常 寶，宿浩然

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢，430000)

肺不張又稱“肺萎縮”，是由多種原因引起的肺無氣或肺內(nèi)氣量減少，伴有肺組織萎縮、肺體積縮小的病理形態(tài)學(xué)改變。而小兒肺不張更是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，其病因主要為感染、先天支氣管肺發(fā)育異常及異物[1]。感染性肺不張時，支氣管鏡下顯示患兒支氣管黏膜充血、水腫，管口明顯的炎性狹窄，管腔內(nèi)大量分泌物，且痰液粘稠[2-3]。肺不張長期存在可導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜損傷，引發(fā)支氣管擴張、肺膿腫等，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[4]。一般臨床通過纖維支氣管鏡大量灌洗治療小兒肺不張，楊澤玉等[5]認(rèn)為，盡可能早期灌洗治療，復(fù)張率可明顯增加，發(fā)病4周內(nèi)灌洗治療較病程>4周者效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而本例患兒病史已長達(dá)數(shù)月，存在嚴(yán)重頑固感染，通過傳統(tǒng)方法治療效果不理想，遂建議行肺葉切除手術(shù)，患兒僅2歲，聲門狹小不適合雙腔氣管插管的單肺通氣手術(shù)，經(jīng)多學(xué)科會診及患兒家屬簽字同意后于2016年9月23日在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行人工氣胸輔助下胸腔鏡小兒肺不張切除術(shù)，恢復(fù)過程順利，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒女，2歲，數(shù)月前感冒出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱、咯血、呼吸困難、乏力、盜汗等不適。于當(dāng)?shù)卦\所抗炎治療3 d未見明顯好轉(zhuǎn)，行胸部CT平掃示右下肺不張，予以抗炎治療12 d，治療后咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)。胸部增強CT示右下肺不張，患兒為求進(jìn)一步診治來我院。起病以來，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，體力未見明顯改變。行相關(guān)檢查及?？茣\后確診。

1.2 手術(shù)方法 單腔氣管插管[6]，靜脈復(fù)合麻醉?；純喝?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，建立人工氣胸，低流量充氣(2.5 L/min)，維持胸內(nèi)壓11 mmHg[7]，使術(shù)側(cè)肺萎陷。探查見右下肺不張，表面胸膜無凹陷，肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，肺門粘連重。余肺未發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性腫塊，無胸腔積液及肺不張。行右下肺切除術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)前1 d進(jìn)行訪視，親切和藹地與患兒進(jìn)行交流，消除其陌生感，耐心解答患兒家屬的疑問，介紹手術(shù)室環(huán)境、相關(guān)流程，緩解患兒家屬的緊張心理。一般幼兒心理很脆弱，進(jìn)入陌生環(huán)境、接觸醫(yī)務(wù)人員時會產(chǎn)生害怕與強烈的不安感，看不見父母時甚至大聲哭鬧，導(dǎo)致口鼻分泌物增多，從而增加手術(shù)、麻醉風(fēng)險[8]，針對此類情況我們一般會允許直系親屬一人在等待間陪在患兒身邊，以減少患兒的恐懼感。

2.1.2 患兒準(zhǔn)備 術(shù)前禁水2 h，禁牛奶6 h。因患兒僅2歲，術(shù)前靜脈補充葡萄糖，防止患兒低血糖。通知術(shù)者做好患兒手術(shù)部位體表標(biāo)識，留置導(dǎo)尿管，建立靜脈通道，并協(xié)助麻醉醫(yī)師于患兒右頸內(nèi)靜脈置管及橈動脈穿刺置管，分別用于術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓及動脈血壓、術(shù)中血氣分析等。

2.1.3 用物準(zhǔn)備 成像系統(tǒng)(胸腔鏡主機光源一體機、高清電子腹腔鏡鏡頭、氣腹機)，肺手術(shù)器械盒，腔鏡器械(電凝鉤、超聲刀、腔鏡卵圓鉗、長彎鉗、淋巴結(jié)鉗、肺門鉗等)，內(nèi)鏡下切割閉合器，可吸收夾鉗(Hem-o-lok)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士的配合 協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾，有序連接鏡頭線、氣腹管、電凝鉤線等，妥善放置。備無菌置物袋放置器械，以免術(shù)中遺落。遞11號尖刀片于右腋前線4肋間做1.0 cm切口，穿刺12 mm Trocar，充入CO2，探查胸腔。右腋后線7肋間做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar作主操作孔，置入電凝鉤游離。右腋中線7肋間做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar作輔助孔，置入卵圓鉗提拉肺部。離斷下肺韌帶，游離肺門，分離葉間裂，置入腔內(nèi)直線切割切縫器，分別切斷右下肺靜脈、右下肺動脈、右下葉支氣管，移除標(biāo)本。充分止血后，用大量溫稀釋碘伏水進(jìn)行膨肺，待肺充分膨好放置兩根引流管。角針?biāo)奶柧€固定管道，圓針七號線、角針?biāo)奶柧€逐層關(guān)閉。

2.2.2 巡回護(hù)士的配合

2.2.2.1 體溫護(hù)理 本例患兒僅2歲，其發(fā)育及組織特點導(dǎo)致術(shù)中易發(fā)生低體溫，從而降低組織灌注量，更易引起感染，因此術(shù)中應(yīng)加強保暖，術(shù)前調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至25～26℃，濕度40%～60%，術(shù)中用溫毯儀持續(xù)加熱手術(shù)床，暴露在外的肢體加以遮蓋保暖，輸注的液體及沖洗液體以37℃為宜。

2.2.2.2 體位擺放 根據(jù)手術(shù)需要，患兒取健側(cè)臥位，患兒背部與手術(shù)床面保持稍微前傾15°，根據(jù)患兒身材選擇合適軟枕分別墊于腋下及頭下，暴露手術(shù)視野的同時防止手臂受壓。上腿彎曲，于兩腿間墊合適的軟枕，腘窩及髖關(guān)節(jié)處用約束帶固定，上肢放于手架上，避免過度外展，以免造成術(shù)后臂叢神經(jīng)受損。

2.2.2.3 生命體征的監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄各種液體的出入量，根據(jù)尿量及出血量進(jìn)行補液，觀察CO2持續(xù)輸入對患兒循環(huán)系統(tǒng)的影響，積極配合麻醉醫(yī)師糾正酸堿平衡等。

2.2.2.4 建立靜脈通道，嚴(yán)格控制輸液量 根據(jù)手術(shù)需要選擇上肢粗、直、有彈性的血管進(jìn)行靜脈留置針穿刺。輸液過程中嚴(yán)格控制滴速，必要時采取輸液泵進(jìn)行輸液。心肺功能良好的患兒，滴速控制在20～40滴/min，以防止發(fā)生肺水腫。

2.2.2.5 安全護(hù)理 麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士及患兒家屬共同核對患兒手腕帶及手術(shù)部位。麻醉誘導(dǎo)前、麻醉蘇醒期間，巡回護(hù)士應(yīng)陪在患兒身邊，防止患兒墜床，同時妥善安置好各管道，避免因患兒的不配合導(dǎo)致管道脫出。

3 討 論

小兒人工氣胸輔助胸腔鏡手術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士充分理解與掌握手術(shù)流程及原理，以更有效地配合術(shù)者、麻醉師順利完成手術(shù)，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險；了解手術(shù)的特殊性及注意事項，能更加保障手術(shù)的安全，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。

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