楊亞囡　吳強(qiáng)

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多由冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成所致冠狀動(dòng)脈急性閉塞引發(fā)[1]。對(duì)于STEMI患者而言，及時(shí)開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）可以快速、有效開(kāi)通犯罪血管，是促進(jìn)心肌再灌注、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，然而，仍有部分患者因冠脈慢血流或無(wú)復(fù)流導(dǎo)致心肌無(wú)法得到有效灌注[2]。替格瑞洛與氯吡格雷均可通過(guò)抗血小板聚集，改善心肌組織灌注水平，減少慢血流或無(wú)復(fù)流的發(fā)生[3]。此次研究針對(duì)二者對(duì)PCI術(shù)中術(shù)后冠脈血流的影響進(jìn)行觀察分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

按前瞻性、單中心、隨機(jī)、開(kāi)放、陽(yáng)性對(duì)照臨床研究方法設(shè)計(jì)方案， 將2015年1月至2016年12月擬行PCI治療的104例STEMI分為替格瑞洛組（T組）、氯吡格雷組（C組）。T組52例中下壁25例、前壁27；C組52例中下壁23例、前壁29例，兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位、并發(fā)癥、既往史等基線臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已征得患者知情同意，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批件。

1.2　用藥方案

兩組患者均于PCI術(shù)前頓服阿司匹林（德國(guó)拜耳公司）300 mg，T組術(shù)前口服替格瑞洛（瑞典阿斯利康制藥有限公司）180 mg，C組術(shù)前口服氯吡格雷（法國(guó)賽諾菲制藥有限公司）600 mg。使用Artis Zee平板數(shù)字血管造影系統(tǒng)（德國(guó)西門(mén)子公司），以Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影[4]，常規(guī)多體位投照，確定冠脈病變支數(shù)及梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），術(shù)中僅處理IRA。術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林，每日1次，每次100 mg。T組術(shù)后第2 d口服替格瑞洛，每日2次，每次90 mg；C組術(shù)后第2 d口服氯吡格雷，每日1次，每次75 mg。兩組患者服藥均持續(xù)1年，服藥期間不停用他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等其他治療藥物[5]。

1.3　研究指標(biāo)

記錄兩組患者圍術(shù)期心肌灌注指標(biāo)、左心功能變化，并比較其術(shù)后6個(gè)月心血管事件發(fā)生率。分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后90 min檢查T(mén)IMI血流分級(jí)，TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]為0級(jí)：造影劑無(wú)法通過(guò)IRA；1級(jí)：造影劑可通過(guò)IRA但血管末梢無(wú)灌注；2級(jí)：造影劑充盈IRA但速度較相鄰非梗死血管慢；3級(jí)：IRA正常充盈、灌注；無(wú)復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：未見(jiàn)無(wú)內(nèi)膜撕裂、管壁夾層、血栓栓塞、血管痙攣等機(jī)械性梗阻存在的前提下，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后冠脈造影前向血流TIMI分級(jí)3級(jí)，但心肌灌注TIMI分級(jí)為0～2級(jí)。術(shù)前、出院前行超聲心動(dòng)檢查。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，TIMI血流分級(jí)、無(wú)復(fù)流發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，冠脈開(kāi)通時(shí)間、左心功能指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　圍術(shù)期心肌灌注指標(biāo)變化

兩組患者術(shù)中、術(shù)后90 min心肌TIMI分級(jí)均較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。T組冠脈開(kāi)通時(shí)間為（7.91±1.42）h，與C組的（8.24±1.65）h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T組無(wú)復(fù)流發(fā)生率為1.92%（1/52），低于C組的15.38%（8/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者圍術(shù)期心肌TIMI分級(jí)變化比較（±s）

表1　兩組患者圍術(shù)期心肌TIMI分級(jí)變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

時(shí)期 T組（n=52） C組（n=52）術(shù)前 0.21±0.06 0.22±0.06術(shù)中 2.97±0.25* 2.94±0.21*術(shù)后90 min 2.90±0.33* 2.88±0.36*

2.2　圍術(shù)期心功能變化

兩組患者出院前LVEF均較術(shù)前升高，LVDs、LVDd、LVESV、LVEDV均較術(shù)前降低，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組患者圍術(shù)期心功能變化比較（±s）

表2　兩組患者圍術(shù)期心功能變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo)T組（n=52） C組（n=52）術(shù)前 出院前 術(shù)前 出院前LVEF（%） 43.71±5.58 54.62±6.71* 44.30±6.05 52.50±7.31*LVDs（mm） 43.60±6.02 33.04±3.59* 44.71±5.26 34.36±4.26*LVDd（mm） 58.67±6.34 47.41±5.26* 57.51±7.08 49.38±5.84*LVESV（mL） 50.59±5.27 36.70±4.39* 49.82±6.44 37.51±4.66*LVEDV（mL）99.41±11.38 91.95±9.34* 102.43±11.5092.95±7.60*

2.3　復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生情況

T組出院后6個(gè)月復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為17.31%，低于C組的53.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。T組6個(gè)月內(nèi)死亡1例、再發(fā)心絞痛及心肌梗死5例、因心血管系統(tǒng)疾病再住院3例；C組死亡4例、支架內(nèi)血栓形成2例、IRA血運(yùn)重建2例、再發(fā)心絞痛和再住院各10例。

3　討論

部分患者無(wú)法自PCI獲益的原因包括冠脈無(wú)復(fù)流、急性閉塞、夾層、痙攣、血栓形成等，其中冠脈無(wú)復(fù)流處理最為困難且對(duì)PCI效果的影響最為明顯，且可導(dǎo)致左室擴(kuò)大、心功能下降，大幅增加患者心源性再住院、惡性心律失常、猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，PCI所致冠脈局部炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮增生的加劇，可誘發(fā)斑塊破裂、內(nèi)皮損傷，是促發(fā)急性血栓形成的主要原因，而冠脈內(nèi)大量的微小血栓極易脫落，引發(fā)血管遠(yuǎn)端閉塞和冠脈無(wú)復(fù)流、緩再流現(xiàn)象[9-10]。同時(shí)，心肌再灌注過(guò)程中血小板釋放的包含多種血管活性物質(zhì)、趨化因子的顆粒，可促使血管收縮加劇、誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)，也是加重組織缺血、影響微循環(huán)血流的重要病理機(jī)制[11]。因此，在血栓栓塞和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防中，強(qiáng)化抗血小板治療尤為重要。

替格瑞洛和氯吡格雷均為ADP受體拮抗劑，本次研究?jī)煞N藥物在改善心肌血流灌注方面的作用相當(dāng)，且患者IRA開(kāi)通時(shí)間基本一致，但T組的無(wú)復(fù)流發(fā)生率更低，其原因在于除提高冠脈血流速度外，替格瑞洛還具有呈濃度依賴性的抑制紅細(xì)胞攝取腺苷的藥理學(xué)作用，這一作用可使局部血漿腺苷濃度維持較高水平，而腺苷在增強(qiáng)心肌灌注中發(fā)揮的重要作用已得到大量研究證實(shí)[12-13]。同時(shí)，替格瑞洛在降低微循環(huán)損傷方面較氯吡格雷亦有著更為理想的作用，這一作用有助于抵抗PCI所致微循環(huán)損傷，進(jìn)而降低微循環(huán)損傷所致無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，替格瑞洛的藥理活性強(qiáng)且無(wú)需經(jīng)肝代謝激活，藥物起效后可直接發(fā)揮拮抗血小板表面P2Y12受體作用，故其藥效不受肝CYP2C19基因多態(tài)性影響，且藥效發(fā)揮速度值得肯定[15]。而作為傳統(tǒng)的抗血小板藥物，氯吡格雷的抗血小板機(jī)制僅通過(guò)抑制血小板活化的單條途徑發(fā)揮，故抗血小板作用有限，在防止血小板血栓形成、避免繼發(fā)遠(yuǎn)端栓塞方面的作用不夠理想[16]，可能是導(dǎo)致C組患者無(wú)復(fù)流發(fā)生率高達(dá)15.38%的主要原因。需要注意的是，當(dāng)前臨床報(bào)道STEMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率接近25%[17-18]，而氯吡格雷可將這一風(fēng)險(xiǎn)降低約10%，也在一定程度上印證了抗血小板治療對(duì)于預(yù)防無(wú)復(fù)流的積極作用。

雖然短期內(nèi)二者左心功能改善未見(jiàn)明顯差異， 但T組出院后6個(gè)月內(nèi)復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為17.31%，顯著低于C組的53.85%。說(shuō)明替格瑞洛可較氯吡格雷獲得更為理想的冠脈血流恢復(fù)效果，其心功能恢復(fù)情況亦更為理想。

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