的概率作為確定原因力的依據(jù)。

（四）以“原因力”之名行“生存機(jī)會(huì)喪失”賠償之實(shí)

機(jī)會(huì)喪失是指被告的過失降低了原告避免因自然原因（如疾病）所受損害的可能性?！?9〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第38頁(yè)。機(jī)會(huì)喪失被視為一種具有可賠償性的損害，且醫(yī)方過失致患者病情惡化并死亡，其損害賠償范圍以被害人被剝奪的生存機(jī)會(huì)進(jìn)行計(jì)算?！?0〕同前注〔31〕，陳聰富書，第387頁(yè)。在法國(guó)和美國(guó)部分州，機(jī)會(huì)喪失理論可適用于醫(yī)療損害案件。

在相關(guān)案例中，部分案例以原因力的名義行“機(jī)會(huì)喪失”賠償之實(shí)。如在“付紅苓等與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為友誼醫(yī)院未及時(shí)行腋窩淋巴結(jié)切除活檢鑒別診斷存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)可能與患者生存期減少之間存在一定因果關(guān)系，故法院確定被告的醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任比例為20%?！?1〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初17083號(hào)民事判決書。在此案中，患者的損害即為“生存機(jī)會(huì)喪失”。而在“漢興茂訴北京大學(xué)第一醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為患者在闌尾切除術(shù)后尚不具備出院條件，如繼續(xù)留院觀察治療，或可及早發(fā)現(xiàn)靜脈多發(fā)血栓形成而獲得及時(shí)治療，醫(yī)方過失影響了對(duì)患者疾病的及早發(fā)現(xiàn)和治療，法院據(jù)此認(rèn)定被告的醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任比例為60%?！?2〕參見北京市西城區(qū)人民法院（2016）京0102民初16031號(hào)民事判決書。此案更進(jìn)一步將疾病被發(fā)現(xiàn)和治療機(jī)會(huì)的喪失作為一種損害。

筆者認(rèn)為，法院以原因力確定生存機(jī)會(huì)喪失存在以下問題。首先，機(jī)會(huì)是否存在未獲證明。機(jī)會(huì)之喪失作為一種損害，患者一方“要證明喪失的機(jī)會(huì)是真實(shí)存在的，是真正的嚴(yán)肅的機(jī)會(huì)，其病情的嚴(yán)重性沒有剝奪任何治愈或生存的有效機(jī)會(huì)”?！?3〕葉名怡：《醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中因果關(guān)系的認(rèn)定》，《中外法學(xué)》2011年第1期。在上述兩案中，此種機(jī)會(huì)的存在均未獲得證明。其次，對(duì)機(jī)會(huì)與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系未作認(rèn)定。機(jī)會(huì)喪失作為一種損害，與過失之間應(yīng)當(dāng)具有確定的因果關(guān)系，〔54〕同上注。但上述兩個(gè)案件對(duì)此均予忽略。最后，損害賠償范圍模糊不清。機(jī)會(huì)喪失的損害賠償范圍如何確定具有爭(zhēng)議性，存在“比例賠償說”“精神損害賠償說”“增加費(fèi)用說”等觀點(diǎn)。但上述案件對(duì)損害賠償范圍均作簡(jiǎn)單化處理，要求醫(yī)方就患者的人身?yè)p害和精神損害承擔(dān)部分賠償責(zé)任。

質(zhì)言之，法院將原因力規(guī)則適用于機(jī)會(huì)喪失理論缺乏合理性和邏輯性。正如學(xué)者所言，法院在相關(guān)案件中雖“已經(jīng)認(rèn)識(shí)到診療行為與喪失生存機(jī)會(huì)的患者最終損害之間因果關(guān)系的特殊性，但難以用現(xiàn)有的因果關(guān)系判斷學(xué)說來闡釋，故欲言卻止，接著參考司法鑒定中的‘醫(yī)療過錯(cuò)行為參與度’，要求被告對(duì)最終損害承擔(dān)一定比例的責(zé)任”?！?5〕同前注〔2〕，楊垠紅文。

四、醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系虛化及其危害

（一）因果關(guān)系的閘門形同虛設(shè)

普遍依照原因力規(guī)則適用“比例責(zé)任”，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成中的因果關(guān)系形同虛設(shè)，并引發(fā)“有醫(yī)療過失必有責(zé)任”的現(xiàn)象。這在醫(yī)療事故鑒定中表現(xiàn)為過錯(cuò)參與度或者原因力因素普遍獲得認(rèn)定。例如，對(duì)某鑒定機(jī)構(gòu)就505起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛出具的司法鑒定意見進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在鑒定認(rèn)定醫(yī)方具有過錯(cuò)的315起案件中，醫(yī)方的“過錯(cuò)參與度”全部被認(rèn)定，級(jí)別從B級(jí)到F級(jí)?！?6〕參見楊天潼等：《505 例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛司法鑒定分析》，《中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志》2014年第5期。對(duì)另一個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)在2008～2016年間就360起涉及死亡的醫(yī)療糾紛案件出具的司法鑒定意見進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，不存在因果關(guān)系和因果關(guān)系無(wú)法認(rèn)定的案件分別為30起和4起，占比分別為7.37%和0.98%。而在90%以上認(rèn)定存在因果關(guān)系的案件中，認(rèn)定存在直接因果關(guān)系承擔(dān)完全責(zé)任（參與度100%）的案件僅有1起；認(rèn)定存在直接因果關(guān)系承擔(dān)主要責(zé)任（參與度60%～80%）的案件、存在臨界因果關(guān)系承擔(dān)同等責(zé)任（參與度45%～55%）的案件、存在間接因果關(guān)系承擔(dān)次要責(zé)任（參與度20%～40%）或輕微責(zé)任（參與度5%～15%）的案件占比總計(jì)達(dá)99%以上?！?7〕參見簡(jiǎn)俊祺、吳玉峰、張建華、陳憶九：《涉及死亡的醫(yī)療損害法醫(yī)病理學(xué)鑒定360 例分析》，《鑒定科學(xué)》2017年第3期。也就是說，在鑒定意見確認(rèn)具有醫(yī)療過失的案件中，絕大多數(shù)都認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有“過錯(cuò)參與度”或者對(duì)損害后果具有“原因力”。正是因?yàn)閷?duì)原因力的普遍認(rèn)定，加之法院在醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷上高度依賴鑒定意見，以致法院對(duì)鑒定意見中關(guān)于原因力的結(jié)論基本照單全收，導(dǎo)致原告勝訴率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任的比例呈現(xiàn)“雙高”的局面。此外，鑒定機(jī)構(gòu)和法院對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失認(rèn)定較為寬松，如將未告知患者看急診、病歷記錄欠完整（不構(gòu)成《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的適用情形）、未能證明急救人員及時(shí)趕到以及未能告知患者家屬有權(quán)要求進(jìn)行尸檢等情形均認(rèn)定為存在醫(yī)療過失，其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效果提出了不合理的過高要求。

因果關(guān)系是近代以來各國(guó)侵權(quán)法普遍采用的損害過濾工具?；谧杂芍髁x的基本立場(chǎng)，“行為人所可能承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任是由其過錯(cuò)導(dǎo)致的、直接受害人的、與其加害行為具有因果關(guān)系的、絕對(duì)權(quán)受侵害的有形財(cái)產(chǎn)損失。這種責(zé)任范圍可由理性予以預(yù)見，行為人的風(fēng)險(xiǎn)被最小化，從而為行為自由提供了最大的空間”?！?8〕姜戰(zhàn)軍：《損害賠償范圍確定中的法律政策》，《法學(xué)研究》2009年第6期。

隨著近代民法向現(xiàn)代民法的轉(zhuǎn)變，“近代賠償法通過因果關(guān)系理論過濾可賠償損失的做法亦越來越不能被接受。無(wú)論有什么樣美好的理由，那些過于遙遠(yuǎn)或不相當(dāng)?shù)膿p害畢竟亦為加害人造成，使加害人完全不承擔(dān)責(zé)任而任由諸多受害人自行承擔(dān)損失在很多情況下亦頗不公平”?！?9〕同上注。因果關(guān)系要件的松弛成為現(xiàn)代侵權(quán)法上的一個(gè)重要特征，在醫(yī)療損害責(zé)任中則表現(xiàn)為證明義務(wù)的反轉(zhuǎn)和證明標(biāo)準(zhǔn)的緩和。然而，因果關(guān)系要件的松弛并非要求完全放棄因果關(guān)系要件，蓋因因果關(guān)系決定了損害轉(zhuǎn)嫁的正義性基礎(chǔ)。在現(xiàn)代侵權(quán)法的矯正正義論中，科爾曼的“混合概念論”認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任的根據(jù)在于被告行為產(chǎn)生的不當(dāng)損害，〔60〕參見陳皓：《侵權(quán)法矯正正義論中的個(gè)人主義》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2014年第5期。愛波斯坦的“因果關(guān)系理論”將侵權(quán)責(zé)任的道德依據(jù)建立在矯正正義的因果關(guān)系之上。〔61〕同上注。沒有因果關(guān)系這一歸責(zé)的正義基礎(chǔ)，侵權(quán)責(zé)任的泛濫勢(shì)必會(huì)造成不公正。

相較于其他侵權(quán)責(zé)任，醫(yī)療損害責(zé)任中因果關(guān)系的作用更為關(guān)鍵。醫(yī)療行為與其他民事活動(dòng)的重大區(qū)別在于，在某種意義上其“損害”具有不可避免性。即使是非致命性的傷病，其發(fā)展演進(jìn)和最終后果也絕非如機(jī)械關(guān)系般一清二楚。因此，對(duì)醫(yī)療過失與損害之間的因果關(guān)系判斷必須更加謹(jǐn)慎。

（二）補(bǔ)償和遏制的過度或不足

補(bǔ)償和遏制是侵權(quán)責(zé)任的主要功能。侵權(quán)責(zé)任使侵權(quán)人就其造成的損害承擔(dān)責(zé)任，這不僅可以實(shí)現(xiàn)矯正正義，而且可以激勵(lì)行為人按照社會(huì)規(guī)則行事。“讓人承擔(dān)責(zé)任是在要求他們就自己所帶來的變化負(fù)責(zé)。為此我們需要原因的概念以確定人的行為帶來了哪些改變?！薄巴ㄟ^要求人們對(duì)其造成的變化負(fù)責(zé)，可以鼓勵(lì)他們將世界變得更好，阻礙他們使之變得更糟?！薄?2〕See Ian Freckelton, Danuta Mendelson （ed.）, Causation in Law and Medicine, Routledge, 2016, pp.8-9.在這個(gè)激勵(lì)和遏制的過程中，“通過使人對(duì)其行為的有利或不利后果負(fù)責(zé)，可為其構(gòu)建行為、成就和失敗的特定化歷史，樹立自身特質(zhì)與身份，獲得與他人不同的特性。而這些都有賴于因果關(guān)系的一般性”?！?3〕同上注，第10頁(yè)。如果醫(yī)生只對(duì)其行為造成的損害承擔(dān)責(zé)任，這不僅可以使其知悉自己行為的范圍，預(yù)知其開展醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)界限，而且可以激勵(lì)其通過高超的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)德不斷提升自身的價(jià)值。

但是，當(dāng)前我國(guó)司法實(shí)踐中以原因力名義導(dǎo)致的因果關(guān)系全面虛無(wú)的現(xiàn)象無(wú)限度地?cái)U(kuò)大了醫(yī)方責(zé)任的范圍，其結(jié)果是要求醫(yī)生不得有任何過失，否則即便該過失與患者所遭受的損害結(jié)果無(wú)關(guān)，最終也難逃被追責(zé)的后果。但是，人不是機(jī)器，不是完全符合邏輯的機(jī)械結(jié)構(gòu)；醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)，充滿了未知性和不確定性。特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的過失，往往不再是主觀上具有可非難性的“故意”或“過失”，而是復(fù)雜醫(yī)療系統(tǒng)中的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，“多數(shù)錯(cuò)誤，是由工作努力、希望把事情處理好的好人們?cè)斐傻摹?。?4〕參見滿洪杰：《醫(yī)療道歉法與醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的發(fā)展——美國(guó)經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)進(jìn)路》，《當(dāng)代法學(xué)》2017年第6期。在原因力的名義下，要求“有過失必有責(zé)任”勢(shì)必造成過度威懾，使醫(yī)務(wù)人員懾于風(fēng)險(xiǎn)而畏首畏尾，不敢開展具有較高風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，甚至不敢收治具有較高風(fēng)險(xiǎn)的患者。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)李本（Benjamin L.Liebeman）教授通過對(duì)我國(guó)某市醫(yī)療糾紛處理情況的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)生承認(rèn)會(huì)因擔(dān)心不良后果引發(fā)‘醫(yī)鬧’而避開難度大的病例，代之以將患者推向省級(jí)醫(yī)院”?！?5〕See Benjamin L.Liebeman, Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China, Columbia Law Review, 2013, Vol.113,p.242.防御性治療不僅會(huì)加大社會(huì)醫(yī)療成本，有礙醫(yī)學(xué)的探索與發(fā)展，更會(huì)惡化醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

此外，原因力理論的普遍適用也造成部分案件中對(duì)患者的賠償存在不足。在因果關(guān)系明確的案件中，根據(jù)傳統(tǒng)的因果關(guān)系“全有或全無(wú)”規(guī)則，患者有權(quán)獲得全部賠償。但受原因力理論的影響，法院往往將患者方面的某些因素作為原因力之一而只允許其獲得部分賠償。根據(jù)筆者的統(tǒng)計(jì)，在“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”發(fā)布的2014年至2016年的相關(guān)判決中，只有3.04%的案件判決由被告承擔(dān)全部責(zé)任。日本學(xué)者森島昭夫教授也指出，損害的發(fā)生往往是被告的行為、自然的因素、環(huán)境的物理?xiàng)l件、第三人的行為等多種原因共同作用的結(jié)果。如果采納“比例因果關(guān)系說”，根據(jù)被告行為所起作用的程度令其僅賠償一部分損害，則受害人幾乎在所有的情況下都只能得到部分賠償，這顯然是不適當(dāng)?shù)??！?6〕同前注〔16〕，夏蕓書，第213頁(yè)。

（三）侵權(quán)法的證明體系被嚴(yán)重破壞

因果關(guān)系虛無(wú)還將極大地破壞現(xiàn)有的侵權(quán)法證明體系。奧利芬特（Ken Oliphant）教授在論及比例責(zé)任在英格蘭法上只能是一種例外情形時(shí)認(rèn)為，其原因在于普通法上根據(jù)可能性概率判斷因果關(guān)系的路徑造成比例責(zé)任與證明標(biāo)準(zhǔn)體系難以協(xié)調(diào)?！?7〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第139頁(yè)。最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第108條〔68〕其第108條規(guī)定：“對(duì)負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，確信待證事實(shí)的存在具有高度可能性的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)存在。對(duì)一方當(dāng)事人為反駁負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人所主張事實(shí)而提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，認(rèn)為待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯模瑧?yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)不存在。法律對(duì)于待證事實(shí)所應(yīng)達(dá)到的證明標(biāo)準(zhǔn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定?！痹谧C明標(biāo)準(zhǔn)上明確了以下三項(xiàng)原則：（1）以高度蓋然性為一般證明標(biāo)準(zhǔn)；（2）可以根據(jù)不同的待證事實(shí)確定不同的證明標(biāo)準(zhǔn)，〔69〕參見潘劍鋒：《民事訴訟證明責(zé)任綱要》，《政治與法律》2016年第11期。但以法律的特別規(guī)定為限；（3）舉證無(wú)法達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則應(yīng)由當(dāng)事人承擔(dān)結(jié)果意義上的舉證責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系證明并無(wú)特殊規(guī)定，筆者認(rèn)為其應(yīng)遵循高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)。以原因力的名義放棄因果關(guān)系判斷上的高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)，必定會(huì)造成與其他侵權(quán)責(zé)任類型在證明標(biāo)準(zhǔn)上的不協(xié)調(diào)。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)更高的高度危險(xiǎn)作業(yè)或主觀惡意更大的故意侵權(quán)仍需以高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)證明其存在因果關(guān)系時(shí)，在醫(yī)療損害責(zé)任中僅以“多因一果”“證據(jù)偏在”“患者弱勢(shì)”等理由放棄對(duì)因果關(guān)系的證明要求或者大幅降低其證明標(biāo)準(zhǔn)，明顯缺乏說服力。

此外，由于證明責(zé)任與證明標(biāo)準(zhǔn)之間存在互動(dòng)制約關(guān)系，其中一種制度的設(shè)置會(huì)影響另一種制度的運(yùn)用，〔70〕同上注?，F(xiàn)有證明標(biāo)準(zhǔn)門檻的喪失實(shí)際上架空了《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系證明責(zé)任的分配，這也可為此類案件中原告的高勝訴率現(xiàn)象提供證據(jù)法上的解釋。

（四）因果關(guān)系路徑的隨意性有損侵權(quán)法功能的實(shí)現(xiàn)

侵權(quán)法遏制功能的實(shí)現(xiàn)依賴于明確的和有可預(yù)期性的規(guī)則，否則行為人無(wú)法預(yù)見其后果，自然也難以主動(dòng)避免此不利后果。日本學(xué)者賀集唱教授指出：“（因果關(guān)系要件松弛的）做法事實(shí)上使得因果關(guān)系變得很難被否定，并進(jìn)而虛置了舉證責(zé)任制度，其結(jié)果最終會(huì)對(duì)訴訟的期待性與安定性造成損害。”〔71〕杜儀方：《日本預(yù)防接種事件中的因果關(guān)系——以判決為中心的考察》，《華東政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第1期。而我國(guó)的相關(guān)實(shí)踐不僅證明存在因果關(guān)系要件松弛問題，而且直接將原因力作為比例責(zé)任的依據(jù)以確立相關(guān)方的責(zé)任。比例責(zé)任縱然能夠克服傳統(tǒng)因果關(guān)系理論和證明標(biāo)準(zhǔn)在因果關(guān)系不確定案件中對(duì)原告不夠公平的缺點(diǎn)，但并非可以普遍適用于各類案件并取代傳統(tǒng)因果關(guān)系理論?？v觀當(dāng)今世界各國(guó)，即使是接受比例責(zé)任理論的國(guó)家也將其適用范圍限定在特定類型的案件中。

更為重要的是，“影響比例責(zé)任實(shí)現(xiàn)其目的的因素是與之相連的確定性或者不確定性的程度。如果行為人或者可能的受害人不能預(yù)先知曉其是否將受比例責(zé)任調(diào)整，無(wú)論結(jié)果對(duì)他們是更為有利還是更為不利，或者法院對(duì)于其適用范圍和界限舉棋不定，這種不確定性將有損侵權(quán)法目的的實(shí)現(xiàn)”?！?2〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第20頁(yè)。我國(guó)當(dāng)前相關(guān)立法和理論并未明確比例責(zé)任的適用范圍，實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用則是在原因力的遮掩下進(jìn)行的，具有極大的隨意性和不確定性。此外，“機(jī)會(huì)喪失”也會(huì)被用于架空因果關(guān)系理論，任何形式的實(shí)際損害都可被稱為某種“機(jī)會(huì)”的喪失，從而使其成為因果關(guān)系的替代物?！?3〕同前注〔53〕，葉名怡文。

五、醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系虛化的原因

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的虛化是由實(shí)踐和理論的多方面因素造成的。

（一）因果關(guān)系理論體系的不協(xié)調(diào)

第一，對(duì)事實(shí)因果關(guān)系和比例因果關(guān)系認(rèn)識(shí)模糊。法醫(yī)學(xué)界在論證參與度理論時(shí)認(rèn)為傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論已經(jīng)被拋棄并為比例因果關(guān)系所全面代替，且條件結(jié)果關(guān)系對(duì)于原因力而言不再有意義。“法學(xué)家對(duì)損傷相關(guān)傷、病在人身傷害事件結(jié)果中的相關(guān)程度判斷早已認(rèn)為不能單純地以有或無(wú)的二者擇一的思考方法去判斷。”〔74〕同前注〔12〕，何項(xiàng)躍文?！霸诿绹?guó)的司法實(shí)踐中，早已經(jīng)拋棄了是和否的二分法因果關(guān)系，而是已經(jīng)采用比例因果關(guān)系，這為因果關(guān)系的定量劃分提供了基礎(chǔ)?！薄?5〕同前注〔12〕，劉鑫文。“無(wú)論是必要條件規(guī)則還是重要因素規(guī)則，這都是定性規(guī)則，在采按比例劃分因果關(guān)系的司法制度下，需要對(duì)因果關(guān)系作定量判斷，顯然，這些規(guī)則都不再適用?！薄?6〕同上注。而這種認(rèn)知無(wú)論是從比較法還是從我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》等實(shí)定法上均無(wú)法找到相關(guān)依據(jù)。

第二，原因力或參與度的概念模糊不清。當(dāng)前，鑒定意見采用的原因力或參與度概念包含了責(zé)任范圍的比例、過失與損害之間的可能性概率、所失機(jī)會(huì)大小等多重不同的含義，且在實(shí)際使用中任意混同。現(xiàn)有原因力或參與度理論源于交通事故等外傷參與度標(biāo)準(zhǔn)，外傷事故中過失與損害之間的條件結(jié)果關(guān)系往往不難證明，此時(shí)所需考慮的只是對(duì)責(zé)任范圍的限定，以避免全部賠償原則所造成的弊端。而在醫(yī)療損害責(zé)任方面，由于對(duì)醫(yī)療行為、患者疾病、術(shù)后并發(fā)癥、患者特殊體質(zhì)等條件及其與患者所受損害之間的因果關(guān)系難以直觀認(rèn)定，需要經(jīng)由符合臨床醫(yī)學(xué)要求的技術(shù)判斷，其爭(zhēng)議焦點(diǎn)是責(zé)任確立上的因果關(guān)系。但在司法實(shí)踐中，原因力或參與度卻被作為確立相關(guān)方責(zé)任和限制損害賠償范圍的萬(wàn)能“良藥”。

第三，醫(yī)療鑒定理論與相關(guān)民法學(xué)說存在概念落差。現(xiàn)有醫(yī)療鑒定理論所使用的概念體系與相關(guān)民法學(xué)說并不一致，如其將事實(shí)因果關(guān)系與法律上的因果關(guān)系對(duì)立起來，并認(rèn)為事實(shí)因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)是由鑒定人予以判斷的自然規(guī)律和自然事實(shí)，而法律因果關(guān)系是法官根據(jù)事實(shí)因果關(guān)系作出的法律事實(shí)判斷?！?7〕同上注。由此可知，醫(yī)療鑒定理論中“事實(shí)原因”的實(shí)質(zhì)是未經(jīng)檢驗(yàn)的條件，而在司法實(shí)踐中卻直接將其等同于民法上的“原因”，從而忽略了條件結(jié)果關(guān)系的判斷環(huán)節(jié)。受德國(guó)和日本相關(guān)民法學(xué)說的影響，我國(guó)侵權(quán)法理論也將因果關(guān)系區(qū)分為責(zé)任成立的因果關(guān)系和責(zé)任范圍的因果關(guān)系，日本民法上的“寄予度減責(zé)”理論主要是從責(zé)任范圍的因果關(guān)系角度限制責(zé)任，是對(duì)全部賠償原則的反思，比例責(zé)任就其出發(fā)點(diǎn)而言同樣如此?！?8〕參見鄭曉劍：《侵權(quán)損害完全賠償原則之檢討》，《法學(xué)》2017年第12期。但是由于理解上的偏差，參與度和比例責(zé)任在我國(guó)被廣泛適用于責(zé)任的確立難謂妥當(dāng)。

第四，未考慮到因果關(guān)系的復(fù)雜性和多樣性?；卺t(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性、風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系具有高度的復(fù)雜性。如醫(yī)療損害除了包括患者總括的人身?yè)p害之外，尚有機(jī)會(huì)喪失、加重?fù)p害、加速損害〔79〕See Bernhard A.Koch, Medical Liability in Austria, in Bernhard A.Koch （ed.）, Medical Liability in Europe: A Comparison of Selected Jurisdictions, De Gruyer, 2011, pp.14-15.及侵害患者知情同意權(quán)等樣態(tài)；醫(yī)療過失則包括錯(cuò)誤診斷、治療疏失、違反知情同意原則、產(chǎn)品責(zé)任、院內(nèi)感染、過度醫(yī)療等情形；患者自身因素則包括特異體質(zhì)、并發(fā)癥、疾病自然發(fā)展等不同情形；因果關(guān)系的認(rèn)定也存在達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)、未達(dá)證明標(biāo)準(zhǔn)或真?zhèn)尾幻鞯炔煌瑺顟B(tài)。以原因力的單一尺度衡量如此復(fù)雜的因果關(guān)系無(wú)異于刻舟求劍。

（二）過度依賴鑒定結(jié)論

人類對(duì)自身和疾病認(rèn)識(shí)的有限性以及現(xiàn)代醫(yī)療的高度專業(yè)性和發(fā)展性，均給司法者的事實(shí)認(rèn)定帶來難以逾越的技術(shù)壁壘，法官因而不得不高度依賴醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的意見。根據(jù)學(xué)者的相關(guān)實(shí)證研究，縱使多數(shù)法官并非全然信賴鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)會(huì)的專業(yè)性或中立性，仍不妨礙“100%的法官對(duì)醫(yī)療損害案件的審理依賴醫(yī)療損害鑒定意見，高度依賴的比率為71.93% （123/171） ，中度依賴的比率為28.07%（48/171）”?！?0〕肖柳珍：《醫(yī)療損害鑒定一元化實(shí)證研究》，《現(xiàn)代法學(xué)》2014年第4期。法官往往也缺乏足夠的能力和意愿對(duì)當(dāng)事人就鑒定結(jié)論所提出的異議進(jìn)行有效審查，其典型的處理方式是“原告（或被告）對(duì)鑒定意見提出異議，但均未提供有效證據(jù)予以反駁，故該司法鑒定意見書可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”。此種路徑依賴造成法官在對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行判斷時(shí)很難探究原因力的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，從而將其徑行作為確立責(zé)任和分配損害的唯一工具。

（三）法院尋求妥協(xié)的態(tài)度

面對(duì)來自患者的巨大壓力，我國(guó)法院在醫(yī)患糾紛處理中往往傾向于選擇具有妥協(xié)性和較易使患者滿意的路徑，在患者與醫(yī)方之間尋求平衡。國(guó)外也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，法院在受到患方較大壓力時(shí)，往往通過調(diào)整裁判結(jié)果乃至要求無(wú)過錯(cuò)的醫(yī)方承擔(dān)一定責(zé)任安撫患者?！?1〕同前注〔65〕，Benjamin L.Liebeman文，第240～241頁(yè)。據(jù)筆者的前述統(tǒng)計(jì)，自2014年至2016年，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果不存在因果關(guān)系的共計(jì)324起案件中，法院仍判決醫(yī)方承擔(dān)“補(bǔ)償”責(zé)任。如在一起案件中，法院認(rèn)定患者“感染丙肝病毒與馬鞍山市婦幼保健院、馬鞍山市中心醫(yī)院的醫(yī)療行為無(wú)直接的因果關(guān)系。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，受害人和行為人對(duì)損害的發(fā)生都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失”。〔82〕安徽省馬鞍山市中級(jí)人民法院（2017）皖05民終259號(hào)民事判決書。在另一起案件中，法院認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論認(rèn)定醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，故患者的各項(xiàng)賠償請(qǐng)求缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)?！暗b定意見均明確指出了公利醫(yī)院在診療行為中存在告知和溝通不足的過錯(cuò)，上述過錯(cuò)雖與李翔的損害后果沒有因果關(guān)系，但會(huì)導(dǎo)致李翔產(chǎn)生合理的懷疑，引發(fā)醫(yī)患糾紛，故因本次爭(zhēng)議產(chǎn)生的鑒定費(fèi)由公利醫(yī)院承擔(dān)，并由公利醫(yī)院對(duì)李翔進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。”〔83〕上海市第一中級(jí)人民法院（2016）滬01民終3184號(hào)民事判決書。

基于上述理念，法院樂于在責(zé)任的承擔(dān)上選擇中庸路線，“傾向于通過判決尋找平衡而在很大程度上拒絕‘勝者全贏（winner-take-all）’的結(jié)果”，〔84〕同前注〔65〕，Benjamin L.Liebeman文，第288頁(yè)。特別是避免出現(xiàn)有過失的醫(yī)方完全不承擔(dān)責(zé)任的情形。此時(shí)，司法鑒定得出的原因力即成為法院要求醫(yī)方至少承擔(dān)部分責(zé)任的依據(jù)。

六、醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系虛無(wú)主義的化解與因果關(guān)系的應(yīng)然體系

（一）事實(shí)因果關(guān)系的堅(jiān)守和發(fā)展

因果關(guān)系是侵權(quán)法中矯正正義的重要體現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)法的安定性價(jià)值及其補(bǔ)償和遏制功能的基本保證。放棄因果關(guān)系的限制，意味著侵權(quán)責(zé)任法將發(fā)生從以損害為基礎(chǔ)向以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的“巨變”，表面上似乎可以糾正現(xiàn)有理論的缺陷，但會(huì)帶來更大的不公正結(jié)果和混亂局面。〔85〕See Arthur Ripstein and Benjamin C.Zipursyk, Corrective Justice in an Age of Mass Torts, in Gerald J.Postema, Philosophy and the Law of Torts, Cambridge University Press, 2001, pp.244-245.在因果關(guān)系的內(nèi)容上，郭明瑞教授指出，“判斷因果關(guān)系的存在僅以事實(shí)因果關(guān)系的存在為已足，無(wú)必要確定法律上因果關(guān)系的存在”。蓋因“相當(dāng)因果關(guān)系說將過錯(cuò)性、違法性等因素納入‘相當(dāng)性’的判斷中，實(shí)將侵權(quán)責(zé)任的各構(gòu)成要件一同考察，將法律上因果關(guān)系作為侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的必要的充分條件”?！?6〕郭明瑞：《侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中因果關(guān)系理論的反思》，《甘肅政法學(xué)院學(xué)報(bào)》2013年第4期。由于確定因果關(guān)系的目的僅是確定行為人可否對(duì)損害承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，而非應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任，〔87〕同上注。事實(shí)因果關(guān)系足當(dāng)此任。日本學(xué)界通說也持此種意見?！?8〕同前注〔16〕，夏蕓書，第168～169頁(yè)。

基于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，法官在事實(shí)因果關(guān)系的判斷上需要借助鑒定意見，此時(shí)鑒定意見給出的應(yīng)該是醫(yī)療過失與損害之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的可能性概率，而非責(zé)任承擔(dān)上的“參與度”。法官應(yīng)當(dāng)根據(jù)其概率和高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)，確定事實(shí)因果關(guān)系之有無(wú)?！督忉尅返?1條雖然將因果關(guān)系和參與度并列為鑒定事項(xiàng)，但第12條又將“全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系”均作為原因力的表述方式。由于全部原因和無(wú)因果關(guān)系并不存在原因力減責(zé)問題，此種表述顯然擴(kuò)大了原因力的概念范圍，會(huì)加深實(shí)務(wù)中對(duì)原因力問題的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，該規(guī)定難謂妥當(dāng)。

在事實(shí)因果關(guān)系中，條件結(jié)果判斷在多數(shù)情況下符合生活邏輯和社會(huì)公平觀念，但在諸如“超定（overdetermined）原因”等特殊情形下則可能失靈。超定原因是指兩個(gè)以上的條件都是造成損害的充分原因，以致其中任何一個(gè)條件都不符合“若無(wú)/則不”的必要判斷。例如，當(dāng)醫(yī)療過失足以造成患者死亡，患者因食物中毒死亡的，醫(yī)療過失和食物中毒都是導(dǎo)致死亡的充分條件，但都不符合必要性標(biāo)準(zhǔn)。即每一個(gè)條件都可單獨(dú)構(gòu)成損害發(fā)生的充分必要條件，但由于同時(shí)或先后發(fā)生其他原因，以致每一個(gè)條件都成為充分非必要條件。此種情況又分為“先發(fā)的因果關(guān)系”（preemptive-causation）和“疊加的因果關(guān)系”（duplicative-causation），其主要區(qū)別在于各條件的發(fā)生順序不同?！?9〕See Gemma Turton, Evidential Uncertainty in Causation in Negligence, Hart Publishing, 2016, p.47.為解決此種困境，1965年哈特（H.L.A.Hart）教授與奧訥勒（Tony Honoré）教授一起，從休謨對(duì)因果關(guān)系的規(guī)律性（regularity）認(rèn)識(shí)出發(fā)，提出了“充分體系中的必要因素”（Necessary Element of a Sufficient Set，簡(jiǎn)稱NESS）標(biāo)準(zhǔn)，〔90〕See Richard W.Wright, Causation in Tort Law, California Law Review, Vol.73, Issue 6, 1985, p.1775.并由美國(guó)賴特（Richard Wright）教授加以發(fā)展，將其作為“若無(wú)/則不”標(biāo)準(zhǔn)的延伸和補(bǔ)充。根據(jù)NESS標(biāo)準(zhǔn)，“當(dāng)且僅當(dāng)某一特定條件是一組可引起后果產(chǎn)生的、先驗(yàn)的、實(shí)際的充分條件中的組成要素時(shí)，則其為特定結(jié)果的條件（或?qū)Y(jié)果產(chǎn)生貢獻(xiàn)）”?！?1〕同前注〔90〕，Richard W.Wright文，第1790頁(yè)。這一標(biāo)準(zhǔn)在必要條件的前提下考慮了充分條件的意義，具有借鑒價(jià)值。

（二）比例因果關(guān)系的有限適用

比例責(zé)任在責(zé)任確立層面突破了單個(gè)原因與損害后果之間因果關(guān)系的限制，在責(zé)任承擔(dān)層面使加害人僅基于其過錯(cuò)作用承擔(dān)部分責(zé)任從而克服了全部賠償原則的不公正。〔92〕同前注〔78〕，鄭曉劍文。但是，比例責(zé)任的適用范圍問題值得討論。

第一，比例責(zé)任不能完全替代事實(shí)因果關(guān)系。如前所述，事實(shí)因果關(guān)系在限制責(zé)任、實(shí)現(xiàn)正義和維護(hù)法律安定性的作用上無(wú)可替代，完全否定事實(shí)因果關(guān)系只會(huì)造成因果關(guān)系的虛化。根據(jù)吉利德（Israel Gilead）教授等的比較研究，比例責(zé)任迄今并未被多數(shù)法域接納。與醫(yī)療損害責(zé)任密切相關(guān)的“疑難案例”類型之比例責(zé)任僅在奧地利、英格蘭〔93〕其限于“Fairchild v.Glenhaven Funeral Services”一案中確定的例外情形，即損害發(fā)生原因具有科學(xué)上的不確定性；可以確定損害是因?yàn)樵嫠幍南嗤ㄖ辽傧嗨疲╋L(fēng)險(xiǎn)造成的。同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第128頁(yè)、第134頁(yè)。、法國(guó)（以機(jī)會(huì)喪失的方式）、荷蘭（個(gè)案判斷）被允許，而在德國(guó)、美國(guó)等多數(shù)國(guó)家則被拒絕，且沒有一個(gè)國(guó)家完全以比例責(zé)任取代事實(shí)因果關(guān)系?！?4〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第39頁(yè)。

第二，比例責(zé)任的適用范圍。即使在接受比例責(zé)任的法域，其適用也被限定在一定范圍和領(lǐng)域內(nèi)。例如，奧地利法院僅在醫(yī)療損害責(zé)任案件中針對(duì)因果關(guān)系無(wú)法確定的情形接受了比德林斯基（Franz Bydlinski）教授提出的比例責(zé)任，根據(jù)原因的可能性在雙方之間分散風(fēng)險(xiǎn)，前提是證明被告違反其注意義務(wù)的行為極具危險(xiǎn)性?！?5〕同前注〔79〕，Bernhard A.Koch書，第14頁(yè)。此種比例責(zé)任是為了克服該特定情況下由于因果關(guān)系無(wú)法查明導(dǎo)致患者難以獲得賠償所引起的極大不公而采取的特例，其并非普遍準(zhǔn)則。

第三，啟動(dòng)比例責(zé)任的政策考量。基于比例責(zé)任對(duì)傳統(tǒng)因果關(guān)系的非替代性，在何種情況下可以啟用比例責(zé)任成為關(guān)鍵。吉利德（Israel Gilead）教授等指出，是否轉(zhuǎn)為比例因果關(guān)系需考慮多重事實(shí)因素，包括相互沖突行為的性質(zhì)、特性及其社會(huì)價(jià)值，原告和被告的相對(duì)過失程度，受害方所遭受損害的類型和性質(zhì)，圍繞證明責(zé)任的概率分配，所造成的訴訟數(shù)量及其成本的增加等，〔96〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch書，第38頁(yè)。最終目標(biāo)是根據(jù)公平和正義原則分配風(fēng)險(xiǎn)和損害，進(jìn)而提高社會(huì)的整體利益（效率）?！?7〕同上注，第20頁(yè)。

第四，比例責(zé)任的適用類型?！稓W洲侵權(quán)法原則》所規(guī)定的“擇一因果關(guān)系”（alternative cause）、“假設(shè)因果關(guān)系”（potential cause）和“部分不確定原因”（uncertain partial cause）均為復(fù)數(shù)行為的比例責(zé)任。與醫(yī)療損害責(zé)任最密切相關(guān)的是《歐洲侵權(quán)法原則》第3:106條規(guī)定的“受害人方的不確定原因”，亦即前述吉利德教授等所言的“疑難案例”類型。該條規(guī)定“受害人應(yīng)當(dāng)自行就其自身領(lǐng)域內(nèi)的行為、事件或者其他情形引發(fā)損害的可能性承受損害”，即在一個(gè)屬于加害人的原因和一個(gè)屬于受害人的原因都可能造成損害但不知其中哪一個(gè)原因造成實(shí)際損害時(shí)，應(yīng)以受害人自身原因的可能性減輕加害人的責(zé)任。但適用此規(guī)則的前提是任何一方的原因是或者應(yīng)該是造成損害的事實(shí)原因?！?8〕同前注〔36〕，European Group on Tort Law 書，第56頁(yè)。例如，一個(gè)登山者被一塊山石擊中，另一塊山石也幾乎同時(shí)擊中他。兩塊山石中有一塊是因侵權(quán)人的行為造成的，另一塊是因自然原因墜落的，不能確定實(shí)際擊中他的究竟是哪一塊石頭，此時(shí)應(yīng)適用比例責(zé)任原理，根據(jù)每個(gè)原因引發(fā)損害的可能性承擔(dān)責(zé)任?！?9〕同前注〔36〕，European Group on Tort Law 書，第57頁(yè)。

基于以上分析，筆者認(rèn)為在醫(yī)療損害責(zé)任案件中適用比例責(zé)任應(yīng)當(dāng)符合以下要件。

1.醫(yī)療過失與患者自身原因均可能與損害之間具有事實(shí)因果關(guān)系，對(duì)此應(yīng)有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)上的證明。以英國(guó)“Hotson案”為例，原告跌傷因被告誤診5日后才獲得適當(dāng)治療，其髖部缺血性壞死。經(jīng)專家證人證實(shí)，原告損害可能是由外傷導(dǎo)致血管破裂所致，也可能是誤診導(dǎo)致的充血所致，任一原因都足以造成患者損害，但無(wú)法證明到底何者為實(shí)際原因。根據(jù)原告摔傷的嚴(yán)重程度和病情，專家證人認(rèn)為在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)上兩種原因的可能性分別為25%和75%?！?00〕See Hotson v.East Berkshire Health Authority ［1987］AC 750 （HL）.

2.實(shí)際因果關(guān)系因不能歸責(zé)于當(dāng)事人的客觀原因無(wú)法查明。當(dāng)符合上述第一項(xiàng)要件，受限于認(rèn)知能力，窮盡事實(shí)查明方法仍不能證明損害是由哪一個(gè)原因造成時(shí)，因“被告行為經(jīng)證明確已增加損害之危險(xiǎn)時(shí)，因果關(guān)系不確定之責(zé)任歸由具有過失行為之被告負(fù)擔(dān)，而非由無(wú)過錯(cuò)的原告承擔(dān)。是以在有統(tǒng)計(jì)上之證據(jù)證明一定比例之因果關(guān)系存在時(shí)，即應(yīng)認(rèn)定被告應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任，從而減輕原告的舉證責(zé)任”?！?01〕同前注〔31〕，陳聰富書，第404頁(yè)。需要特別注意的是，客觀因果關(guān)系無(wú)法查明的情況必須是由客觀原因而非任何一方的原因造成的。如因果關(guān)系事實(shí)不明是因?yàn)獒t(yī)方隱匿、拒絕提供、偽造、篡改或銷毀病歷資料造成的，應(yīng)當(dāng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》第58條由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。〔102〕《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的法律效果為“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)”。筆者認(rèn)為在該條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)情形下，應(yīng)同時(shí)認(rèn)定存在過錯(cuò)和因果關(guān)系，否則僅認(rèn)定存在過錯(cuò)而無(wú)法證明此種“過錯(cuò)”與損害有無(wú)因果關(guān)系實(shí)屬枉然。張新寶教授關(guān)于將其改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任”的建議值得贊同。參見張新寶：《民法分則侵權(quán)責(zé)任編立法研究》，《中國(guó)法學(xué)》2017年第3期。

3.應(yīng)充分考量被告過失程度及原告損害范圍等因素。適用比例責(zé)任是為了糾正因果關(guān)系不明時(shí)傳統(tǒng)路徑帶來的不公正，其本質(zhì)是一種證明責(zé)任的緩和?！暗聡?guó)聯(lián)邦最高法院在闡述證明責(zé)任倒置或緩和的正當(dāng)性理由時(shí)曾指出：法院必須考慮公平、誠(chéng)實(shí)信用等價(jià)值以及參與者的社會(huì)角色、利益對(duì)立、沖突情勢(shì)以及保護(hù)需求等?！薄?03〕周翠：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉體制下的證明責(zé)任倒置與減輕規(guī)范》，《中外法學(xué)》2010年第5期。在過錯(cuò)因素上，對(duì)于過錯(cuò)程度很高的被告和僅有輕微過錯(cuò)或者沒有過錯(cuò)的原告來說，以比例責(zé)任原理使原告獲得賠償可能有助于風(fēng)險(xiǎn)的公平分配和合理遏制。〔104〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch 書，第37頁(yè)?？拼臍W（Helmut Koziol）教授強(qiáng)調(diào)：“侵權(quán)人承擔(dān)部分責(zé)任必須局限于其行為具有最高等級(jí)危險(xiǎn)性的具體場(chǎng)景下。比德林斯基教授認(rèn)為因果鏈條薄弱時(shí)應(yīng)當(dāng)給予額外的補(bǔ)償，因此只有在被告行為具有重大過失時(shí)才能確立此種責(zé)任?！薄?05〕See Helmut Koziol, Problems of Alternative Causation in Tort Law, in Herbert Hausmaninger, Helmut Koziol, Alfredo M.Rbello, Israel Gilead （ed.）, Developments in Austrian and Israeli Private Law, Springer, 1999, p.181.對(duì)原告所受損害的程度和范圍等要素也應(yīng)予考慮。

4.醫(yī)療過失與損害結(jié)果之間的可能性概率應(yīng)足夠顯著，由于比例責(zé)任系根據(jù)統(tǒng)計(jì)上的概率作為確定比例因果關(guān)系的依據(jù)，此種概率應(yīng)該足夠顯著,過于細(xì)小的概率可能源于統(tǒng)計(jì)上的隨機(jī)變量或正常誤差，而非客觀規(guī)律?！?06〕同前注〔36〕，European Group on Tort Law 書，第58頁(yè)。如當(dāng)自然原因引發(fā)損害的概率為98%時(shí)，法院一般不會(huì)考慮醫(yī)療過失引起損害的微小可能性；相反，當(dāng)自然原因引發(fā)損害的概率為2%時(shí)，則醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。〔107〕同上注，第59頁(yè)。

（三）對(duì)機(jī)會(huì)喪失理論的謹(jǐn)慎認(rèn)可

第一，機(jī)會(huì)喪失損害的性質(zhì)與限定。醫(yī)療損害責(zé)任適用機(jī)會(huì)喪失理論一般將“所失機(jī)會(huì)”作為損害，但是在機(jī)會(huì)損失的性質(zhì)與確定上，又有不同的觀點(diǎn)和實(shí)踐。一種路徑為 “比例賠償方法”，即以患者的最終損害乘以機(jī)會(huì)的比例作為可獲賠償?shù)膿p失?！?08〕See Alice Férot, The Theory of Loss of Chance: Between Reticence and Acceptance, Florida International Law Review, Vol.8,Issue 2, 2013, p.604.此種路徑看似將機(jī)會(huì)作為一種損害，其實(shí)質(zhì)仍是以機(jī)會(huì)喪失為介質(zhì)，在醫(yī)療過失與患者最終損害之間迂回，以“概率因果關(guān)系”（probabilistic causation）替代“全有/全無(wú)”的因果關(guān)系，本質(zhì)上是“偽裝的比例責(zé)任”，〔109〕同前注〔32〕，Israel Gilead、Michael D.Green、Bernhard A.Koch 書，第40頁(yè)。與其假機(jī)會(huì)喪失之名，不如直接適用比例責(zé)任。筆者認(rèn)為，機(jī)會(huì)喪失主要侵害的是患者的自主人格利益，即由于醫(yī)療過失所喪失的獲得及時(shí)、適當(dāng)、有效治療的機(jī)會(huì)，其損害范圍主要為患者因此遭受的精神和肉體痛苦，以及與機(jī)會(huì)相關(guān)的額外財(cái)產(chǎn)損失，如病情加速所造成的收入減少或增加的治療費(fèi)用等。

第二，對(duì)過失行為類型的限制。機(jī)會(huì)喪失理論應(yīng)限定于錯(cuò)誤診斷導(dǎo)致患者疾病未獲及時(shí)治療的“消極過失”情形，而不應(yīng)當(dāng)適用于治療措施不當(dāng)?shù)取胺e極過失”情形，否則患者所受人身?yè)p害特別是死亡的后果均可能被解釋為一種機(jī)會(huì)的喪失。這將導(dǎo)致原告在實(shí)際損害和機(jī)會(huì)喪失之間任意選擇，當(dāng)其所受損害與過失行為的因果關(guān)系已經(jīng)達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其將選擇主張實(shí)際損害以獲得全部賠償；當(dāng)因果關(guān)系無(wú)法證明時(shí)，其將選擇機(jī)會(huì)喪失理論以降低證明標(biāo)準(zhǔn)從而獲得部分賠償，〔110〕同上注，第42頁(yè)。以致“將機(jī)會(huì)喪失規(guī)則作為因果關(guān)系存在的替代論證從而對(duì)其濫用”。〔111〕同前注〔53〕，葉名怡文。

第三，“機(jī)會(huì)喪失”應(yīng)當(dāng)獲得醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的證明。機(jī)會(huì)喪失應(yīng)當(dāng)被證明是真實(shí)存在的，即在過失發(fā)生時(shí)患者本應(yīng)有一定程度的生存或治愈機(jī)會(huì)，并與過失之后的殘余機(jī)會(huì)存在差額。對(duì)此，必須以醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的方法加以證明。反觀我國(guó)當(dāng)前的司法實(shí)踐，法院往往不考慮生存或治愈概率在機(jī)會(huì)判斷上的運(yùn)用，而是以“原因力”作為判斷機(jī)會(huì)有無(wú)的標(biāo)準(zhǔn)。如在“張某等與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院案”中，鑒定意見認(rèn)為被告漏診的醫(yī)療過失與患者死亡后果之間存在次要因果關(guān)系，參與度理論系數(shù)值為25%，法院認(rèn)定被告應(yīng)承擔(dān)30%的賠償責(zé)任?！?12〕參見北京市第二中級(jí)人民法院（2014）二中少民終字第05756號(hào)民事判決書。這一思路在筆者所收集到的“機(jī)會(huì)喪失”案件中占絕大多數(shù)?！?13〕參見“朱秀蘭等與樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院案”，安徽省樅陽(yáng)縣人民法院（2015）樅民一初字第01904號(hào)民事判決書；“武連彩等與膠南市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院案”，山東省青島市黃島區(qū)人民法院（2013）膠南民初字第459號(hào)民事判決書；“謝敬平等與黃山市人民醫(yī)院案”，安徽省黃山市中級(jí)人民法院（2016）皖10民終381號(hào)民事判決書；“徐允琚等與贛榆瑞慈醫(yī)院案”，江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民法院（原江蘇省贛榆縣人民法院）（2015）贛民初字第04949號(hào)民事判決書；“阮盛宗等與福安市婦幼保健院案”，福建省福安市人民法院（2014）安民初字第4859號(hào)民事判決書。此種進(jìn)路并不能說明患者在醫(yī)療過失發(fā)生之前與發(fā)生之后各有多少比例的生存概率，不能證明機(jī)會(huì)的存在。鑒定機(jī)構(gòu)和法院將判斷過失行為和損害范圍之間關(guān)系的原因力與判斷機(jī)會(huì)是否存在的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)概率（生存率、治愈率等）混為一談，應(yīng)當(dāng)予以糾正。

第四，醫(yī)療過失與機(jī)會(huì)損失之間需有事實(shí)因果關(guān)系。在機(jī)會(huì)喪失與醫(yī)療過失之間應(yīng)當(dāng)建立“如無(wú)A則無(wú)B”的條件結(jié)果關(guān)系，以達(dá)到責(zé)任確立的要件要求。

（四）對(duì)原因力減責(zé)的限制

只有當(dāng)醫(yī)療過失是導(dǎo)致?lián)p害的事實(shí)原因時(shí)，才能根據(jù)“行為人有無(wú)過錯(cuò)、行為是否不法、有無(wú)不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形以及損害賠償規(guī)則的具體運(yùn)用”〔114〕同前注〔86〕，郭明瑞文。確定被告承擔(dān)責(zé)任的范圍和份額。故原因力只是減責(zé)情形的一種，不應(yīng)被作為確定責(zé)任范圍的唯一因素。同時(shí)，即使是通過鑒定確定的與損害有關(guān)的原因力，也并非一定可以減責(zé)。例如，對(duì)于受害人特異體質(zhì)引起的原因能否減責(zé)，理論上不無(wú)爭(zhēng)議。雖然最高人民法院第24號(hào)指導(dǎo)性案例似乎建立了受害人特異體質(zhì)不得減輕加害人責(zé)任的一般原則，但實(shí)踐中“法院仍近乎100% 地斟酌疾病‘參與度’減輕加害人責(zé)任”。〔115〕孫鵬：《“蛋殼腦袋”規(guī)則之反思與解構(gòu)》，《中國(guó)法學(xué)》2017年第1期。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療損害責(zé)任中，完全適用或者完全排除受害人體質(zhì)的減責(zé)作用均不可取，孫鵬教授提出的根據(jù)“因素程度”和“因素信息支配”類型化處理，〔116〕同上注。以及程嘯教授提出的以特異體質(zhì)與損害結(jié)果的因果關(guān)系類型化處理〔117〕程嘯：《受害人特殊體質(zhì)與損害賠償責(zé)任的減輕——最高人民法院第24號(hào)指導(dǎo)案例評(píng)析》，《法學(xué)研究》2018年第1期。的進(jìn)路均有可取之處。當(dāng)然，在具體運(yùn)用中應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療損害責(zé)任的特殊性。如在因素程度上，因醫(yī)方須具備專業(yè)知識(shí)和能力，正常的個(gè)人體質(zhì)差異或者“缺乏最低限度的抵抗力”〔118〕同前注〔115〕，孫鵬文。均難以成為減責(zé)理由，但極為罕見的個(gè)人特質(zhì)應(yīng)斟酌考慮。在因素信息支配上，則應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)方在信息上的優(yōu)勢(shì)以及疾病發(fā)展預(yù)見的不確定性。

綜上，筆者認(rèn)為對(duì)此應(yīng)堅(jiān)持構(gòu)建多元而協(xié)調(diào)的因果關(guān)系體系。當(dāng)前司法實(shí)踐中醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的虛化，除了對(duì)原因力規(guī)則的擴(kuò)大理解和過度適用等原因，也反映出因果關(guān)系機(jī)制的單一化。為滿足不同情形下因果關(guān)系判斷的需要，應(yīng)當(dāng)建立包括事實(shí)因果關(guān)系（以及NESS因果關(guān)系）和特定情形下的比例責(zé)任、機(jī)會(huì)喪失理論在內(nèi)的多元且相互協(xié)調(diào)的因果關(guān)系判定體系。

七、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任司法實(shí)踐將本應(yīng)作為減責(zé)事由的原因力規(guī)則當(dāng)作責(zé)任確立規(guī)則，造成了因果關(guān)系要件的極度虛化，減損因果關(guān)系的矯正正義功能?！督忉尅返?2條將原因力因素規(guī)定在司法解釋中，并將其與因果關(guān)系緊密聯(lián)系，勢(shì)必進(jìn)一步固化和加劇因果關(guān)系的虛無(wú)現(xiàn)象，造成其法律適用的混亂，不僅有損醫(yī)患雙方的合法權(quán)利，導(dǎo)致賠償責(zé)任補(bǔ)償和遏制功能的不足或過度，亦可能導(dǎo)致防御性醫(yī)療和醫(yī)學(xué)的裹足不前。因此，對(duì)該條解釋可作如下修正：（1）原因力規(guī)則僅應(yīng)作為減輕被告責(zé)任的因素加以適用，而不適用于責(zé)任確立場(chǎng)合；（2）有關(guān)責(zé)任確立的因果關(guān)系仍應(yīng)適用事實(shí)因果關(guān)系，在特殊情況下適用比例責(zé)任和機(jī)會(huì)喪失理論；（3）在損害范圍的判定上除原因力規(guī)則之外還應(yīng)存在多元化的規(guī)則；（4）原因力規(guī)則在減責(zé)層面的適用上仍受特異體質(zhì)等因素限制；（5）應(yīng)明確司法鑒定意見中原因力概念的含義，避免將其等同于因果關(guān)系可能性概率。