秦天楠 汪學良 劉念 彭江云

【摘 要】 古代醫(yī)案是現(xiàn)代醫(yī)療工作者研究古代醫(yī)家治病時辨證立法、遣方用藥及其學術思想的重要參考資料。擇選古代醫(yī)著中2篇痹證相關醫(yī)案予以賞析，與廣大中醫(yī)工作者相互交流，以期開拓臨床治療及學術學習的思路。

【關鍵詞】 痹證；古代醫(yī)案；祛邪扶正；張從正；孫一奎

浩瀚如海的中醫(yī)典籍是中醫(yī)藥知識的無垠寶庫，其中包括醫(yī)經、方論、本草、醫(yī)案、醫(yī)話等，醫(yī)案是其中非常重要的一部分。醫(yī)案是醫(yī)者診治疾病時辨證立法、遣方用藥的治療記錄，能夠在一定程度上反映醫(yī)者所觀所想，體現(xiàn)其辨證用藥思路。古代前賢醫(yī)案大多內容豐富，思路清晰，既有成功經驗的總結，又有失敗教訓的警戒；既有常見病診療中正穩(wěn)健者，亦有疑難證治法獨辟蹊徑者，令人大開眼界，為現(xiàn)代學者的臨床診療與理論研究提供了大量寶貴的資料和指導思想[1]。本文2篇醫(yī)案分別節(jié)選自《儒門事親》和《孫文垣醫(yī)案》，點滴見解，與諸君交流。

1 《儒門事親》

《儒門事親·卷六·濕形》[2]曰：“又一衲子，因陰雨臥濕地，一半手足皆不隨，若遇陰雨甚，病轉加。諸醫(yī)皆作中風偏枯治之，用當歸、白芍、乳香、沒藥之類，久反大便澀，風燥生，經歲不已。張以舟車丸下之三十余行，去青黃沫水五升，次以淡劑滲泄之，數(shù)日手足皆舉。張曰：夫風濕寒之氣合而成痹。水痹得寒而浮，蓄于皮腠之間，久而不去，內舍六腑。曰：用去水之藥可也。水濕者，人身中之寒物也，寒去則血行，血行則氣和，氣和則愈矣?！?/p>

作者簡介：張從正（1156—1228年），字子和，號戴人，金朝睢州考城縣郜城人，金元四大家之一。張從正對于汗、吐、下三大攻邪治法的運用有獨到之處，積累了豐富的經驗，大大擴充了此三法的應用范圍，形成了以攻邪法治病為主的特殊風格，被稱為“攻下派”的代表。張從正將疾病產生原因總歸于外界不同邪氣的侵襲，強調邪氣致病，提出攻邪即是扶正的辨證關系，認為“不補之中，真補存焉”。張從正極為重視“人體應以氣血通達為?！钡睦碚?，認為合理運用攻邪之法，能夠調暢氣機，令氣血相和，“使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯”，從而使人康達[3-4]。本篇醫(yī)案選自《儒門事親》，講述的是張從正治療風寒濕痹的經驗，體現(xiàn)了其重視氣血通達，善用“汗、吐、下”三法的學術特點。

編者按：本案述張從正診治一僧人，此人在陰雨天氣中席地而臥，以致半側肢體活動不利，遇寒濕陰冷天氣癥狀更重。諸醫(yī)皆從半邊肢體廢痿不用入手，認為此為中風證，多用當歸、白芍、乳香、沒藥之類活血化瘀通絡、養(yǎng)血和營藥，不效。久之反而出現(xiàn)大便干澀難解的癥狀，風燥內生，長久不愈。后請張從正診治，張從正用行氣破滯、逐水消腫之舟車丸以下法下之，患者排泄青黃沫水五升，然后再以淡滲利濕之劑健運脾胃、緩消寒濕之邪，數(shù)日后手足皆愈，活動如常。張從正認為：風寒濕氣相合侵體發(fā)為痹證，其中水濕之邪與寒邪交織而浮于表，蓄于皮腠，長久不愈，而后更可內侵蓄于六腑之內，使病情更加復雜。水濕之邪于人身而言為寒性，去水濕之邪，則寒性消散，寒散則血脈凝阻亦解，血行通暢；氣隨血行，血脈通暢則氣機亦暢，正氣循行周身，氣血相和，病情自愈。

此病有較大迷惑性，患者一側手足活動不利，極像中風之證。然則審病需尋本因，結合患者受寒之際遇，之所以出現(xiàn)偏身活動不利，當為此側肢體直接接觸地面，寒濕邪最重，所以癥狀亦最凸顯，需與中風相鑒別?；颊咦C屬風寒濕邪侵體，故當歸、白芍、乳香、沒藥之類活血化瘀通絡、養(yǎng)血和營藥多不效，寒濕之邪阻于體內，使陰陽順接失常，而多用乳香、沒藥之發(fā)散藥使內燥徒生，和于風邪使病情更加復雜。張從正之法，先去皮腠間之寒濕邪，用舟車丸，方由攻積滯、清濕熱之大黃，瀉水逐飲、破積通便之甘遂、大戟、芫花，疏肝破氣、消積化滯之青皮，行水消積之檳榔，化痰下氣之陳皮，行氣止痛、調中導滯之木香，利水通便、祛痰逐飲之牽牛子組成，全方行氣利水，驅逐皮腠間水濕之邪，使水濕之邪從下排出體外。水濕既去，使活動不利之標證立去。寒濕消則血行，血行則氣動，體內凝滯之勢消解，陰陽順承。標實既去，且舟車丸較為峻猛，不可久服，中病即止，余者不可一蹴而就，續(xù)予淡滲利濕之劑使余邪緩消，風寒濕邪既去盡，且氣血相和，則病自愈。

邪氣入體多阻滯，邪阻而補益，補益者難至本源。故一定程度上的驅邪可使正氣更易復原，且人體以氣血通達為常，臨床中對于補泄之道的掌控，需予較大重視與鉆研。

2 《孫文垣醫(yī)案》

《孫文垣醫(yī)案·卷三·新都治驗》[5]曰：“參軍程方塘翁，年六十四，向以胤服溫補下元藥太多。冬月下體著單褲立溪邊督工，受寒致筋骨疼痛，肩井、缺盆、腳、膝、跟、踝、手肘、掌后及骨節(jié)動處皆紅腫而痛，臥床褥三年。吳中溪視為虛而用虎潛丸；吳渤海視為寒而用大附子、肉桂、鹿茸；諸醫(yī)百治不瘳。腿間大肉盡消，惟各骨節(jié)處腫大而疼。予適在程道吾宅，乃逆予。診之，其脈弦澀有力，知其為濕熱痰火被寒氣凝滯固澀經絡也。第為藥劑不對，故病日加。所取者目中精神尚在，胃氣仍未全損，但小水解下，以瓦盆盛之少頃則澄結為砂，色紅而濁，兩膝下及腳指皆生大瘡，瘡靨如靴釘狀，此皆平昔服溫補春方所致。病雖久，年雖高，猶為有余之疾，不可因高年疾痼棄不治也。乃特為先驅逐經絡中凝滯，然后健脾消痰，俾新痰不生，氣血日長，最后以補劑收功，斯得矣。翁生平好補畏攻，故進門者皆務迎合，予獨反之。以新取威靈仙一斤，裝新竹筒中，入燒酒二斤，塞筒口，刮去筒外青皮，重湯煮三炷官香為度，取出威靈仙曬干為末，用竹瀝打糊為丸，梧桐子大，每早晚酒送下一錢，一日服二次。五日后大便瀉出稠粘痰積半桶，腫痛消去大半。改以人參、石斛、蒼術、黃柏、苡仁、蒼耳子、牛膝、烏藥葉、龜板、紅花、犀角屑、木通煎服二十帖，又用前末藥服三日，又下痰積如前之半。仍以前煎藥服半月，又將末藥服三日，腹中痰漸少，乃為制丸藥，以虎骨、晚蠶砂、蒼術、黃柏、丹參、紅花、杜牛膝莖葉、苡仁、五加皮、蒼耳子、龜板打酒，面糊為丸，梧桐子大，每空心白湯送下七八十丸外，以丹溪保和丸食后服半年痊愈，腿肉復完，步履如故?！?/p>

作者簡介：孫一奎（1522—1619年），字文垣，明代著名中醫(yī)學家。孫氏天資聰穎，勤奮好學，訪賢求師，博采眾長，經數(shù)十年，不但診病開方效驗非常，在學術理論上亦頗有建樹，尤其對命門、三焦等理論研究見地獨到，臨證投劑屢起沉疴，學驗俱豐。孫氏治病，重于明證，認為“凡證不拘大小輕重，俱有寒、熱、虛、實、表、里、氣、血八個字”，且病變多有始同而終異的情況，故治法不可執(zhí)一而無權變[6-7]。本篇醫(yī)案選自《孫文垣醫(yī)案》，從辨證、治法等方面體現(xiàn)了其重于辨證的學術特點。

編者按：程方塘，年六十四歲，為參軍，平時喜服溫補下元之藥，以致體內素有濕熱，且冬月督工，寒侵經絡以致周身筋骨疼痛，骨節(jié)動處皆紅腫疼痛，經年不愈。曾多次請醫(yī)者來診，先有吳中溪詳詢病情后認為此為陰虛證，以虎潛丸治之，滋陰降火，強壯筋骨，不效。后有吳渤海認為此為寒證，用附子、肉桂、鹿茸溫陽散寒，亦不效。后諸醫(yī)各行其說，分證治之，皆不效。后程翁腿間肌肉萎縮，各骨節(jié)處腫大疼痛，極為不適。恰逢孫文垣在附近做客，遂請孫文垣前去診治。孫文垣觀其脈弦澀有力，結合程翁平素喜溫補下元，易聚濕熱，認為此病為濕熱痰火恰遇寒邪侵體，寒性凝結濕熱而固澀經絡。之前所醫(yī)治法雖多，卻從未對證，方藥不符，所以病情日益加重。孫文垣診治之時，程翁精神尚可，胃氣尚存；小便渾濁色紅，以瓦盆沉淀可沉結出砂石狀物；雙下肢及腳趾出現(xiàn)創(chuàng)瘍，瘡面如靴釘狀，孫文垣認為這些都是由于平日溫補，濕熱痰火郁結所致。此病病程雖長、患者年歲雖高，但卻為邪盛正存之證，正氣邪氣都旺盛，不能因為病程長，患者年長就認為正氣已虛放棄驅邪。孫文垣定下的治則為先驅逐經絡中因寒邪而凝滯的痰熱，使經絡暢通；然后健脾利濕，清熱化痰，使新的痰熱之邪難以生成，補益氣血；最后以補益劑收尾，調和陰陽，可奏效。程翁生平喜好溫補，且德高望重，所以之前的醫(yī)生內心多有迎合之意，以溫藥治之。但孫文垣恰恰相反，取新鮮威靈仙一斤，置于新鮮竹筒之內，再放入兩斤燒酒，蒸煮曬干制成粉末，用竹瀝粘合為丸，每日早晚以酒送服。威靈仙，味辛咸，性溫，有祛風除濕、通絡止痛之功，主治風濕痹痛、肢體麻木、筋脈拘攣、屈伸不利、腳氣腫痛、瘧疾、骨哽咽喉，并治痰飲積聚?！堕_寶本草》言其：“主諸風，宣通五藏，去腹內冷滯，心隔痰水久積，癥瘕痃癖癬氣塊，膀胱宿膿惡水，腰膝冷疼及療折傷。”此處取威靈仙辛散溫通之力，以蕩滌經絡寒凝之邪。燒酒，味辛、甘、苦，性溫，通血脈，行藥勢。陶弘景言：“大寒凝海，惟酒不冰，明其熱性，獨冠群物，藥家多須以行其勢?！贝颂幱镁婆c威靈仙同制，可增威靈仙通絡散寒之勢。竹瀝，味甘、苦，性寒，清熱降火、滑痰利竅。《本草衍義》曰：“竹瀝行痰，通達上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在胸膈可開，痰在四肢可散，痰在臟府經絡可利，痰在皮里膜外可行，為痰家之圣劑也。”以竹瀝粘合威靈仙粉，既可清化痰熱，又可與威靈仙相互引導，通達四肢百骸，使藥力更強。此丸散寒除痹，清化痰熱，行氣通絡，分消寒熱，正治痰熱寒凝互結于經絡之證。五日后痰積由大便而出，四肢腫痛立消大半。中病之后，予益氣養(yǎng)陰、除濕通絡之劑20劑以固本祛邪。其中人參大補元氣，益氣生津；石斛生津益胃，清熱養(yǎng)陰；蒼術燥濕健脾，祛風除濕；黃柏清熱燥濕，瀉火除

蒸；薏苡仁健脾滲濕，清熱除痹；蒼耳子散風寒，祛風濕；牛膝補肝腎，除痿痹；烏藥葉溫中理氣，消腫止痛；龜板滋陰潛陽，益腎強骨；紅花活血通經，散瘀止痛；犀角清熱涼血；木通瀉火行水，通利血脈。全方益氣生津，燥濕健脾，散寒除痹，通絡止痛，驅邪與固本并重，通利關節(jié)的同時亦健脾胃消痰源。后再服前威靈仙丸三日，又下如前次半數(shù)痰積；以此循環(huán)罔替，痰積漸消于無。另做一丸，治宜祛濕通絡，補腎健骨。丸中虎骨祛風通絡，強筋健骨；蠶砂祛風除濕，活血通經；蒼術燥濕健脾，祛風除濕；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；丹參活血祛瘀，通經止痛；杜牛膝補肝腎，強筋骨，活血通經；薏苡仁利濕健脾，舒筋除痹；紅花活血通經，祛瘀止痛；五加皮祛風濕，補肝腎，強筋骨，活血脈；蒼耳子散風寒，祛風濕；龜板滋陰潛陽，補腎健骨；以通血脈、行藥勢之酒劑調和，祛風除濕、散寒止痛之效極強。再配合服用消食導滯和胃之丹溪保和丸，以助于胃氣及正氣的恢復，半年后腿部肌肉恢復如初，行走亦如病前。

此病難治蓋因諸醫(yī)皆欲畢其功于一役，且脈證未詳即認為病程久而人高壽當為虛證，又不知臆想為虛，眼見為實，正氣之強弱，病邪之深淺，需從脈證相尋。這更加體現(xiàn)了辨證論治，舌脈相符對病情的診斷意義。孫文垣治法之巧在于明辨虛實，抓住了病情的核心，且徐徐圖之，先以散寒除濕清熱之力較強的威靈仙丸消除痰積，直指要害。后未始終驅邪，驅邪之間期以燥濕健脾、散寒除痹、通絡止痛之法扶益正氣、緩消邪氣，更能消除痰源，如釜底抽薪，使病情復發(fā)無望。兩法交替，使痰積漸消于無，則肢體腫痛立去。再以散寒除濕之法配合消食導滯和胃之保和丸，驅散余邪的同時使脾胃漸盛，脾胃經氣足則肉滿，痿證亦愈。痹證相對易發(fā)于中老年人，然臨床診病，不可想當然認為老年痹證者皆為虛證，需四診合參才有定數(shù)。

3 小 結

本文所議2篇醫(yī)案皆為前醫(yī)誤治而至邪錮難除之痹證，后來醫(yī)者通曉病程始末，審明病因，因勢而導，故可效驗。其中前醫(yī)之誤治誤判，后來醫(yī)者之明察細辨，于我等皆有啟示意義。補虛與驅邪之道，為不同的兩種治法，臨床應用各有其特點，若辨證失誤，相互誤用，常有病深難治之憂；而兩者雖有相悖之處，然如前后配合或組合得當，常有勢如破竹之功，故辨證之慎，不可不察。年老者或久病者，未必就為虛證，邪盛也可致虛象。若驅邪得當，亦有補虛之功。臨床中若有久治不效之患者，不妨換個思路及治法，在辨證合理的情況下，或有奇效。臨床診病，切莫養(yǎng)成習慣思維，不可大意，辨證論治之理雖我輩皆曉，但臨床實踐中始終戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，一絲不茍為之者少之又少。醫(yī)者行事，關乎患者身家性命，不可不慎，與諸君共勉。

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