王劍劍，彭南海，楊 洋，馮嘯波，江志偉，葉向紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京，210002)

頑固性便秘是臨床常見病，在亞太地區(qū)發(fā)生率為8.75%，西方國家約為27%[1-2]，嚴重影響了患者的生理與心理健康。傳統(tǒng)藥物治療效果較差，既往手術方式遠期療效又差強人意[3]。經過長期研究與臨床實踐，我科創(chuàng)新設計了金陵術(結腸次全切除聯(lián)合結腸-直腸側側吻合)，具有良好的安全性、有效性，可有效改善頑固性便秘患者的排便功能與生活質量[4]。在加速康復外科理念指導下，預康復旨在通過術前心肺功能鍛煉、營養(yǎng)狀況改善及心理調節(jié)，從而提高對手術應激的耐受性，促進患者恢復。多項研究顯示[5-6]，經過術前4周的適度有氧及阻力訓練，蛋白質補充飲食、心理焦慮調節(jié)可促進術后早期康復?，F(xiàn)將金陵術的術前預康復護理要點報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年2月我科收治62例保守治療無效的頑固性功能性便秘患者，其中男28例，女34例；23～62歲，平均(41.6±9.5)歲。

1.2 手術方法 全身麻醉后，擺“大”字位，取截石位，入腹后行結腸次全切除術，保留升結腸7～8 cm，遠端游離上段直腸并橫斷，再行改良Duhamel術，經肛門用直線型側側吻合器行直腸后壁全長與升結腸側側吻合，將直腸殘端的前壁與升結腸橫切口的上緣行間斷縫合，縫合系膜裂孔。

1.3 結果 62例患者術后均于24～72 h腸道恢復通氣，排便不費力，糞便的性狀從次數(shù)較多的稀狀便逐步過渡至成形的軟便；術后平均住院(10.9±5.2) d。術后隨訪，3個月排便滿意率為76.3%，6個月排便滿意率為94.6%，1年排便滿意率為96.8%。

2 術前預康復護理

2.1 口服益生菌—調節(jié)腸道微生態(tài) 馮嘯波等[7]的研究表明，便秘可使患者出現(xiàn)明顯的腸道菌群紊亂，而頑固性便秘患者腸道可出現(xiàn)致病菌增加，益生菌明顯減少?？诜嫔筛淖兘Y腸內代謝環(huán)境、生理活性物質濃度，促進結腸的動力及分泌功能，提高排便頻次，改善糞便性狀。雙歧桿菌是人體腸道中重要的益生菌，能有效抑制異常的自身免疫反應，維持腸道內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，對調節(jié)、改善腸道相關疾病具有重要作用。谷氨酰胺顆粒可提高患者免疫屏障功能。谷氨酰胺聯(lián)合雙歧桿菌可降低感染率、改善預后[8]。患者遵醫(yī)囑術前兩周口服雙歧桿菌4粒，3次/d；聯(lián)合谷氨酰胺粉10 g，3次/d，同時可飲用養(yǎng)樂多及酸奶，調節(jié)腸道微生態(tài)。

2.2 腸內營養(yǎng)支持護理 頑固性便秘患者往往存在全消化道功能障礙，同時容易并發(fā)糞石性腸梗阻、繼發(fā)性巨結腸、結腸扭轉等結腸慢性梗阻，影響此類患者的進食及腸道功能，從而導致頑固性便秘患者不同程度的營養(yǎng)不良等代謝綜合征。我科一項針對頑固性便秘并發(fā)巨結腸患者的研究結果顯示[9]，術前盡量恢復腸道功能，行腸內營養(yǎng)支持治療，可顯著降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。應用腸內營養(yǎng)應遵循“十度”原則：(1)溫度：37～40度，秋冬季節(jié)可使用加熱器加熱，以防腹瀉；(2)濃度：由低到高；(3)速度：由慢到快，可由20 ml/h開始，并用營養(yǎng)輸注泵控制速度，待患者無惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，可逐漸增加速度；(4)角度：抬高床頭30～45度，防止發(fā)生誤吸；(5)清潔度：現(xiàn)配現(xiàn)用，超過24 h丟棄；(6)舒適度：每日3次溫鹽水漱口，緩解鼻咽部不適。(7)通暢度：每2～4 h用溫開水沖洗喂養(yǎng)管防堵塞。(8)耐受度：加強巡視，對于腸內營養(yǎng)并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。(9)酸堿度：嚴密監(jiān)測酸堿度、鈉、鉀、鈣及血糖值。(10)營養(yǎng)飽和度：定期監(jiān)測營養(yǎng)相關血液指標、體重、體質指數(shù)。

2.3 鼻腸管的護理 (1)妥善固定鼻腸管，記錄外露長度，每班交接，識別營養(yǎng)管有無移位；(2)輸注前后用20 ml溫開水脈沖式沖管；(3)連續(xù)輸注時，每隔2 h用20 ml溫開水沖管，以防阻塞。(4)注入藥物時應充分碾碎，徹底溶解方可注入，以免堵塞導管。

2.4 心肺功能鍛煉 術前可有效提高患者心肺功能，增加多個器官功能儲備，利于減輕患者的手術創(chuàng)傷應激，減少術后并發(fā)癥[10]。術前4周的適度有氧訓練、阻力運動可有效增強心肺功能，為手術做好充分準備：(1)爬樓梯運動。每天早中晚共3次，每次活動量根據(jù)個人體力素質而定，如果患者自覺心率加快、氣促不適，需停止并休息。(2)深呼吸鍛煉。用鼻子吸氣，放松，用嘴呼氣，5次/h，3次/d。針對年齡大于70歲、1年以上長期吸煙史及心肺功能異常的患者，術前還需輔以胸部物理治療，主要采用“三四五六法”：三步縮唇呼吸法，①縮唇(將口唇縮小至吹口哨狀)；②吸氣(用口慢慢吸氣，胸廓抬起，直至吸不動)；③呼氣(慢慢完全呼出，吸氣：呼氣為1∶2～3)。(3)四步有效咳嗽法，①刺激(霧化吸入、鼓勵患者)；②吸氣(用鼻深吸氣)；③屏氣(屏住呼吸3～5 s)；④咳嗽(雙手按壓腹部協(xié)助用力咳嗽)。(4)五步扣背法：患者取臥位或坐位，叩擊者空心掌，腕用力，由下向上，由外向內，由對側至近側，最后沿主氣道方向，由下向上，共五個部位，以均勻速度、力度叩擊，速度每秒2～3下，每個方向五下三次，共七十五下。第一步，對側肺下緣至主氣道。第二步：近側肺下緣至主氣道。第三步：對側肺外緣至主氣道。第四步：近側肺外緣至主氣道。第五步：主氣道，自下而上。

2.5 心理護理 便秘患者因長期排便困難常伴有精神焦慮、強迫癥等心理問題。術前術者應與患者、家屬溝通手術方案，主要交代術后出現(xiàn)的不適癥狀，如患者不能接受則建議繼續(xù)保守治療。因此，術前患者的心理護理尤為重要：(1)建立良好的護患關系，取得患者的信任。(2)指導患者及家屬正確認識頑固性便秘，解釋發(fā)生的原因、癥狀、預防方法及術后康復過程。(3)耐心傾聽患者的陳述，了解患者的真實想法，并對其提出的疑問予以及時、有效的回答。(4)調動家屬的支持，積極給予患者鼓勵。(5)介紹手術成功的病友與患者分享經驗，增加其對手術的信心。

總之，在加速康復外科理念指導下，術前預康復護理可有效促進頑固性便秘患者術后早期康復、提高排便滿意率，對護理工作具有十分重要的意義。

參考文獻：

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[10] 中華加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期專家共識(2016)[J].中華消化外科雜志,2016,15(6):527-533.