季靜　李紅　張保華　馮曉丹　郭潔　徐文怡　顧丹萍　李嵐

功能失調(diào)性子宮出血（DUB）、子宮內(nèi)膜息肉（EMP）均屬宮腔內(nèi)良性疾病，患者臨床癥狀均以子宮異常出血為主，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血、接觸性出血等[1]。由于子宮是一個盲腔，宮腔鏡為直視下宮腔內(nèi)治療提供了可能，為久治不愈的DUB患者，以及有生育需求的EMP患者均開創(chuàng)了保留子宮的治療途徑[2-3]。然而，仍有部分患者因癥狀復(fù)發(fā)需再次治療。我院將米非司酮應(yīng)用于DUB、EMP術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防，取得了較好效果，現(xiàn)予報道。

1　資料與方法

1.1　一般資料

經(jīng)院倫理委員會批準，2015年1～12月108例擬行宮腔鏡治療的DUB或EMP患者，均經(jīng)診斷性刮宮明確診斷[4]，排除合并子宮內(nèi)膜惡性病變、肝腎功能不全、凝血功能障礙者。在征得患者知情同意后，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組、對照組，各54例。

1.2　治療方案

DUB患者行子宮內(nèi)膜電切術(shù)，以電切環(huán)依次切除子宮后壁、側(cè)壁、前壁、雙側(cè)宮角及宮底部內(nèi)膜，切除深度需達基底層下方1～3 mm肌肉組織，終止于宮頸內(nèi)口上5～10 mm處，創(chuàng)面使用球狀電極電凝[5]。EMP患者在宮腔鏡引導(dǎo)下行息肉切除術(shù)及診刮術(shù)。觀察組術(shù)后1 d開始口服米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010633，規(guī)格10mg），每日1次，每次10 mg，持續(xù)3個月[6]。

1.3　觀察指標(biāo)

術(shù)后囑患者定期門診隨診，持續(xù)1年，記錄其月經(jīng)量、血紅蛋白（Hb）、子宮內(nèi)膜厚度、激素水平變化，并比較兩組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況。Hb記錄時點為術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月；激素水平記錄時點為術(shù)前、術(shù)后3個月；治療效果判定標(biāo)準[7]：治愈：術(shù)后3個月內(nèi)閉經(jīng)；好轉(zhuǎn)：術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮，但經(jīng)量明顯少于術(shù)前；復(fù)發(fā)：手術(shù)前后臨床癥狀體征未見明顯變化。治療效果判定為治愈者，隨訪期間宮腔鏡檢查及病理檢查再次確診為DUB或EMP視為復(fù)發(fā)[8]。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析使用SPSS18.0，計數(shù)資料以χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組年齡40～51歲，月經(jīng)周期26～35 d，其中DUB 32例、EMP 22例；對照組年齡39～55歲，月經(jīng)周期27～35 d，其中DUB 29例、EMP 25例。兩組患者年齡、月經(jīng)周期、病變類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組月經(jīng)、內(nèi)膜及血紅蛋白變化比較（±s）

表1　兩組月經(jīng)、內(nèi)膜及血紅蛋白變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

對照組（n=54）月經(jīng)量（mL） Hb（g/L） 子宮內(nèi)膜厚度（cm） 月經(jīng)量（mL） Hb（g/L） 子宮內(nèi)膜厚度（cm）術(shù)前 328.39±95.90 87.81±12.26 1.50±0.38 319.40±99.13 86.85±11.73 1.50±0.38術(shù)后 3 個月 79.15±13.47* 105.39±7.24* 0.81±0.11* 136.40±28.65*# 104.26±6.69* 0.81±0.11*術(shù)后 6 個月 121.33±35.18* 109.81±4.43* 0.87±0.25* 232.64±67.15*# 108.33±4.17* 0.87±0.25*術(shù)后 12 個月 136.39±41.24* 113.26±4.08* 0.80±0.15* 270.99±81.03* 107.26±7.51* 0.80±0.15*記錄時點 觀察組（n=54）

兩組患者術(shù)后各時點月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前顯著降低，觀察組上述指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后Hb水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個月激素水平均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)前后激素水平變化比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)前后激素水平變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 觀察組（n=54） 對照組（n=54）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月FSH（U/L） 3.71±0.24 3.42±0.28 3.76±0.25 3.65±0.23 LH（U/L） 6.75±1.32 6.39±1.44 6.81±1.30 6.71±0.15 E2（pmol/L） 313.05±36.48299.04±35.57 312.95±35.71305.58±31.44 P（nmol/L） 3.55±0.47 3.14±0.50 3.58±0.46 3.48±0.52

觀察組治愈48例（88.89%），好轉(zhuǎn)6例（11.11%），對照組治愈47例（87.04%），好轉(zhuǎn)7例（12.96%），兩組患者治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治愈患者均獲得有效隨訪，觀察組患者隨訪期間未見復(fù)發(fā)，對照組患者隨訪期間復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為10.64%（5/47），對照組復(fù)發(fā)率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

雖然宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)及息肉切除術(shù)均具有創(chuàng)傷小、出血快、恢復(fù)快、不影響卵巢功能、治療效果確切等優(yōu)勢，但患者出血癥狀復(fù)發(fā)并不鮮見[9-10]。殘存的隱藏于壁間的內(nèi)膜組織在卵巢激素的刺激下增生，是導(dǎo)致DUB、EMP患者宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，即宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)及息肉切除術(shù)是對子宮內(nèi)膜基底層的不完全破壞，無法完全避免術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[11-12]。而出血癥狀的復(fù)發(fā)，往往導(dǎo)致患者需再次接受子宮內(nèi)膜切除甚至子宮切除[13]，因此，DUB、EMP術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防值得重視。

作為一種19-去甲睪酮衍生物，米非司酮具有拮抗孕激素、雌激素雙重效果，一方面可抑制子宮內(nèi)膜增生，促進子宮內(nèi)膜變薄、萎縮，另一方面可抑制卵巢功能，阻礙卵泡的發(fā)育，達到延遲排卵的目的[14]。此外，米非司酮還可減少血管內(nèi)皮生成因子釋放，降低子宮內(nèi)膜血管生成，從而促進子宮螺旋動脈萎縮、變薄，發(fā)揮減少子宮出血的作用[15]。而雌激素、孕激素對子宮血管周期性增殖、分化、剝脫及修復(fù)的調(diào)節(jié)，被認為是術(shù)后肌層創(chuàng)面及殘留子宮內(nèi)膜新生血管生成及開放的主要原因[16]，因此，米非司酮在理論上具有促進子宮內(nèi)膜變薄、減少月經(jīng)量，進而降低DUB、EMP術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的功能。觀察組術(shù)后月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度均低于對照組，印證了米非司酮的作用機制，子宮內(nèi)膜厚度的降低，使得術(shù)后復(fù)發(fā)的組織學(xué)基礎(chǔ)喪失[17]，故觀察組患者隨訪期間均未見復(fù)發(fā)，顯現(xiàn)出米非司酮在預(yù)防DUB、EMP宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的巨大優(yōu)勢。觀察組患者術(shù)后3個月FSH、LH、E2及P均略有降低，是米非司酮阻斷FSH、LH峰值，抑制E2的正反饋作用以及阻斷P與其受體結(jié)合作用，上述機制使子宮內(nèi)膜的增生效應(yīng)得到有效控制，子宮內(nèi)膜的萎縮與凋亡受到促進，患者復(fù)發(fā)率即明顯下降。需要注意的是，有學(xué)者認為，激素水平的顯著變化可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的內(nèi)分泌失調(diào)[18]，但本研究中雖然觀察組術(shù)后3個月激素水平有所降低，與對照組同期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，可以認為，說明短期、小劑量口服米非司酮在改善患者月經(jīng)量、貧血癥狀的同時，并不會導(dǎo)致激素水平的顯著變化，安全性值得肯定。

綜上所述，宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用米非司酮能夠促進閉經(jīng)、降低子宮內(nèi)膜厚度、改善貧血癥狀，且短期小劑量口服不會對患者激素水平造成明顯影響，故能夠在保證安全性的基礎(chǔ)上，有效預(yù)防DUB、EMP的術(shù)后復(fù)發(fā)。

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