黃平暉

廣西壯族自治區(qū)百色市田林縣人民醫(yī)院外二科，廣西百色 533300

隨著人口的老齡化，老年疾病的發(fā)病率普遍較高，根據(jù)美國骨科學(xué)院統(tǒng)計(jì)顯示，美國每年因髖部骨折住院的患者達(dá)到35萬[1]。股骨頸骨折是老年人的一種常見骨科疾病，骨折后由于局部血供不良，容易導(dǎo)致顧不連、股骨頭壞死等，導(dǎo)致預(yù)后較差。若治療方法不當(dāng)還將引發(fā)一系列的并發(fā)癥，增加患者的痛苦。當(dāng)前臨床上治療股骨頸骨折方式有保守治療與手術(shù)治療，其中手術(shù)治療越來越獲得青睞，不僅有利于提高療效，還有利于預(yù)后恢復(fù)[2-3]。全髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頸骨折的重要手術(shù)方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)在腹腔鏡、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等方面的運(yùn)用，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也很快運(yùn)用到了骨科疾病治療中[4]。筆者對近年來微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為老年股骨頸骨折的手術(shù)治療提供參考。

1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

如今，越來越多的學(xué)者推薦對老年股骨頸骨折患者采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，盡管手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后出現(xiàn)骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥較低，并且患者可以早期負(fù)重進(jìn)行早期功能鍛煉，從而有利于減少長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，而二次手術(shù)的概率基本為0%。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半髖關(guān)節(jié)置換與全髖關(guān)節(jié)置換，既往認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與半髖關(guān)節(jié)置換相比有更高的脫位率，因此臨床上應(yīng)用較少[5]，但近年來的研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，返修率比半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更低，所以患者的接受度變得更高[6]。也有研究指出，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療股骨頸骨折其術(shù)后脫位率要比治療普通關(guān)節(jié)炎更高，分析原因可能與股骨頸骨折患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動度大于普通骨關(guān)節(jié)炎患者，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織遭到破壞等因素有關(guān)。另外，脫位率還與手術(shù)操作及手術(shù)質(zhì)量有關(guān)。

隨著新技術(shù)的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效逐漸提升，32～36 mm大直徑人工股骨頭可提高髖關(guān)節(jié)活動度，從而減少脫位，而雙動頭2個(gè)關(guān)節(jié)面的設(shè)計(jì)則可顯著提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；通過前外側(cè)入路可保護(hù)后側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[7]。由此可見，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢在于患者術(shù)后可早期鍛煉和負(fù)重，這有利于預(yù)防術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死，避免二次手術(shù)。但是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一定的缺陷，如手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后患者對脫位產(chǎn)生擔(dān)心而拒絕早期活動等[8-9]。

2 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及手術(shù)方法

2.1 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等，隨即微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)概念被提出并很快成了全髖關(guān)節(jié)置換的一種最新技術(shù)。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換是在1～2個(gè)＜10 cm甚至更短的切口中完成常規(guī)的全髖關(guān)節(jié)置換，達(dá)到減少創(chuàng)傷、減少對患者生理功能干擾、縮短康復(fù)時(shí)間的效果。微創(chuàng)技術(shù)旨在通過最小的侵襲與最小的生理干擾達(dá)到最優(yōu)的外科效果的一種外科技術(shù)，當(dāng)前該技術(shù)已經(jīng)成了關(guān)節(jié)置換中的重點(diǎn)研究方向。與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較優(yōu)勢在于損傷小、出血少、疼痛輕、創(chuàng)口小，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

諸多文獻(xiàn)報(bào)道指出，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括了前方入路、前外側(cè)路、直接外側(cè)路、后方入路、雙切口入路等。歸納起來主要為3種，一是改良前方入路，二是改良后外側(cè)入路，三是前后方雙切入路[10-11]。

2.2 手術(shù)方法及效果

2.2.1 單切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換 單切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)方式根據(jù)入路方式分為前側(cè)式、前外側(cè)式、后側(cè)式與后外側(cè)式。有研究對股骨頸骨折患者采用了單切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，入路方式為前側(cè)入路，將患者骨盆固定后取平臥位進(jìn)行牽引，然后在腓骨頭髂和前上棘連接位置后側(cè)2 cm處行10 cm左右切口，切開筋膜到達(dá)縫匠肌間、骨直肌間隙，然后將旋股外血管叢切斷并將前側(cè)關(guān)節(jié)囊暴露出來[12]。前外側(cè)入路選擇在大轉(zhuǎn)子上方進(jìn)行，沿著大轉(zhuǎn)子基底部做10 cm切口，充分切開闊筋膜張肌，做前方牽引，用髖臼拉鉤到達(dá)闊筋膜張肌下方，拉開臀中肌并剝離，將股外側(cè)肌、臀中肌向前牽引，充分暴露出臀小肌，將關(guān)節(jié)囊切開行下一步手術(shù)操作[13]。對于脫位髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作，還需要將松解下方關(guān)節(jié)囊，并截除股骨。研究顯示，患者術(shù)后胃出現(xiàn)坐骨射精受損與髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間為60min以下，平均住院時(shí)間為3 d左右，由此可見該手術(shù)方法的效果十分顯著，安全性比較高。通過比較不同入路單切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果發(fā)現(xiàn)存在一定的差異，文獻(xiàn)[14]分析比較了側(cè)臥位直接前側(cè)入路與后外側(cè)入路在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的早期臨床療效，結(jié)果顯示側(cè)臥位直接前側(cè)入路較后外側(cè)入路而言，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地行走時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯更低，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。

2.2.2 雙切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換 文獻(xiàn)[15]與文獻(xiàn)[16]研究報(bào)道了雙切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法，患者取仰臥位，患肢臀部墊高，手術(shù)切口選擇股骨頭頸連接處，根據(jù)股骨頸中線向遠(yuǎn)側(cè)2.5 cm左右切開，切口長度約4 cm，切開筋膜，將骨直肌與縫匠肌進(jìn)行牽引，隨后行闊筋膜張肌牽引，結(jié)扎、切斷旋股外血管。自關(guān)節(jié)囊外股骨頸內(nèi)外側(cè)髖臼拉鉤置入，并顯露出前方的關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊將股骨頸顯露出來；自小粗隆上方1 cm位置將股骨頸截?cái)嗖⒐晒穷^取出。隨后，將3個(gè)髖臼拉鉤分別置入髖臼上方、后方和橫韌帶前方臼緣處，錢凱關(guān)節(jié)囊并徹底暴露出髖臼。在隆起部位和梨狀肌之間行平行切口，切口約3 cm，然后網(wǎng)轉(zhuǎn)子窩內(nèi)插入Chanley錐子，直達(dá)股骨髓腔，連接成一道直線。切開臀大肌筋膜并分離牽引，逐步擴(kuò)髓，置入髓腔銼試膜，對關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引復(fù)位。經(jīng)X線確定位置是否良好，然后選擇合適的關(guān)節(jié)假體，分別于前側(cè)及后側(cè)切口置入股骨柄，安置好股骨頭假體，操作結(jié)束后，逐層縫合。

3 小結(jié)與展望

近年來研究表明，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效降低對患肢軟組織的損傷程度，并且術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛敢也明顯降低，患者術(shù)后住院時(shí)間短，有利于康復(fù)[17]。同時(shí)也有學(xué)者指出，微創(chuàng)術(shù)式的手術(shù)視野比較小，顯露存在一定的難度，療效與手術(shù)操作有直接的關(guān)系，可能存在髖臼假體位置不佳，神經(jīng)受損等問題[18]，為此熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，開展術(shù)后康復(fù)干預(yù)具有重要的意義。術(shù)野顯露不佳造成假體位置不理想這一問題出現(xiàn)概率較大，還需要學(xué)者們努力研究，提升外科技術(shù)。