龔利　易明芳

慢性盆腔疼痛（Chronic pelvic pain，CPP）是指持續(xù)6個(gè)月以上的非周期性盆腔疼痛，以骨盆及其周圍組織、器官疼痛為主要表現(xiàn)，常伴有功能障礙，部分患者甚至存在精神癥狀[1]。雖然CPP并不具備緊急手術(shù)探查指征，但其帶來(lái)的身體與精神上的雙重折磨，往往使患者身心健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且該病發(fā)病隱匿、病因復(fù)雜、病情多變，探尋一種有效的診治手段一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2-3]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，為腹腔鏡下CPP的診治奠定了良好基礎(chǔ)，有望成為CPP診治的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。此次研究前瞻性分析CPP的病因及腹腔鏡診治價(jià)值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2014年2月至2016年10月因CPP來(lái)院就診行腹腔鏡患者317例，排除既往有急性盆腔炎病史及腹部手術(shù)史者?；颊吣挲g26～59歲，平均（42.26±5.71）歲，病程6個(gè)月～4年，平均（22.19±3.75）個(gè)月；臨床癥狀：月經(jīng)期疼痛加重202例，月經(jīng)增多、白帶增多、性交疼痛、納差、便秘、頭暈乏力等205例，宮旁組織增厚伴附件區(qū)囊腫29例，子宮后壁或子宮直腸窩痛性結(jié)節(jié)48例，無(wú)痛性結(jié)節(jié)31例，其余患者除反復(fù)盆腔疼痛癥狀外，無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征。婦科檢查共檢出246例（77.60%）患者存在陽(yáng)性體征，超聲檢查共檢出240例（75.71%）患者存在異常改變，其余患者婦科檢查及超聲檢查均未見(jiàn)陽(yáng)性體征或異常改變。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2　診治方案

患者均接受常規(guī)體格檢查、超聲檢查及雙合診檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證后，于月經(jīng)干凈后3～7 d行擇期手術(shù)。患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因行臍下緣局部浸潤(rùn)麻醉，氣腹針進(jìn)腹，建立CO2氣腹，氣腹壓力12 mmHg，Trocar穿刺成功后，經(jīng)由套管鞘置入內(nèi)窺鏡（德國(guó)Storz公司），通過(guò)電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)依次檢查子宮、附件、直腸窩、盆腹膜及大網(wǎng)膜、胃、腸、肝、膽等盆腹腔臟器，參照相關(guān)文獻(xiàn)判斷CPP病因[5]，對(duì)于明確病因者，可直接實(shí)施腹腔鏡下治療[6-8]：子宮內(nèi)膜異位癥：行病灶活檢后電凝或囊腫切除；慢性盆腔炎：行腹腔鏡下粘連松解術(shù)；子宮腺肌?。盒懈骨荤R下病灶切除術(shù)，必要時(shí)可聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療；盆腔靜脈瘀血：行盆腔靜脈栓塞治療；子宮肌瘤：行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；盆腔結(jié)核：行粘連切割術(shù)、盆腔抗結(jié)核治療；多囊卵巢綜合征：予腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療；其他：未見(jiàn)異常形態(tài)學(xué)及病理變化且病因不明者，行骶前神經(jīng)切斷術(shù)?；颊咝g(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，并結(jié)合相應(yīng)藥物治療及心理疏導(dǎo)。

6個(gè)月后參照相關(guān)文獻(xiàn)，判斷患者療效[9]：完全緩解：原有重度疼痛變?yōu)檩p度疼痛；部分緩解：原有中、重度疼痛變?yōu)檩p度疼痛；無(wú)變化：原有疼痛程度未見(jiàn)明顯變化；總有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。疼痛程度判定采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[10]：無(wú)疼痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

2　結(jié)果

腹腔鏡檢查共明確251例患者病因，占79.18%，患者病因以子宮內(nèi)膜異位癥為主，占28.69%，其次為慢性盆腔炎、子宮腺肌病，分別占20.72%、11.16%。251例明確病因的CCP患者中，術(shù)后6個(gè)月完全緩解149例，基本緩解63例，無(wú)緩解39例，總有效率為84.46%。見(jiàn)表1。

表1　不同病因CCP患者治療效果分布

3　討論

CPP是臨床常見(jiàn)婦科疾病之一，患者病因往往十分復(fù)雜，盆腔、腹腔臟器的器質(zhì)性病變或功能性病變可導(dǎo)致疼痛癥狀的發(fā)生，神經(jīng)異常也可以引發(fā)疼痛產(chǎn)生，而婦科及超聲檢查僅能觀察到陽(yáng)性體征或異常改變，對(duì)CPP病因的診斷價(jià)值不高，也是造成治療存在盲目性、治療效果不佳的主要原因[11-12]。

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為CPP的診治開(kāi)辟了新的方向，作為一種微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡的應(yīng)用不僅使得盆腹腔的直接觀察變?yōu)榭赡?，為CPP病因的尋找奠定了良好基礎(chǔ)，還可避免剖腹探查，從而降低術(shù)后粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]，腹腔鏡在明確診斷后還可同時(shí)處理多數(shù)病因，有效緩解患者疼痛癥狀[14]。本研究251例明確病因的CCP患者，其臨床總有效率達(dá)到84.46%，印證了上述結(jié)論。因此，可以認(rèn)為，腹腔鏡在CPP的診治中存在多重優(yōu)勢(shì)，一是手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦低；二是具有診斷和治療的雙重功效，在同一次手術(shù)中即可完成診斷與治療兩個(gè)步驟；三是術(shù)后盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)較低，而盆腔粘連被認(rèn)為是導(dǎo)致CPP的重要原因[15]。

在患者病因分布中，可以發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥是引發(fā)CPP的最主要原因，該病引發(fā)疼痛的機(jī)制與異位子宮內(nèi)膜的反復(fù)出血所致周圍組織水腫、炎性反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，鑒于子宮內(nèi)膜異位癥在CPP病因中有著較高的構(gòu)成比，對(duì)于主訴CPP的患者，應(yīng)首先考慮子宮內(nèi)膜異位癥可能，并在腹腔鏡下囊腫切除的基礎(chǔ)上輔以藥物治療，以確保治療效果[16]。慢性盆腔炎所致CPP占比僅次于子宮內(nèi)膜異位癥，其致病機(jī)制與炎癥引發(fā)的盆腔臟器粘連、充血水腫、扭曲有關(guān)，加之盆腔局部炎癥環(huán)境對(duì)受精、胚胎種植等生殖過(guò)程造成的影響，患者往往合并不孕或異位妊娠[17]，對(duì)于該類患者而言，腹腔鏡診治不僅有助于疼痛癥狀的緩解，還可在一定程度上增加患者受孕機(jī)會(huì)。既往研究認(rèn)為，子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，但最新研究結(jié)果否定了這一結(jié)論[18]，故此次研究將子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病劃分為不同病因，而子宮腺肌病所致子宮反復(fù)出血及血液滯留是造成子宮肌層充血、腫脹、子宮漿膜張力增加，并引發(fā)疼痛的主要原因，該類患者術(shù)前超聲檢查即可見(jiàn)子宮明顯增大、肌層回聲不均勻，但病變一般較局限，故腹腔鏡下治療效果亦值得肯定。

綜上所述，腹腔鏡在明確CPP病因診斷的同時(shí)，可針對(duì)性地開(kāi)展相應(yīng)治療，從根本上解決CPP的發(fā)生原因，保證良好的治療效果，該技術(shù)在CPP診治環(huán)節(jié)擁有的價(jià)值值得肯定，建議廣泛推廣。

[1] XIA W T, CAI Y Y, YANG S M, et al. Prevalence of Endometriosis During Abdominal or Laparoscopic Hysterectomy for Chronic Pelvic Pain[J]. Obstet Gynecol, 2016,128(3): 658.

[2] BRAUN N M, VON THEOBALD P. Chronic Pelvic Pain Caused by Laxity of the Uterosacral Ligaments: Are the Posterior Fornix Syndrome and the Allen–Masters Syndrome Synonyms?[J]. Pain Med, 2016, 17(2): 370-371.

[3] MOWERS E L, LIM C S, SKINNER B, et al. Prevalence of endometriosis during abdominal or laparoscopic hysterectomy for chronic pelvic pain[J]. Obstet Gynecol, 2016, 127(6): 1045-1053.

[4] 陳娟, 朱蘭. 慢性盆腔痛的分類[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2016,32(5): 321-323.

[5] TIRLAPUR S A, DANIELS J P, KHAN K S. Chronic pelvic pain: how does noninvasive imaging compare with diagnostic laparoscopy?[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2015, 27(6): 445-448.

[6] 韓永霞. 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛癥狀分析[J]. 臨床誤診誤治, 2003, 16(2):108-108.

[7] GIZZO S, LEGGIERI C, CONTE L, et al. Total laparoscopic hysterectomy: overtreatment for misdiagnosed organic cause or undertreatment for idiopathic chronic pelvic pain?[J]. J Endometr, 2014, 6(4): 190-195.

[8] PALMER C, ROWLANDS D, MINAS V. Broad ligament defects as a cause of chronic pelvic pain[J]. Gynecologic Surg,2015, 12(4): 275-277.

[9] STONES R W, MOUNTFIELD J. Interventions for treating chronic pelvic pain in women[J]. Cochrane Database Syst Rev,2000, 2(2):CD000387.

[10] STRATTON P, KHACHIKYAN I, SINAII N, et al. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain[J]. Obstet Gynecol, 2015,125(3): 719.

[11] 金瑩, 郭紅燕, 韓勁松, 等. 225例女性慢性盆腔痛的病因分析及診治探索[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(4): 279-283.

[12] PEZZONE M A, LIANG R, FRASER M O. A model of neural cross-talk and irritation in the pelvis: implications for the overlap of chronic pelvic pain disorders.[J]. Gastroenterology,2005, 128(7):1953.

[13] KESSENICH C R, COYNE J P. Using transvaginal ultrasound to determine the cause of chronic pelvic pain[J]. Nurse Pract,2017, 42(5): 10-12.

[14] VAN DEN BEUKEL B A, DE REE R, VAN LEUVEN S, et al. Surgical treatment of adhesion-related chronic abdominal and pelvic pain after gynaecological and general surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Hum Reprod Update,2017, 23(3): 276-288.

[15] STRATTON P, BERKLEY K J. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications[J]. Hum Reprod Update, 2011, 17(3):327-346.

[16] MOROZOV V V, DUN E C, KATZ A, et al. Surgical Options for the Treatment of Chronic Pelvic Pain[J]. J Neurol Exp Neurosci,2015, 1(2): 22-24.

[17] SENAPATI S, ATASHROO D, CAREY E, et al. Surgical interventions for chronic pelvic pain[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2016, 28(4): 290-296.

[18] RAWAT R, SETH S, RAWAT R, et al. Chronic pelvic pain in women: comparative study between ultrasonography and laparoscopy as diagnostic tool[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 2017, 3(4): 998-1001.