上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 上海 201203

清代錢塘醫(yī)家張志聰，精于經(jīng)典，集前人之成，融《黃帝內(nèi)經(jīng)》于《傷寒論》，善以運氣學(xué)說中的三陰三陽規(guī)律解讀《傷寒》六經(jīng)。除發(fā)揮傷寒六經(jīng)氣化理論之外，張志聰用運氣中的“戊癸合化”分析《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，獨具特色。該論雖未完備，但其經(jīng)典互參、理論共通的方法，可為中醫(yī)理論創(chuàng)新和各家學(xué)說研究提供新思路。

1 理論基礎(chǔ)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為，十天干的五行屬性恰與五行相生順序相符。《素問》運氣七篇中，又根據(jù)天文現(xiàn)象提出“甲己化土，乙庚化金……戊癸化火”的天干五行對應(yīng)方式。其具體區(qū)別如下。

表1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論的天干五行對應(yīng)

表2 運氣學(xué)說的天干五行對應(yīng)

對于存在兩種天干與五行的對應(yīng)模式，《素問·五運行大論》的解釋是：“是明道也，此天地之陰陽也。夫數(shù)之可數(shù)者，人中之陰陽也；然所合，數(shù)之可得者也?！闭J為五運的對應(yīng)順序為“天之陰陽”，與“人之陰陽”不同，不能按照“數(shù)理變化”推求。該理恰如先后天八卦之不同：自周文王后天八卦發(fā)明以來，在具體應(yīng)用中，不論醫(yī)卜均合以后天八卦，而非伏羲先天八卦。在漢文化中，天地人三和，應(yīng)用于人仍當(dāng)合以人之陰陽。因此十天干在中醫(yī)的應(yīng)用中，除運氣推算外，基本等同于臟腑的代名詞，如提及甲木即指膽，丁火即指心。

宋朝雖推崇運氣，但傳世文獻遠不如明清豐富，難考其詳。至金元時，諸家對《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》多有發(fā)揮，經(jīng)典互參，互為注解。如成無己注解《傷寒》藥物配伍即結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》藥物性味理論。該時期醫(yī)家解讀經(jīng)典，以經(jīng)典為本，而又不拘于原文，別具一格。對于運氣角度的天干與五行的對應(yīng)，李東垣在解讀《傷寒》中芍藥、甘草配伍時即有發(fā)揮。認為，芍藥甘草酸甘化陰，即因甲己化土[1]。清末張錫純對此給出更詳細的解讀：滋陰藥多不健脾，而健脾藥多不滋陰。如《傷寒論》太陰病篇言：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱易動故也。”即認為芍藥滋陰，而不能補益中焦。但芍藥甘草配伍，滋陰且健脾，則是因甲己化土可補中，酸甘化陰可滋陰[2]。

2 張志聰應(yīng)用

之所以張志聰屢用戊癸合化解讀經(jīng)典，蓋因五行理論較少直接聯(lián)系胃、腎二臟。歷來為諸家稱道的《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關(guān)也”一條，而今也被證明“胃”為“謂”的通假字。而戊癸對應(yīng)臟腑胃、腎，又可對應(yīng)六經(jīng)之陽明、少陰，故可解讀《傷寒》中六經(jīng)之間的關(guān)系，也可解讀《內(nèi)經(jīng)》中之胃腎關(guān)系。張志聰對戊癸合化的發(fā)揮可分為以下五類[3]。

2.1 胃腎先后天互資 張志聰認為腎為先天之本、胃為后天之本，腎藏之精與胃化之水谷精微可以互化：腎精上行與陽明相合，即為戊癸合而化火，可運化水谷精微以生腎精。反之，若腎精受損，不能與陽明戊土合化，則不利于進食[4]135。此外，水液代謝中，水入中焦，還需要下焦之氣上升合化，即戊癸相合，而后才能上輸于肺[4]221-222。

注解《素問·四時刺逆從論篇》中“陰陽合血氣始生”一句時，張氏又指出腎、胃與氣、血、脈的關(guān)系：腎為生氣的本原，陽明戊土為生血氣的臟腑，因此血脈的形成有賴于腎、胃的共同作用“谷入于胃，脈道乃行，水入于經(jīng)，而血乃成”[4]239。該段又可與張氏解讀《金匱要略》“少陰負趺陽為順”一節(jié)互參：脈始于少陰、生于趺陽，少陰在下而陽明在上，少陰上合而負于趺陽則為戊癸相合，可使脈氣有根，因而為順證[4]271。

2.2 戊癸合化，少陰得陽明太過而致病 對于《傷寒》176條“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”一句，自林億以后，多以為“表”“里”二字顛倒或表里俱熱之誤，但也不乏直解者。如宋代許叔微，以白虎湯能除傷寒中暍，認為該句病機為表熱里寒[5]66。此處張志聰?shù)慕庾x更傾向于認為原文無誤，但病機當(dāng)為“表里俱熱”。張氏引平脈篇論“陰陽和合為滑脈”，指出：陽為太陽表熱，陰為少陰里寒。因戊癸化火，少陰得陽明而化熱。故始寒后為表里俱熱[4]669。又《傷寒》192條：“陽明病欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，戢然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多認為該病病機為太陽欲轉(zhuǎn)陽明，發(fā)汗則可愈，而張志聰以“戊癸合化”論具體解讀其中癥狀，以骨節(jié)疼屬少陰，又引平脈篇“翕奄沉名曰……沉為純陰，翕為正陽”指出，癥見“翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂”屬陽明，認為少陰、陽明證同見，即戊癸合化所致[4]673。上兩類分析，均以“戊癸合化而見陽證”為病機，并結(jié)合脈象作為佐證。關(guān)于傷寒戊癸合化見熱證的相關(guān)論述，還可見于張志聰對《素問·逆調(diào)論篇》“陰虛陽盛者遇風(fēng)寒而愈熱”的分析：陰虛陽盛為少陰虛、陽明盛，戊癸相合因而見陽證[4]139。

2.3 戊癸不得合化，少陰不得陽明而致病 論《傷寒》中炙甘草湯證之結(jié)代脈，張志聰從腎、胃、心三者與脈的關(guān)系進行闡述：“夫血脈始于足少陰腎，生于足陽明胃，主于手少陰心?！睆埵险J為，若少陰不得陽明、太陽之熱化，戊癸不得合化，則少陰之陰氣“結(jié)于中”，故見結(jié)代之脈。該段有兩處需要注意：其一，少陰需得陽明、太陽熱。少陰得陽明之熱，可見手足溫、利止等癥；少陰得太陽之熱，可見不惡寒、發(fā)熱。其二，脈與心、胃、腎密切相關(guān)。心主血脈，無需多言。至于胃、腎與心，如前文所述，張志聰認為“少陰趺陽為脈生始之根”[4]271。此外，心、腎均為少陰，少陰與太陽互為表里。因而從六經(jīng)氣化角度可認為，炙甘草湯證病在少陰，病機為少陰不與陽明、太陽相合，影響氣血推動，導(dǎo)致血脈凝結(jié)。

2.4 戊癸合化，少陰陽明相合而病愈 《傷寒》288條論少陰病預(yù)后：“少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治?！币话阏J為，少陰病內(nèi)虛而寒，純陰而無陽，故難治；少陰病陽氣未絕，故可愈。張志聰解讀為，少陰得陽明之熱，戊癸合化故病愈。參考條文中“利自止”屬手足陽明經(jīng)之癥狀，可見用“戊癸合化”在解讀部分《傷寒》條文時，對于諸多細致的癥狀，較之單純的“陰陽”“五行”，更具優(yōu)勢[4]692。與該段相似的論述，又見于《素問·通評虛實論篇》論水腫病人癥狀、預(yù)后一節(jié)中。張氏認為，水腫病人形體滿而尺脈澀，是因為腎主水，腎又與少陰相應(yīng)，見于尺部。水邪阻遏少陰正氣上升，因而尺部脈澀。若少陰得以上行而與陽明相合，為戊癸合化，為“從則生”，即少陰之氣來復(fù)。上述兩節(jié)注釋，均以病在少陰，少陰與陽明相合則病愈。前者重在少陰得陽明之熱，后者重在少陰之氣上行與陽明相合[4]119。

2.5 癥治 戊癸合化之論可用于分析癥狀、推測病機，分析藥性，指導(dǎo)治療。在具體應(yīng)用中，張志聰多以胃腎關(guān)系對應(yīng)戊癸。在《侶山堂類辯》中記載其自患“胃脘癰”一案，在用藥外敷后，見胃脘部起一毒氣，行入左腎之中[4]1084-1085。雖然腑病入臟為難治，但張志聰認為該現(xiàn)象為“戊癸相合”，并非病情加重。該案僅解讀一現(xiàn)象，臨床應(yīng)用價值較小。相較之下，其對“呃逆”的解讀更有實用性。對于呃逆，一般病機分析多考慮胃氣上逆，而張志聰則認為該證為胃氣與腎相合，為戊癸相合。其分析《宣明五氣篇》“胃為氣逆，為噦為恐”，即言：“胃之逆氣下并于腎，則為恐。蓋腎于胃，戊癸相合也，噦、呃逆也?！盵4]103因此，在治療呃逆時，可考慮胃、腎，或者陽明經(jīng)、少陰經(jīng)同治。如《靈樞·口問篇》中“噦逆，補手太陰、瀉足少陰”之論，即考慮到治少陰以治呃逆。對于與呃逆同屬胃氣上逆所致的嘔吐，也可考慮相似治法。如《靈樞·雜病》中“心痛引腰脊，欲嘔，取足少陰”一句，張志聰分析其病機為“腎與胃戊癸合化，心痛引腰脊而欲嘔者，腎氣上逆而為心痛也”[4]479-480，因而從足少陰經(jīng)治。

就治療胃腎相關(guān)疾病而言，“戊癸合化”蘊含了補腎以補胃的思想。《得配本草》分析肉豆蔻與補骨脂配伍：二藥分別補陽明、少陰，可使戊癸相合化火，從而運化水谷。[6]該配伍并非首創(chuàng)。如宋代許叔微《普濟本事方》收入“二神圓”，即為肉豆蔻、補骨脂，補腎以治療脾胃虛弱之納差。[5]100但戊癸合化運化水谷的論述，當(dāng)是受張志聰學(xué)術(shù)觀點影響。該論與《侶山堂類辯》分析半夏異曲同工：因半夏生于夏之半，為陽最盛之后陰氣初起之時，因而張志聰認為其有啟一陰之氣——少陰的功效，半夏又入陽明經(jīng)，與戊土相應(yīng)；戊癸合而化火，因而半夏能助脾胃運化水谷[4]1080。

3 總結(jié)分析

3.1 應(yīng)用特點 張志聰對于戊癸合化的應(yīng)用，主要有以下內(nèi)容：(1)重視胃腎作為先天之本與后天之本的互生關(guān)系。(2)重視少陰、陽明對水液代謝、水谷運化的共同作用。(3)脈的形成需要陽明少陰生化氣血、協(xié)調(diào)運作，因而脈象可佐證戊癸合化所致之病。(4)在注解《傷寒》中所用到的“戊癸合化”，均可概括為“少陰是否得陽明熱化”：少陰得陽明太過則見熱證；少陰不得陽明熱化則見寒證；少陰陽明合化則病愈。(5)在具體應(yīng)用中，戊癸的對應(yīng)，多以六經(jīng)為綱，推衍至臟腑，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》之論而推至氣血，綜合性較強，但總不離《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》。

然而，若要將該理論更系統(tǒng)地應(yīng)用于釋讀臟腑關(guān)系、六經(jīng)關(guān)系以及方藥，仍需解決以下問題：其一，對戊癸合化有所發(fā)揮，但對丙辛化水、丁壬化木等鮮有研究，這使該論缺少系統(tǒng)性。其二，就戊癸化火而言，從六經(jīng)氣化角度分析，當(dāng)更明確地區(qū)分少陰化火是受太陽、陽明還是少陰君火本身的影響；從臟腑角度分析，需要區(qū)別胃腎、脾腎關(guān)系。

3.2 對后世影響 張志聰之后，陳修園、黃元御等醫(yī)家對其醫(yī)論甚為推崇。陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》言“大作者，推錢塘”，即盛贊錢塘張志聰、高世栻之學(xué)。其《傷寒醫(yī)訣串解》將陽明病分為陽明本證、自受證、轉(zhuǎn)屬證、能食不能食證等[9]1051，其中對寒冷燥熱證的分析，很明顯是對張志聰“戊癸合化”的繼承發(fā)展：表熱為陽明戊土不能下合少陰癸水，里寒為少陰癸水不能上合陽明戊土，下利清谷為戊癸不合而下焦生陽不升（不得化火）[9]1052。黃元御分析《傷寒》多見六經(jīng)相合、不合之論，概出于此。至于胃腎關(guān)系的具體應(yīng)用，后世亦不乏發(fā)揮。清代陳士鐸即認為“補腎必須補胃”，用四君子加陳皮、澤瀉、車前子治療小便艱澀[7]?，F(xiàn)代劉沈林教授治療胃癌時發(fā)現(xiàn)，若從胃治療效不佳，則需從腎治。如其運用《溫病條辨》增液湯中生地黃、麥冬配伍思想，即同時聯(lián)用補胃陰、腎陰之藥，運用干姜、附子配伍，即同用溫補胃、腎之藥，又常佐以濟生腎氣丸治胃癌[8]。

3.3 啟示 張志聰在解讀《傷寒》時，善于以經(jīng)釋經(jīng)，這不僅能讓人深入地認識《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，更是一種理論創(chuàng)新。如其將《傷寒》六經(jīng)與運氣之三陰三陽相聯(lián)系，很大程度地發(fā)展了《傷寒》六經(jīng)氣化理論。理論融合，這正是中醫(yī)理論得以發(fā)展、創(chuàng)新的重要源頭。如魏晉至唐多重視五行為綱（如《輔行訣》《中藏經(jīng)》），金元醫(yī)家大量融合六氣（如劉河間《素問玄機原病式》）、臟腑經(jīng)絡(luò)（如張元素《醫(yī)學(xué)啟源》），才有了金元時期醫(yī)學(xué)理論的繁榮發(fā)展。在千年的融合過程后，現(xiàn)在的中醫(yī)理論體系，已包含了陰陽、五行、八卦、三陰三陽、臟腑經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血等不同分類方法。正因為有不同理論的融合，才有現(xiàn)在多角度看待事物的較為全面的中醫(yī)理論。

很多學(xué)者認為，中醫(yī)基礎(chǔ)理論和《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》的理論，已經(jīng)難以再有創(chuàng)新。檢索各類書籍也可發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)經(jīng)典相關(guān)研究之作已然汗牛充棟，浩瀚如海。但僅僅參考張志聰對《傷寒》的注解就可發(fā)現(xiàn)，用今人的眼睛看前人的世界，中醫(yī)經(jīng)典中仍有很多未能解釋清楚而有待深入研究以期使之系統(tǒng)化的理論。就創(chuàng)新而言，將各家的理論與經(jīng)典相融合，就能獲得無盡的創(chuàng)造動力。

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