周偉

【摘要】目的 探討ICU嚴(yán)重肺部感染行機(jī)械通氣患者床頭抬高的不同角度對(duì)中心靜脈壓的（CVP）影響。方法 選取ICU收治的嚴(yán)重肺部感染致呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者48例，按照患者收治順序隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組各24例。觀察組患者取平臥位，對(duì)照組患者取平臥位下自15°遞增至60°分四個(gè)水平抬高床頭。觀察比較兩組患者CVP值及HR、MAP及SpO2參數(shù)。結(jié)果 觀察組CVP值明顯高于對(duì)照組四個(gè)角度CVP值，對(duì)照組四個(gè)不同抬高床頭水平的CVP值依次遞減，臥位角度越大相應(yīng)的CVP值越小；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)監(jiān)測(cè)兩組患者HR、MAP及SpO2參數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ICU嚴(yán)重肺部感染行機(jī)械通氣患者床頭抬高的不同角度均影響其CVP 值，病情危重患者在測(cè)量CVP時(shí)應(yīng)盡量保持原

體位。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重肺部感染；機(jī)械通氣；床頭抬高；CVP

【中圖分類號(hào)】R563 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.29..02

【Abstract】Objective To investigate the effect of different angles of the bedside elevation on central venous pressure （CVP） in patients with severe pulmonary infection in ICU.Methods Forty-eight patients with respiratory failure were randomly divided into control group and observation group（24 cases）according to the order of patients treated with ICU. The patients in the observation group were given supine position. In the control group， the bed was raised from 15°to 60° in four horizontal positions. The CVP and HR， MAP and SpO2 parameters were observed and compared between the two groups.Results The CVP of the observation group was significantly higher than that of the control group.The CVP values of the four different elevation bed levels in the control group were decreased in descending order， and the smaller the CVP was， the smaller the CVP was.The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in HR，MAP and SpO2 parameters between the two groups （P>0.05）. Conclusion ICU severe

pulmonary infection in patients with mechanical ventilation in bedside elevation of different angles affect their CVP value， critically ill patients in the measurement of CVP should try to maintain the original position.

【Key words】Severe pulmonary infection；Mechanical ventilation；Bedside elevation；CVP

ICU收治的嚴(yán)重肺部感染患者多為長(zhǎng)期慢性基礎(chǔ)疾病合并多種細(xì)菌感染導(dǎo)致呼吸功能衰竭狀態(tài)，患者入院時(shí)多處于危重甚至昏迷狀態(tài)，患者咳痰無(wú)力加之抵抗力低，借助呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療極為常見，但是呼吸機(jī)治療尤其是有創(chuàng)模式更容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，所以加強(qiáng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣管理和護(hù)理，對(duì)加快患者進(jìn)一步救治進(jìn)展非常重要[1]。中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力，嚴(yán)重肺部感染機(jī)械通氣患者監(jiān)護(hù)治療過(guò)程中通常會(huì)監(jiān)測(cè)CVP水平，通過(guò)CVP值來(lái)判斷患者病情進(jìn)展?fàn)顩r，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇方案的制定和實(shí)施[2]。機(jī)械通氣患者監(jiān)測(cè)CVP時(shí)通常采取平臥位，但嚴(yán)重肺部感染呼吸衰竭患者常合并心功能不全，患者由于疾病原因常處于半臥位或坐位。因此，我們通過(guò)對(duì)嚴(yán)重肺部感染呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的不同體位水平對(duì)相應(yīng)的CVP測(cè)量值的影響研究，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者管理有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU2013年8月～2017年6月收治的嚴(yán)重肺部感染呼吸衰竭機(jī)械通氣輔助治療患者48例作為研究對(duì)象。按照患者收治順序隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組各24例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為患者及家屬知情同意并于ICU 內(nèi)接受機(jī)械通氣輔助治療持續(xù)時(shí)間>48 h，無(wú)床頭抬高禁忌征（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、顱內(nèi)壓低、低心臟指數(shù)、頸椎或骨盆疾患等）[3]。排除急性肺損傷、張力性氣胸、慢性阻塞性肺氣腫、氣管切開者、氣管插管48 h內(nèi)病情急劇加重或者死亡及近30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)氣管插管者，排除入院時(shí)器官功能衰竭、心臟流入或流出道梗阻、心功能不全或嚴(yán)重房顫、哮喘發(fā)作、人機(jī)對(duì)抗等疾病致使患者無(wú)法保持30°、45°、60°角度體位。其中對(duì)照組患者男性16例，女性8例；年齡18～80歲，平均（62.2±10.1）歲；合并嚴(yán)重肺部感染基礎(chǔ)病種分布：腦出血10例，重型顱腦損傷4例，腎功能衰竭10例；經(jīng)口氣管插管18例，氣管切開6例。觀察組患者男性17例，女性7例；年齡19～79歲，平均（63.1±11.2）歲。合并嚴(yán)重肺部感染基礎(chǔ)病種分布：腦出血11例，重型顱腦損傷5例，腎功能衰竭9例；經(jīng)口氣管插管19例，氣管切開5例。兩組患者臨床資料比較無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CVP測(cè)量方法

兩組患者均使用鳥牌VELA呼吸機(jī)，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式，潮氣量設(shè)定范圍6～12 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，吸氣：呼氣=1：1.5～1：2.5，PEEP設(shè)定為0～18 cm H2O。測(cè)量CVP時(shí)將antmed壓力傳感器的一端與患者中心靜脈導(dǎo)管副支相連，另一端連接mindrad監(jiān)護(hù)儀BeneViewT5，矯正零點(diǎn)后，記錄antmed壓力傳感器0點(diǎn)位于患者右側(cè)腋中線第四肋間水平測(cè)得的CVP值[4]。

1.2.2 CVP測(cè)量時(shí)相應(yīng)體位

對(duì)照組患者分別使用床頭抬高尺將患者處于不同的角度測(cè)量CVP值，分別為平臥位下床頭抬高15°、30°、45°、60°。觀察組采取平臥位。測(cè)量CVP值以兩組患者每個(gè)角度臥位保持20～25 min時(shí)讀取的測(cè)量數(shù)值為準(zhǔn)。兩組患者除床頭抬高角度不同外，其他護(hù)理措施如每日評(píng)估可否拔管、預(yù)防VAP 和壓瘡形成等常規(guī)護(hù)理工作均一致。

1.3 觀察指標(biāo)

采用相同型號(hào)心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量患者不同體位下的心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度（HR、MAP及SpO2）參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組平臥位的CVP值明顯高于對(duì)照組四個(gè)不同抬高床頭水平的CVP值，對(duì)照組15°、30°、45°、60°四個(gè)臥位CVP值依次遞減，臥位角度越大相應(yīng)的CVP值越小；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)監(jiān)測(cè)兩組患者HR、MAP及SpO2參數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 結(jié) 論

機(jī)械通氣為改善患者氧合狀況的主要輔助通氣治療措施之一，尤其是合并或者即將發(fā)展為呼吸衰竭的的危重癥患者，此類患者具有意識(shí)及神志障礙、反應(yīng)差及咳嗽反射減弱的特點(diǎn)，正確評(píng)估及及時(shí)行機(jī)械通氣科避免患者被動(dòng)發(fā)展為呼吸衰竭。建立機(jī)械通氣后，能及時(shí)清除患者氣道內(nèi)異物并很快改善通氣以增加功能殘氣量，有效改善患者的換氣功能，提高和增加動(dòng)脈氧分壓和血氧含量[5]。

CVP 測(cè)量值可以準(zhǔn)確反映心臟右室舒張末容積和右心室前負(fù)荷，影響行機(jī)械通氣患者CVP值的因素為心臟泵血能力和靜脈回心血量，兩者呈正相關(guān)關(guān)系[6]。目前ICU行機(jī)械通氣的常規(guī)體位的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為抬高床頭30～45。但經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，日常護(hù)理工作中，平臥位作為測(cè)量機(jī)械通氣患者CVP的常規(guī)體位，CVP 測(cè)量的準(zhǔn)確性最高，且平臥位下床頭抬高15°、30°、45°及60°四個(gè)不同角度的臥位時(shí)的CVP值均隨著床頭抬高角度的增加而一次遞減，與俞海萍等[7]研究結(jié)果一致。探究根本原因，可能因?yàn)椴煌w位中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響到CVP測(cè)量的準(zhǔn)確性。另外，患者心功能在平臥位時(shí)處于低水平，心臟泵血能力相對(duì)較弱，且右心房回心血相對(duì)增多，進(jìn)而胸腔內(nèi)壓力增高；之后，隨著床頭抬高角度增加，回心血流量因重力作用而減少。同時(shí)，為了滿足機(jī)體上半身血供，心功能反射性增加，導(dǎo)致心臟射血量增加，此外膈肌下降也會(huì)降低胸腔內(nèi)壓力，上述多因素均能導(dǎo)致CVP下降。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，體位的改變對(duì)HR、MAP 及SpO2水平無(wú)明顯影響（P>0.05）。

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本文編輯：李 豆