蔣 金，趙國強(qiáng)，張 楠，苑軍正，張兆宏

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州，450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腹腔鏡手術(shù)可追溯至20世紀(jì)初，快速發(fā)展時(shí)期是在20世紀(jì)70年代后。隨后人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置——自動(dòng)氣腹機(jī)問世，電視腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，新的手術(shù)器械(如鏡下縫合器械、沖洗泵、各種鉗、剪、組合粉碎器、切割器等)都極大推動(dòng)了腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。1987年法國Mouret醫(yī)生首次成功開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、美觀、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，很快被醫(yī)生與患者所接受，并在世界范圍內(nèi)廣泛推廣。21世紀(jì)初隨著快速康復(fù)外科理念的興起，外科醫(yī)師不再滿足于腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)方面取得的成就，開始在進(jìn)一步減少損傷、減輕患者痛苦、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)方面積極探索，經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其康復(fù)快、隱瘢痕的效果受到廣大患者歡迎。

1 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)、經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展史

在經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)興起前，不得不提及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)、經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)。NOTES是通過人體自然孔道(口腔、肛門、陰道、尿道)置入內(nèi)鏡，進(jìn)行診斷與治療的內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)，具備腹壁無瘢痕(no scar)、更微創(chuàng)、更美觀、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)。其探索開始于1998年，NOTES這一概念于2004年被正式提出，美國Johns Hopkins大學(xué)的Kalloo等[1]發(fā)表了經(jīng)胃內(nèi)鏡胃壁切開肝活檢的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告。此后，美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會(huì)于2005年發(fā)表了相關(guān)研究成果與指南。在膽囊疾病的應(yīng)用方面，2007年歷史上首例經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上宣告成功[2]。我國在NOTES方面的研究迅速發(fā)展，胡三元[3]團(tuán)隊(duì)于2008年進(jìn)行了經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。2009年牛軍等[4]完成了我國首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。但受制于技術(shù)復(fù)雜、器械研制困難、天然孔道戳孔容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加等因素，目前多停留在動(dòng)物試驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用依然非常局限[5-6]。為克服NOTES的缺點(diǎn)并保持體表無明顯瘢痕的優(yōu)勢(shì)，2007年同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院朱江帆[7]完成第一例軟性內(nèi)鏡經(jīng)臍入路肝囊腫開窗引流術(shù)，并首次提出了TUES的概念，此后成功完成了經(jīng)臍入路內(nèi)鏡腹腔探查、闌尾切除術(shù)。TEUS避免了NOTES自然腔道管壁戳孔的弊端，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但對(duì)NOTES、TUES共有的缺點(diǎn)，如器械與光源同軸，軟性內(nèi)鏡圖像翻轉(zhuǎn)及視野局限，操作器械缺乏有效成角等，尚需進(jìn)一步研究[8]，兩者臨床應(yīng)用依然較少。在這種情況下，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS)更能適應(yīng)現(xiàn)階段的臨床應(yīng)用，外科醫(yī)師爭(zhēng)相研究，使其在臨床應(yīng)用中得到快速發(fā)展。TUSILS理念與NOTES一致，最早都是在腹腔鏡手術(shù)不斷減少切口的過程中出現(xiàn)的[9]。TUSILS不同于NOTES、TUES之處在于放棄軟性內(nèi)鏡，采用普通桿式硬鏡，于臍部做唯一切口，手術(shù)器械、腹腔鏡均通過臍部多孔道穿刺器械置入腹腔施術(shù)，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)臍孔取出。因?yàn)槭中g(shù)瘢痕會(huì)被臍孔皺襞所掩蓋，因此患者體表無明顯手術(shù)瘢痕。美觀方面可比擬NOTES，既避免了NOTES自然腔道管壁切口的缺點(diǎn)，又不同于TUES，存在軟鏡視野難以平穩(wěn)的缺點(diǎn)。TUSILS優(yōu)勢(shì)明顯，1991年P(guān)elosi等[10]采用單孔技術(shù)成功施行了子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，又于1992年首先報(bào)道了25例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[11]。1997年Navarra等[12]最早報(bào)道了10例經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。

國內(nèi)TUSILS于2010年后有了較大發(fā)展，開展規(guī)模逐漸擴(kuò)大，主要應(yīng)用于肝膽外科、胃腸外科、疝外科、婦科、泌尿外科等諸多領(lǐng)域，本文主要分析其在膽道疾病中的應(yīng)用。

2 國內(nèi)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在膽道疾病中的應(yīng)用

2.1 TUSILS技術(shù)及器械的發(fā)展現(xiàn)狀 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，TUSILC)于上世紀(jì)末開展，Navarra與Piskun等分別于1997年、1999年進(jìn)行了報(bào)道[12-13]。2008年張忠濤等[14]成功完成國內(nèi)首例真正意義上的TUSILC，術(shù)中使用自制三通道防漏氣操作裝置，并將器械旋轉(zhuǎn)形成曲柄狀，便于操作，并表示單孔腹腔鏡器械操作困難是制約其發(fā)展的主要因素。

2009年胡三元等[15]開展了懸吊式TUSILC，手術(shù)時(shí)間平均42 min，術(shù)后恢復(fù)良好，單孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，心肺功能不全的患者亦可施術(shù)。2010年肖思建等[16]對(duì)比分析了經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)LC，指出TUSILC在手術(shù)時(shí)間方面稍落后于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，但其在膽囊切除方面是安全、可行的，TUSILC有望一定時(shí)間后成為主流膽囊切除術(shù)式。

2012年郭偉等[17]回顧性分析TUSILC，結(jié)果顯示TUSILC既能隱藏腹部切口瘢痕，達(dá)到美容效果，又避免了NOTES經(jīng)胃、陰道、直腸的污染問題；并提出了膽囊底、膽囊壺腹結(jié)扎懸吊的方法，避免了克氏針、縫扎懸吊時(shí)膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。此方法在提高安全性的同時(shí)，避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為初學(xué)者提供了極大的幫助[18-19]。

近5年TUSILS的發(fā)展主要圍繞術(shù)式、器械、學(xué)習(xí)曲線等要素進(jìn)行研究。有術(shù)者增加了一個(gè)臍周3 mm戳孔，雖不是嚴(yán)格意義上的TUSILS，但相較盲目單孔而使孔徑擴(kuò)大者，其減少創(chuàng)傷、隱瘢痕的效果同樣良好，并易于學(xué)習(xí)、掌握，適于初學(xué)者[20]。相關(guān)大樣本量總結(jié)指出TUSILS微創(chuàng)、美觀效果良好，但有一定的難度及潛在風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)LC或開腹手術(shù)[21]。有學(xué)者研究了手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，指出手術(shù)時(shí)間總體趨勢(shì)是隨著手術(shù)例數(shù)的增加而逐漸縮短。出血量總體趨勢(shì)與術(shù)中膽囊破損風(fēng)險(xiǎn)也隨手術(shù)例數(shù)的增加而逐漸減少[22]。近期相關(guān)手術(shù)器械研究進(jìn)展指出，現(xiàn)有器械有了較大發(fā)展，多自由度器械已通過增加關(guān)節(jié)的方式實(shí)現(xiàn)了多向運(yùn)動(dòng)，使手術(shù)變得簡(jiǎn)單。但器械復(fù)雜的傳動(dòng)結(jié)構(gòu)、控制系統(tǒng)及高成本仍是阻礙其發(fā)展的重要因素[23]。

2.2 TUSILS在膽道疾病中的應(yīng)用范圍 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽道疾病始于膽囊切除術(shù)，后來逐漸在多種膽道疾病方面得到發(fā)展。膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病的應(yīng)用最廣，術(shù)式也不斷更新。免氣腹單孔腹腔鏡、常規(guī)器械單孔腹腔鏡多鏡聯(lián)合技術(shù)不斷涌現(xiàn)[24-25]。胡海等[26]率先報(bào)道了免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)，此后使用單孔腹腔鏡完成了腹部多手術(shù)史腹腔粘連嚴(yán)重患者的膽囊切除術(shù)，證實(shí)了經(jīng)臍單孔腹腔鏡在復(fù)雜膽囊手術(shù)方面亦確實(shí)可行，優(yōu)勢(shì)明顯。2012年吳碩東等[27]報(bào)道了單孔腹腔鏡在上段膽管癌切除術(shù)中的應(yīng)用。術(shù)者們不斷努力拓展，成就令人矚目。但針對(duì)復(fù)雜膽道手術(shù)，如惡性腫瘤、膽囊膽管多發(fā)結(jié)石、保膽取石取息肉等仍然開展較少，有待進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 TUSILS技術(shù)在臨床應(yīng)用中的問題 TUSILS以其微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點(diǎn)被廣泛推廣，但伴隨的不足也是我們應(yīng)思考、解決的問題。主要包括：(1)手術(shù)操作困難。TUSILS從出現(xiàn)就伴隨著固有的弊端，手術(shù)器械與鏡頭均由臍部切口置入，器械與操作位于同一條直線上，缺乏傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械成角的關(guān)系，影響了手術(shù)操作視野及術(shù)者對(duì)距離的判斷。此外，相互間存在干擾，器械在腹腔內(nèi)碰撞，嚴(yán)重影響操作。因此，這要求術(shù)者必須具備嫻熟的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技巧，加強(qiáng)單孔操作的學(xué)習(xí)，以確保手術(shù)安全。(2)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。TUSILC的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)LC延長(zhǎng)。這與微創(chuàng)理念、加速康復(fù)外科理念相悖，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因主要在于器械不便、操作困難。便利的手術(shù)器械在縮短手術(shù)時(shí)間方面的作用毋庸置疑，并且隨著手術(shù)數(shù)量的增加，操作會(huì)越來越熟練，手術(shù)時(shí)間也會(huì)明顯縮短[22,28]。(3)手術(shù)器械協(xié)調(diào)性差：傳統(tǒng)手術(shù)器械的缺點(diǎn)在單孔手術(shù)中暴露無遺，戳孔漏氣、器械擁擠干擾、順應(yīng)性差、不能迅速準(zhǔn)確到達(dá)手術(shù)位置等，使術(shù)者倍感挫折。這與操作困難、用時(shí)較長(zhǎng)相輔相成，影響了手術(shù)進(jìn)展，同時(shí)影響了其開展。學(xué)者們也在不斷探索，設(shè)計(jì)研制了多種器材，如一次性無菌手套自制多孔道套管[29]、三通道防漏氣裝置、可彎曲手術(shù)鉗等。(4)爭(zhēng)議較多。臍部戳孔較大，手術(shù)操作困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥如臍疝的發(fā)生、新器械的研發(fā)導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用增加等，這使得部分外科醫(yī)師認(rèn)為這不是微創(chuàng)應(yīng)堅(jiān)持的方向而拒絕TUSILS。

不論是NOTES、TUES抑或TUSILS，都是外科醫(yī)師在微創(chuàng)理念的指引下追求“no scar”的結(jié)果。TUSILS手術(shù)復(fù)雜、器械相對(duì)不完善、學(xué)習(xí)困難等方面的缺點(diǎn)也制約著其應(yīng)用范圍。但創(chuàng)傷小、隱瘢痕、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)也使其得到巨大發(fā)展，受到外科醫(yī)師與患者的青睞?？傊?，TUSILS雖然有待進(jìn)一步研究，在統(tǒng)一、規(guī)范的情況下有組織、有步驟、有計(jì)劃地開展，但仍不失為現(xiàn)階段微創(chuàng)手術(shù)的美好方案，被大多數(shù)術(shù)者所看好[10,29-30]；但這也需要學(xué)者們百家爭(zhēng)鳴，逐漸克服既有缺點(diǎn)，造?；颊?，開創(chuàng)微創(chuàng)外科發(fā)展的新時(shí)代。

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