馬欣　張起東　姚月明　王冀新

寰樞椎位于枕頸部移行區(qū)，解剖結(jié)構(gòu)特殊且易因上頸椎損傷發(fā)生不穩(wěn)及脫位，并對延髓、椎-基底動(dòng)脈等周圍重要解剖結(jié)構(gòu)造成直接壓迫[1]。因此，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，極有可能引發(fā)脊髓受壓，甚至對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[2]。既往臨床常用的寰樞椎不穩(wěn)及脫位外科治療手段包括Gallie鋼絲、Brooks鋼絲、Halifix椎板夾、Apofix椎板鉤等，均或多或少存在一定缺陷。與上述手術(shù)方法相比，寰樞椎椎弓根螺釘具有生物力學(xué)穩(wěn)定性佳、脊柱活動(dòng)度影響小等優(yōu)勢，且符合三柱固定原理，在近年來寰樞椎不穩(wěn)及脫位的治療中受到了廣泛關(guān)注[3]。我院于2012年3月至2016年3月，將椎弓根螺釘用于37例患者的內(nèi)固定治療，取得了良好效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

37例寰樞椎不穩(wěn)及脫位患者中，男28例，女9例，病程1周～15年，中位病程3.0年；患者均以不同程度的頸部疼痛、頸部活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，27例合并四肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙癥狀；37例患者中，齒狀突陳舊性骨折10例，先天性游離齒狀突5例，寰椎橫韌帶損傷9例，新鮮Ⅱ型齒狀突骨折13例。

1.2　治療方案

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前于常規(guī)保護(hù)下行正側(cè)位與動(dòng)力位X線片、三維CT及MRI檢查，明確寰樞椎損傷類型、損傷程度及脊髓受壓情況，根據(jù)檢查結(jié)果制定手術(shù)策略，包括寰樞椎釘?shù)乐睆?、釘?shù)篱L度、水平面夾角、矢狀面夾角等，以確定合理的進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向及螺釘長度。術(shù)前1～4周開始行常規(guī)顱骨牽引，牽引重量2～5 kg，每周行床旁攝片，若脫位可見復(fù)位趨勢，可調(diào)整牽引重量、角度，并予以繼續(xù)牽引；若脫位未見復(fù)位趨勢，即停止?fàn)恳?，擇期手術(shù)[4]。

1.2.2手術(shù)方法 患者行氣管插管全麻，取俯臥位，使用三釘頭架固定頭部，調(diào)整手術(shù)床角度，使其向尾部傾斜約30°，并使頸部保持水平；術(shù)前持續(xù)牽引者，術(shù)中繼續(xù)以3～5 kg重量牽引。于后正中切口入路，自枕骨至C4棘突鈍性剝離骨膜，顯露寰椎后弓至中線外20 mm，以Resnick法進(jìn)釘[5]，保證螺釘軌跡平行于寰椎后弓矢狀面，并指向前弓。而后沿樞椎側(cè)塊上方表面入路，顯露C2椎弓根內(nèi)側(cè)壁、寰樞椎關(guān)節(jié)面，于樞椎側(cè)塊內(nèi)上1/4象限進(jìn)針，保證螺釘軌跡平行于C2椎弓根內(nèi)側(cè)壁及上關(guān)節(jié)面，并向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)各傾斜20～25°。對于術(shù)前復(fù)位不佳者，可將螺釘固定于C3側(cè)塊，以借助樞椎椎弓根螺釘?shù)闹c(diǎn)提拉作用促進(jìn)寰椎復(fù)位[6]。13例新鮮骨折患者僅接受內(nèi)固定治療，其余24例非新鮮骨折患者均接受髂嵴松質(zhì)骨植骨，植骨量20～30 g[7]。C型臂X線機(jī)直視確定內(nèi)固定、復(fù)位滿意后，留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化，視情況常規(guī)給予預(yù)防感染、脫水治療，術(shù)后引流管留置1～2 d，臥床3～5 d，將鹽袋置于頸旁以制動(dòng)，可行軸位翻身；臥床結(jié)束后可戴頸托下床鍛煉，術(shù)后3個(gè)月去除頸托。

1.3　指標(biāo)分析

對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪期間主要觀察其骨性融合情況[8]，并于術(shù)后3個(gè)月評價(jià)其頸椎日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評分[9]、疼痛視覺模擬評分（VAS），與術(shù)前評價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　治療情況

37例患者寰椎平均釘?shù)乐睆剑?.39±0.58）mm，釘?shù)篱L度（28.51±1.74）mm，水平面夾角（7.61±2.34）°，矢狀面夾角（5.76±1.23）°；樞椎平均釘?shù)乐睆剑?.48±0.32）mm，釘?shù)篱L度（29.26±1.53）mm，水平面夾角（21.33±3.25）°，矢狀面夾角（24.08±2.47）°。

患者手術(shù)時(shí)間72～150 min，平均（96.38±11.47）min，術(shù)中出血量50～220 mL，平均（103.59±24.71）mL，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未見椎動(dòng)脈損傷、硬膜破裂、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2　隨訪結(jié)果

37例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間4～17個(gè)月，中位隨訪時(shí)間11個(gè)月，行植骨者術(shù)后6～14個(gè)月固定部位均達(dá)骨性融合。與術(shù)前相比，患者術(shù)后3個(gè)月VAS評分明顯降低，JOA評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。末次隨訪時(shí)，患者平均頸部左旋角度（23.26±2.85）°，右旋角度（24.26±3.55）°，頸部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，但軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)部分喪失。

表1　患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月VAS、JOA評分變化比較（±s）

表1　患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月VAS、JOA評分變化比較（±s）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t P值VAS評分（分） 7.23±1.68 2.06±0.65 4.082 ＜0.05 JOA評分（分） 8.19±1.35 14.26±2.17 5.314 ＜0.05

3　討論

正常寰樞椎生理活動(dòng)度較大，其旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍可達(dá)60°～80°，占整個(gè)頸椎的50%以上，因此，寰樞椎關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是維持頸椎正常生理功能的基礎(chǔ)[10]。然而，外傷、先天性發(fā)育異常、炎癥等原因均可造成寰樞椎不穩(wěn)及脫位，繼而引發(fā)脊髓、神經(jīng)壓迫，甚至造成高位癱瘓、死亡[11]，故在有效糾正畸形、接觸脊髓壓迫的基礎(chǔ)上，盡快恢復(fù)枕頸部穩(wěn)定、避免遲發(fā)性損傷，是寰樞椎不穩(wěn)及脫位的治療關(guān)鍵。

既往臨床常用的寰樞椎不穩(wěn)及脫位治療方案均存在一定弊端，如對寰樞椎后弓及樞椎椎弓完整性要求較高、生物力學(xué)性能較差、融合率偏低等，雖然Magerl經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合Gallie鋼絲的三點(diǎn)內(nèi)固定技術(shù)固定強(qiáng)度可靠，但對于術(shù)前牽引復(fù)位不佳者，該法極易引起椎動(dòng)脈損傷，進(jìn)而影響固定效果，僅有約80%可在術(shù)前獲得完全復(fù)位[12-13]，因此，二十一世紀(jì)初國外學(xué)者首先將寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定應(yīng)用于臨床[14]。

與當(dāng)前臨床常用的Magerl螺釘相比，椎弓根螺釘具有復(fù)位作用，故內(nèi)固定術(shù)前對解剖復(fù)位要求不高，雖然其抗屈伸性能不及Magerl螺釘，但具有相仿的三維穩(wěn)定性。此外，其進(jìn)釘角度小的優(yōu)勢，使得直視下手術(shù)成為可能，也進(jìn)一步拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，為肥胖患者、鵝頸畸形患者的外科治療開辟了道路[15]。此次研究將椎弓根螺釘用于37例寰樞椎不穩(wěn)及脫位患者的治療，結(jié)果表明，基于術(shù)前釘?shù)乐睆健⑨數(shù)篱L度、水平面及矢狀面夾角的精確調(diào)整，患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均處于合理范圍內(nèi)，且術(shù)后3個(gè)月疼痛、腰椎功能均獲明顯恢復(fù)，顯現(xiàn)出該術(shù)式確切的治療效果。與此同時(shí)，所有患者切口均Ⅰ期愈合且術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生，也說明該術(shù)式的安全性值得肯定。需要注意的是，雖然隨訪期間可見患者軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)部分喪失，但通過旋轉(zhuǎn)軀體，頸部旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移視野等功能可得到有效代償[16]，并未對其日常生活造成明顯影響。

椎弓根螺釘內(nèi)固定治療寰樞椎不穩(wěn)及脫位也存在一定的局限性，如操作風(fēng)險(xiǎn)較高、寰椎椎弓根過小者手術(shù)難度大，以及不適宜伴寰椎側(cè)塊骨折、Jefferson骨折者等[17]，術(shù)前除謹(jǐn)慎判別椎弓根螺釘內(nèi)固定的適應(yīng)證與禁忌證外，還應(yīng)注重如下手術(shù)事項(xiàng)，一是術(shù)前個(gè)體化置釘方案的精確制定；二是寰椎后弓軟組織剝離操作應(yīng)處于中線外20 mm內(nèi)，避免椎動(dòng)脈受損[18]；三是術(shù)中靜脈叢的謹(jǐn)慎保護(hù)，防止因大量出血所致局部顯露操作難度增加。

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