陳紅波，徐銀，張永峰，王一凡，黃鵬，張美玲，陳明珠，喻榮彬

（1.江蘇大學附屬句容醫(yī)院感染性疾病科，江蘇句容212400；2.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，江蘇南京211166）

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染引起的一種全球流行性疾病，是導致肝硬化、肝細胞癌等終末期肝病的重要原因之一，主要通過血液及血制品、性接觸及母嬰傳播［1］。據(jù)WHO最新統(tǒng)計，全球約有1.85億人感染HCV，每年新發(fā)丙肝病例300萬～400萬例。然而由于病毒生物學特征及宿主免疫功能等多方面的因素，機體感染HCV后往往難以有效地清除病毒，HCV感染者約有80%會發(fā)展成慢性肝炎，其中20%～30%會發(fā)展成肝硬化，肝硬化患者中每年有1%～4%會發(fā)展成肝細胞癌［2－3］。由于HCV基因組的高突變性，目前尚無有效疫苗來預防感染。因此，HCV感染是一種危害嚴重的傳染病，及時進行有效的抗病毒治療是治療及阻止疾病進展的重要措施。

目前國際公認的傳統(tǒng)治療方案為聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林。只要診斷明確，有臨床抗病毒治療的適應證／無禁忌證的慢性丙型肝炎患者，都要進行積極的抗病毒治療。經(jīng)過正確及時的抗病毒治療后，獲得持續(xù)病毒學應答（sustained virological response，SVR）的患者可實現(xiàn)臨床治愈，并可降低肝硬化及肝癌等的發(fā)生率［4］。但影響慢性丙型肝炎患者達到SVR的因素尚未明確，因此，本研究選擇接受抗病毒治療后的慢性丙型肝炎患者進行流行病學隨訪，以探索影響抗病毒治療的因素，為有效開展丙肝的抗病毒治療提供更多依據(jù)。

1　對象與方法

1.1　病例

本研究選取的282例研究對象為2011年1月至2015年12月間在句容市人民醫(yī)院感染科住院及門診確診的慢性丙型肝炎患者。納入標準：①HCV抗體陽性，且HCV RNA陽性；②未合并乙型肝炎病毒和（或）艾滋病毒感染；③無其他導致肝病的原因；④所有患者均接受抗病毒治療，且為聚乙二醇干擾素α（pegylated interferon-α，Peg-IFN-α）聯(lián)合利巴韋林，根據(jù)丙型肝炎防治指南，全部患者均在48周內(nèi)每周1次皮下注射Peg-IFN-α-2b，劑量180μg，聯(lián)合口服利巴韋林600～1 000 mg／d。

1.2　調(diào)查內(nèi)容

對每位患者均采用“人群健康狀況調(diào)查表”進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學特征、既往患病史，家族患病史、是否合并乙肝感染、是否有脂肪肝、膽囊炎、慢性腎炎、高血壓等疾病信息。并收集基線病毒載量、血常規(guī)、尿常規(guī)、各項生化指標（包括肝功能、腎功能、甲狀腺功能等指標）等資料。全部病例均進行肝臟B超檢查。每名患者在接受檢查后，分別采集5 mL靜脈血進行血清學檢測和DNA提取。對研究對象進行隨訪并收集治療48周及治療結束后24周的病毒載量資料。

1.3　病毒檢測和基因分型

采用酚 氯仿抽提法提取外周血DNA［5］。SNP位點基因型檢測采用ABI公司設計的TaqMan-MGB熒光探針PCR法。基因分型選擇位于3′UTR的CXCL9 rs10336、rs3733236、CXCL12 rs1801157，基因分型率達100%。通過SDS 2.3軟件包（美國Applied Biosystems公司）讀取基因分型結果。

1.4　質(zhì)量控制

所有調(diào)查表及檢查項目由專業(yè)人員負責分工完成，所有從業(yè)人員均經(jīng)培訓合格后方可參與該項研究工作。臨床診斷和治療由專業(yè)醫(yī)務人員開展。專門人員負責樣本實驗室檢測。所有的標準均嚴格統(tǒng)一。項目負責人定期定額隨機抽取相關項目復查，制訂科學的具體實驗室操作手冊，達到控制質(zhì)量的目的。由專人隨機抽取10%的實驗結果，進行重復檢測。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，所有數(shù)據(jù)均采用雙人雙軌法錄入。

1.5　數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法

采用EpiData 3.10和STATA 12.0軟件管理、描述及分析數(shù)據(jù)。臨床資料描述采用（±s）或構成比。t檢驗和χ2檢驗用于比較SVR和非SVR組間社會人口學特征以及其他相關因素的分布差異；以是否獲得SVR為應變量，多因素Logistic回歸分析用于篩選影響慢性丙型肝炎治療效果的相關因素，關聯(lián)強度指標采用OR及其95%CI。采用向前逐步法，納入標準為 P＜0.05，剔除標準為 P＞0.051。檢驗水準 α＝0.05。

2　結果

2.1　病例基線特征

282例接受Peg-IFN-α聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的慢性丙型肝炎患者，平均年齡為（53.05±8.31）歲；其中男 68例 （24.11%），女 214例（75.89%）。治療 48周后，180例（63.83%）達到SVR，102例（36.17%）未出現(xiàn) SVR反應（非 SVR組）。SVR組與非SVR組間基線HCV-RNA、空腹血糖、血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲胎蛋白含量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組慢性丙型肝炎患者的基線特征

2.2　候選基因位點與SVR的關系

結果如表2所示，SVR組與非SVR組CXCL9 rs10336、rs3733236、CXCL12 rs1801157間差異無統(tǒng)計學意義。CXCL9 rs10336的TT基因組由于樣本量過少，P值缺乏。分析這3個位點與SVR的關聯(lián)時，采用顯性、隱性及相加模型，調(diào)整因素為年齡、性別、Log HCV-RNA、空腹血糖、TSH及甲胎蛋白水平。結果未顯示 CXCL9 rs10336、rs3733236、CXCL12 rs1801157位點影響患者SVR的獲得。

2.3　多因素Logistic回歸分析結果

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素分析。結果顯示，基線HCV-RNA、TSH水平和空腹血糖是預測慢性丙型肝炎治療是否達到SVR的獨立影響因素。Log HCV-RNA水平低（OR＝0.72，95%CI＝0.53～0.99）、TSH水平高（OR＝1.22，95%CI＝1.04～1.42）和空腹血糖水平低（OR＝0.85，95%CI＝0.72～0.99）的患者越容易達到SVR。見表3。

表2　所選的位點基因型分布與SVR關聯(lián)分析　例（%）

表3　3個變量的逐步Logistic回歸分析

3　討論

慢性丙型肝炎的治療是世界性難題，在國內(nèi)外一些研究報道中，HCV和宿主的基因型、病毒載量、維生素的攝取以及自身抗體等都會影響抗病毒治療的效果［6－11］。本次研究共納入282例接受抗病毒治療的慢性丙型肝炎患者，其中180例獲得SVR，SVR率為63.83%。SVR率較高的原因可能是本研究排除了依從性不好的患者，既往研究表明，依從性是影響丙肝治療效果最直接的原因之一；另一方面由于未獲得HCV基因型信息，可能對結果造成一定的影響。

本研究結果顯示，基線低病毒載量可能更易獲得SVR，這與之前國內(nèi)外的研究結果一致［12－14］。流行病學研究表明，HCV感染與糖尿病密切相關，增加了糖尿病的發(fā)生風險［15］，空腹血糖正常者可能更易獲得SVR［16］。而本研究結果顯示空腹血糖低者可能更易獲得SVR，可能原因是本次獲得SVR的研究對象中血糖正常者占73.33%。另外本研究還發(fā)現(xiàn)基線TSH水平高可增加患者達到SVR的可能性，這在以往的報道中并未涉及很多，其中的影響機制有待于進一步研究。

許多研究證明，趨化因子受體基因多態(tài)性可影響慢性丙型肝炎的炎癥和纖維化進展［17－18］。研究發(fā)現(xiàn) CXCL9 rs10336 TT基因型作為保護因素與HCV基因型1和4患者的SVR發(fā)生率升高相關［19－20］。但本研究未發(fā)現(xiàn)CXCL9 rs10336、rs3733236和CXCL12 rs1801157的各基因型與SVR間存在顯著性關聯(lián)，可能是由于本研究人群中CXCL9 rs3733236和rs10336的等位基因T頻率均較低，對結果造成了一定影響，需要在以后的工作中進一步擴大樣本量，以驗證本研究得出的結論。

本研究中的患者全部來自江蘇句容地區(qū)既往獻血人群，長期居住在戶籍地，流動性小，聯(lián)系便捷，有效降低了失訪率。另外本研究排除了依從性不好的患者。但本研究只是對慢性丙型肝炎抗病毒治療效果的影響因素進行了初步分析，只使用了SVR一個指標進行衡量，并且沒有涉及慢性丙肝抗病毒治療的機制。在今后的研究中，應結合更多的以實驗為基礎的研究，探討慢性丙肝抗病毒治療的具體機制，為實現(xiàn)更有效的丙肝治療提供參考依據(jù)。

［參考文獻］

［1］Lingala S，Ghany MG.Natural history of hepatitis C［J］.Gastroenterol Clin North Am，2015，44（4）：717－734.

［2］Bertino G，Ardiri A，Proiti M，et al.Chronic hepatitis C：This and the new era of treatment［J］.World JHepatol，2016，8（2）：92－106.

［3］Taherkhani R，F(xiàn)arshadpour F.Epidemiology of hepatitis C virus in Iran［J］.World J Gastroenterol，2015，21（38）：10790－10810.

［4］張艷茹.維生素D對慢性丙型肝炎抗病毒治療療效和預后的影響分析［D］.廣州：南方醫(yī)科大學，2014.

［5］Saldanha J，Gerlich W，Lelie N，et al.An international collaborative study to establish aWorld Health Organization international standard for hepatitis B virus DNA nucleic acid amplification techniques［J］.Vox Sanguinis，2001，80（1）：63－71.

［6］陳海英.慢性丙型肝炎患者干擾素治療前后丙肝病毒基因部分序列分析［D］.長春：吉林大學，2007.

［7］梅儒齊.單核苷酸多態(tài)性與丙肝患者臨床表現(xiàn)及抗病毒治療應答的相關性研究［D］.長春：吉林大學，2016.

［8］Rong X，Lu L，Wang J，etal.Correlation of viral loads with HCV genotypes：higher levels of virus were revealed among blood donors infected with 6a strains［J］.PLoSOne，2012，7（12）：e52467.

［9］Kitson MT，Dore GJ，George J，etal.Vitamin D status does not predict sustained virologic response or fibrosis stage in chronic hepatitis C genotype 1 infection［J］.J Hepatol，2013，58（3）：467－472.

［10］孫艷.兩種維生素在慢性肝病患者中濃度和療效及分子機理的理論研究［D］.濟南：山東理工大學，2013.

［11］房熙峰.檢測慢性丙肝患者血清中自身抗體的臨床價值［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（11）：106－107.

［12］張彥芳，張彥敏，孫春秀，等.丙型肝炎持續(xù)病毒學免疫應答影響因素分析［J］.標記免疫分析與臨床，2016，23（02）：186－189.

［13］王瑞，劉玉佩，錢靜，等.慢性丙型肝炎抗病毒治療后患者體內(nèi)持續(xù)病毒學應答率影響因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（27）：7－10.

［14］Poordad F，Bronowicki JP，Gordon SC，et al.Factors that predict response of patients with hepatitis C virus infection to boceprevir［J］.Gastroenterology，2012，143（3）：608－618.

［15］Petit JM，Bour JB，Galland-Jos C，et al.Risk factors for diabetesmellitus and early insulin resistance in chronic hepatitis C［J］.JHepatol，2001，35（2）：279－283.

［16］Manos MM，Darbinian J，Rubin J，et al.The effect of hepatitis C treatment response on medical costs：a longitudinal analysis in an integrated care setting［J］.JManag Care Pharm，2013，19（6）：438－447.

［17］Limou S，Coulonges C，Herbeck JT，et al.Multiple-cohort genetic association study reveals cxcr6 as a new chemokine receptor involved in long-term nonprogression to aids［J］.J Infect Dis，2010，202（6）：908－915.

［18］Estrabaud E，Vidaud M，Marcellin P，etal.Genomics and HCV infection：Progression of fibrosis and treatment response［J］.JHepatol，2012，57（5）：1110－1125.

［19］Butera D，Marukian S，Iwamaye AE，et al.Plasma chemokine levels correlate with the outcome of antiviral therapy in patients with hepatitis c［J］.Blood，2005，106（4）：1175－1182.

［20］Pineda-Tenor D，Berenguer J，Jim nez-Sousa MA，et al.Cxcl9，cxcl10 and cxcl11 polymorphisms are associated with sustained virologic response in hiv／hcv-coinfected patients［J］.JClin Virol，2014，61（3）：423－429.