劉道闊　馬明靜　胡思斌　王景雙　張永波

文獻(xiàn)報(bào)道，下肢骨折患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率40%～58%[1]，肺血栓90%來自于下肢深靜脈[2]，尤其是骨折術(shù)中牽拉復(fù)位等操作易造成血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增大，甚至死亡。采用術(shù)前溶栓、抗凝等方法可能會使患者錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[3]，故采用下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的報(bào)道增多[4]。本研究對不同類型濾器植入預(yù)防肺栓塞的有效性及安全性進(jìn)行了分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我院2015年9月至2017年1月期間下肢骨折后經(jīng)超聲確診為深靜脈血栓患者中進(jìn)行篩選。121例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲、無凝血功能異常和肝功能異常、簽署知情同意協(xié)議。

擇期手術(shù)且符合抗凝治療指征的患者皮下注射低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，規(guī)格0.4 mL: 5000 IU），每日1次，每次5000 IU。

骨折術(shù)前于介入室局麻下自健側(cè)股靜脈穿刺，導(dǎo)管引導(dǎo)下行下腔靜脈造影，以腎靜脈開口位置為參考，導(dǎo)入濾器輸送器，確保尖端位置位于腎靜脈開口下1 cm，放置濾器[5-6]。

1.2　觀察指標(biāo)

記錄患者濾器置入情況、血栓捕獲率及并發(fā)癥發(fā)生情況[7]，分析下腔靜脈濾器預(yù)防骨折患者圍術(shù)期肺栓塞的有效性及安全性。肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈造影可見缺損、軌道征血流阻斷，以及靜脈回流延遲、造影劑流動(dòng)緩慢[8]。此外，按照患者置入下腔靜脈濾器置入類型，將其分別納入永久型組、臨時(shí)型組、可轉(zhuǎn)換型組，對其置入情況、血栓捕獲情況進(jìn)行對比，探討濾器類型的選擇依據(jù)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，PLT、Hb等相關(guān)血液指標(biāo)以（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　濾器置入情況

121例患者中，22例置入永久型濾器，37例置入臨時(shí)型濾器，其余62例置入可轉(zhuǎn)換型濾器?；颊邽V器均置入成功，濾器均定位于預(yù)選位置；11例濾器縱軸傾斜，其中9例由左股靜脈通路置入，傾斜角度均未達(dá)到30°，其余2例頸部穿刺頸靜脈失敗，改為自股靜脈置入濾器。

2.2　治療效果

濾器取出前造影可見21枚（17.35%）濾器捕獲到最大徑≥1 cm的致命性血栓， 31枚（25.61%）濾器捕獲到最大徑＜1 cm的血栓，直接予取出濾器處理。患者總血栓捕獲率為42.97%（52/121）。

2.3　治療安全性

圍術(shù)期預(yù)防肺栓塞成功率100%，圍術(shù)期發(fā)生氣胸1例，肺壓縮低于30%，未予特殊處理；植入術(shù)中亦未見血栓脫落、空氣栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，再發(fā)下肢深靜脈血栓1例、濾器移位1例。

2.4　不同類型濾器的置入情況、血栓捕獲情況及轉(zhuǎn)歸

不同類型濾器置入時(shí)均定位準(zhǔn)確，可轉(zhuǎn)換型濾器傾斜＜15°發(fā)生率為46.77%，其中7枚可轉(zhuǎn)換型濾器改為永久型濾器。見表1。

表1　不同類型濾器的置入情況、血栓捕獲情況對比（n）

3　討論

下肢深靜脈血栓形成是臨床常見的血管性疾病，全球每年新發(fā)患者約217萬，其原因與遺傳、獲得性因素所致靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢以及血液高凝狀態(tài)有關(guān)[9-10]。骨折患者行動(dòng)受限，其靜脈血流速度逐漸下降、血液高凝狀態(tài)逐漸加劇，加之外傷性血管壁損傷，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[11]。

國外文獻(xiàn)報(bào)道，骨折患者術(shù)中肺栓塞發(fā)生率高達(dá)50%～60%，且其死亡率達(dá)20%～30%[12]。目前臨床常用的深靜脈血栓治療藥物包括低分子肝素、華法林、磺達(dá)肝葵鈉、維生素K拮抗劑等[13]，其中，低分子肝素可在不影響血小板功能的前提下，通過拮抗Xa因子，有效緩解深靜脈血栓；華法林屬維生素K拮抗劑，其藥理機(jī)制為阻斷維生素K轉(zhuǎn)換，從而抑制維生素K依賴性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子表達(dá)，達(dá)到降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)的目的[14]。然而，單純抗凝治療無法有效解決血流瘀滯狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷[15]，對于肺栓塞的預(yù)防作用有限。骨科手術(shù)尤其是下肢骨科手術(shù)患者有其特殊性，長時(shí)間抗凝溶栓可能導(dǎo)致錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，并且抗凝禁忌證患者需選擇其他手段。

下腔靜脈濾器是一種由合金制成的器械[16]，通過簡便的操作即可經(jīng)由輸送裝置置入下腔靜脈，可以捕獲血管中脫落血栓，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后肺栓塞的發(fā)生。

雖然下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的效果肯定，但目前臨床對于濾器類型的選擇尚未統(tǒng)一[17]，主要是從年齡角度考慮濾器類型，對于年齡≥70歲或長期臥床患者推薦選取永久型濾器能夠避免二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。本研究發(fā)現(xiàn)，可轉(zhuǎn)換型濾器傾斜＜15°發(fā)生率高達(dá)46.77%，而濾器縱軸與下腔靜脈縱軸夾角不足15°可對血栓捕獲效果造成明顯影響，因此，在今后的臨床操作，要考慮可轉(zhuǎn)換型濾器的這一特點(diǎn)，植入可轉(zhuǎn)換型濾器者應(yīng)注重血管造影的監(jiān)測，以了解捕獲血栓直徑，指導(dǎo)可轉(zhuǎn)換型濾器的取出或永久化。

綜上所述，下腔靜脈濾器操作簡單、療效顯著、并發(fā)癥少，能夠在保證安全性的基礎(chǔ)上，有效預(yù)防骨折患者圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生。

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