高軍，朱明馨

儀征市中醫(yī)院兒科，江蘇儀征 211400

嗅覺(jué)失靈，又稱失嗅癥。在成人引起嗅覺(jué)障礙的病因比較復(fù)雜,包括鼻或鼻竇疾病、外傷、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)、手術(shù)損傷等[1]，而在兒童其主要病因以鼻或鼻竇疾病為主。其治療西醫(yī)主要以糖皮質(zhì)激素、鋅制劑、維生素C、維生素B1等及神經(jīng)生長(zhǎng)因子等治療，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療嗅覺(jué)障礙尚無(wú)行之有效的方法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“鼻聾”“不聞香臭癥”等范疇，與心火偏旺，脾肺不足，清陽(yáng)不升等相關(guān)，通過(guò)中醫(yī)整體思想，辨證論治可以有效地改善患者嗅覺(jué)功能。

1 病因病機(jī)

《靈樞·脈度》曰：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也，故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“其宗氣上出于鼻而為臭?！庇纱丝梢?jiàn)鼻聞香臭功能，主要依賴人體的宗氣；《難經(jīng)·四十難》:“心主臭，故令鼻知香臭?！北堑男嵊X(jué)功能與心的功能有密切關(guān)系；《諸病源候論》：“鼻氣不宣調(diào)，故不知香臭，而為齆也?！薄胺沃鳉?，其經(jīng)手太陰之脈也，其氣通鼻。若肺臟調(diào)和，則鼻氣通利，而知臭香。若風(fēng)冷傷于臟腑，而邪氣乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊(yùn)積于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不宣調(diào)，故不知香臭?！彼员堑男嵊X(jué)是否靈敏與肺主氣的功能緊密相關(guān)；《證治準(zhǔn)繩·雜病·鼻》：“若因饑飽勞役，損脾胃生發(fā)之氣，既弱其營(yíng)運(yùn)之氣，不能上升，邪塞孔竅，故鼻不利而不聞香臭也?！惫识堑男嵊X(jué)與后天脾胃功能緊密相連。

2 辨證分型

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,嗅覺(jué)的生理病理與肺、心、脾密切相關(guān)，臨床可以分為以下4個(gè)證型。

2.1 肺氣虛寒

《證治準(zhǔn)繩·雜病·鼻》：“鼻塞久而成 ，蓋由肺氣注于鼻，上榮頭面，若上焦壅滯，風(fēng)寒客于頭腦，則氣不通，冷氣停滯，搏于津液，膿涕結(jié)聚，則鼻不聞香臭，遂成齆也?！迸R床見(jiàn)嗅覺(jué)不靈敏或失嗅，鼻流清涕，自汗、畏風(fēng)，易于感冒，面色淡白或胱白，神疲體倦，舌淡苔白，脈弱無(wú)力。

2.2 肺熱內(nèi)蘊(yùn)

《證治準(zhǔn)繩·雜病·鼻》“鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風(fēng)寒便塞，不時(shí)舉發(fā)者，世俗皆以為肺寒，而用解表通利辛溫之藥不效，殊不知此是肺經(jīng)素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡見(jiàn)寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也?！薄稄埵厢t(yī)通·鼻》：“肺家有病，而鼻為之不利也，有寒有熱，暴起為寒，久郁成熱?！迸R床見(jiàn)嗅覺(jué)長(zhǎng)期不靈敏或不聞香臭，鼻流濁涕，時(shí)咳嗽、有黃痰、咽干、大便秘結(jié)或小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑。

2.3 心火旺盛

《難經(jīng)·四十難》:“心主臭，故令鼻知香臭?！毙幕鹜瑒t燒灼五液，心火克金，耗損肺陰，鼻失濡養(yǎng)，臨床可見(jiàn)不聞香臭，流黃涕，伴口苦、心煩、大便干結(jié)，口舌生瘡，夜寐不佳，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。

2.4 脾氣虛弱

《難經(jīng)·四十七難》:“人頭者,諸陽(yáng)之會(huì)也。 ”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！彼云馓撊?不能升清陽(yáng)于頭面,鼻竅失于濡養(yǎng)。臨床可見(jiàn)不聞香臭，流白濁涕，伴納食不馨，腹脹，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，形體消瘦，舌質(zhì)淡胖，脈弱無(wú)力。

3 辨證論治

3.1 肺氣虛寒

因肺氣本虛或外感風(fēng)寒，肺氣失宣，頭面不榮，寒性凝滯，氣不疏利，見(jiàn)鼻塞而不聞香臭。治以補(bǔ)肺散寒，宣肺通竅?？捎脺胤沃沽鞯ず下辄S附子細(xì)心湯加減。

3.2 肺熱內(nèi)蘊(yùn)

因反復(fù)感受風(fēng)寒風(fēng)熱之邪，邪郁化火，羈留肺經(jīng)，內(nèi)舍臟腑，陽(yáng)明不清，致鼻竅不利，不聞香臭。治以清肺瀉熱，宣閉通竅。可用瀉白散合蒼耳子散加減

3.3 心火旺盛

精神緊張、情志不遂，氣郁生火,心火上炎，克伐肺津,金不生水,鼻竅失養(yǎng),失司聞之職。治以清心瀉火，養(yǎng)陰潤(rùn)竅?？捎脤?dǎo)赤散合百合固金湯加減。

3.4 脾氣虛弱

飲食不節(jié)或外邪傷脾，致中土虛弱,運(yùn)化不健,升降失調(diào),清陽(yáng)不升，精微不能上輸鼻竅,鼻竅失養(yǎng),故不聞香臭。治以補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)肺通竅。可用補(bǔ)中益氣湯合蒼耳子散加減。

“不聞香臭癥”病程一般較長(zhǎng)，顏德馨提出“久病必有瘀、怪病必有瘀”，故在治療該病時(shí)無(wú)論何種癥型皆可加入適量活血化瘀之品。

在中藥治療的同時(shí)配合針刺以提高療效。常選用“迎香穴”“攢竹”“印堂穴”等。

4 典型病案

患兒王某，男，11歲。2017-04-29初診。

主訴：嗅覺(jué)失靈6年?；純核赜斜歉]炎及過(guò)敏性鼻炎，5歲開(kāi)始出現(xiàn)嗅覺(jué)減退漸至失靈，曾在本地及南京、鎮(zhèn)江多家醫(yī)院治療，效果不佳。來(lái)診時(shí)對(duì)任何氣味皆不敏感，鼻塞，晨起鼻流清涕，無(wú)咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。辨證屬肺氣虛寒：

生黃芪 12 g、炙麻黃8 g、石菖蒲8 g、白芷8 g、細(xì)辛4 g、蒼耳子 4 g、郁金 8 g、川芎 8 g、藿香 8 g、山藥15 g、麥芽 12 g、甘草 5 g，7 劑，常法煎服。

2017-05-07服用上藥后，流涕減輕，鼻息已暢，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。

上方去炙麻黃加丹參12 g、紅花12 g，12劑，常法煎服。

2017-05-21嗅覺(jué)好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔偏厚，脈滑。

黃芪 12 g、炒白術(shù) 8 g、防風(fēng) 8 g、細(xì)辛 4 g、白芷10 g、蒼耳子 5 g、石菖蒲 8 g、丹參 12 g、川芎 8 g、紅花 10 g、生山藥 12 g、藿香12 g、太子參 12 g、當(dāng)歸 8 g、法半夏 6 g、陳皮8 g、升麻5 g、生甘草5 g、炒麥芽12 g、薄荷（后下）12 g，7 劑，常法煎服。

予以撳針針刺“迎香穴、印堂穴”，1次/2 d，連續(xù)3次。

2017-06-01患兒鼻息已暢，時(shí)流清涕，舌質(zhì)淡，舌苔白偏厚，脈滑。

藿香 12 g、白芷 10 g、蒼耳子 4 g、細(xì)辛 4 g、干姜4 g、石菖蒲 8 g、浙貝母 12 g、丹參 12 g、川芎 12 g、郁金 10 g、鵝不食草 8 g、黃芪 15 g、生甘草 5 g，7 劑，常法煎服。

2017-06-10藥后鼻息暢，嗅覺(jué)逐漸好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔白偏厚，脈滑。

黃芪 15 g、炒蒼術(shù) 12 g、防風(fēng) 12 g、細(xì)辛 4 g、白芷10 g、蒼耳子 5 g、石菖蒲 8 g、丹參 12 g、赤芍 8 g、生山藥 12 g、藿香 12 g、干姜 4 g、生甘草 5 g、炒麥芽12 g，7 劑，常法煎服。

2017-06-18患兒嗅覺(jué)基本恢復(fù)，可以聞到蘋果香味，鼻息已暢，偶流涕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。

黃芪 12 g、炒蒼術(shù) 10 g、細(xì)辛 4 g、郁金 12 g、白芷12 g、蒼耳子 5 g、石菖蒲 8 g、象貝 12 g、鵝不食草 6 g、生山藥 12 g、藿香 12 g、干姜 4 g、生甘草 5 g、炒麥芽12 g、炙麻黃 8 g。

按：嗅覺(jué)障礙，又稱失嗅癥，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻聾”“不聞香臭癥”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為呼吸性嗅覺(jué)障礙、嗅粘膜和嗅神經(jīng)系統(tǒng)的嗅覺(jué)障礙兩大類。病因非常復(fù)雜，尚無(wú)特效藥物治療。通過(guò)中醫(yī)辨證論治可以一定程度改善這一癥狀。兒童的嗅覺(jué)障礙大部分都是源于鼻或鼻竇疾病。孫老認(rèn)為在各種類型的鼻部疾病中“肺氣不宣”“鼻竅不通”是基本的病理變化，而兒童患者因其“三有余，四不足”（即“肝常有余，心常有余，陽(yáng)常有余，脾常不足，肺常不足，腎常虛，陰常不足”）的病理生理特點(diǎn)，正氣虛弱是發(fā)病的重要因素，貫穿疾病的始終[2]。根據(jù)這一基本的病理變化，孫老制定了“宣肺通竅祛濁”的基本方法，治療兒童鼻部疾病。該患兒嗅覺(jué)失靈長(zhǎng)達(dá)6年，迭經(jīng)治療效果不佳，久病肺虛，所以治療應(yīng)以補(bǔ)肺為主。在該病的整個(gè)治療過(guò)程中全程運(yùn)用黃芪、藿香、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、石菖蒲這六種藥物。黃芪味甘性微溫，歸肺、脾經(jīng)，《本草匯言》謂其“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，祛風(fēng)運(yùn)毒之藥也”，《本草經(jīng)》記載，黃芪有“排膿止痛”之功。黃芪加宣肺通竅藥，能起到托里祛濁通竅的作用[3]；藿香性微溫，入肺、脾、胃經(jīng)，有醒脾快胃，振動(dòng)清陽(yáng)，利濕除風(fēng)之功用，其氣芳香，善行胃氣，辛能通利九竅；蒼耳子散風(fēng)通竅，兼能止頭痛，常用治療鼻部疾患；辛夷、白芷，辛溫，散風(fēng)寒，通鼻竅與蒼耳子合用為治鼻淵頭痛、鼻塞、香臭不聞、流涕之主藥[4]；石菖蒲辛、溫《本經(jīng)》：“開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲?！痹诒静〉谝辉\及最后一診時(shí)皆用了炙麻黃，《滇南本草》認(rèn)為麻黃能“治鼻竅閉塞不通、香臭不聞”，達(dá)到疏達(dá)肺金，而鼻塞自通，能聞香臭之目的[5]。但麻黃終是辛溫發(fā)散之藥，過(guò)用可耗傷肺氣。一診時(shí)用之可以宣通肺氣，末診時(shí)患兒正氣已復(fù)短期用之無(wú)耗氣之虞，且可宣肺以鞏固療效。

輔以撳針針刺可疏通經(jīng)絡(luò)提升療效。迎香穴為人體腧穴之一，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)。此腧穴有疏散風(fēng)熱、通利鼻竅的作用，主要用于治療鼻塞、鼽衄等病癥；陽(yáng)明經(jīng)與太陽(yáng)經(jīng)在攢竹穴處相交接，而鼻部炎癥常與陽(yáng)明經(jīng)病變有關(guān)，針刺，一可加強(qiáng)頭面的血液循環(huán)，針刺攢竹促進(jìn)嗅神經(jīng)功能的恢復(fù)；印堂穴是督脈經(jīng)穴之一，中醫(yī)認(rèn)為主要功用是清頭明目，通鼻開(kāi)竅。