（美）Paul Starr著 張 靜 王 丹譯 劉繼同校

夢(mèng)想的原因是并沒(méi)有將權(quán)力考慮在內(nèi)。

夢(mèng)想采取藝術(shù)和科學(xué)的形式，夢(mèng)想是將人類從自然資源的匱乏、對(duì)自然的遐想、愚昧、迷信、暴政，以及身體和靈性的疾病中解放出來(lái)，盡管尚有未做到全部解放出來(lái)的原因。但是，原因并不是一種抽象的力量，它在歷史終結(jié)之時(shí)堅(jiān)定不移地推動(dòng)著人類獲取更多更大的自由。原因的形式和用途是由人類狹義的目的所決定的，人類的興趣和理想甚至形成了所謂的知識(shí)。盡管工作的原因解決了饑餓和悲痛所帶來(lái)的難以計(jì)算的負(fù)擔(dān)，但是，它們也建構(gòu)出一個(gè)新的權(quán)力世界。在這個(gè)權(quán)力的世界中，有些人在知識(shí)、權(quán)威和控制大型機(jī)構(gòu)上高居于其它人之上，這些大型機(jī)構(gòu)起源于對(duì)人類勞動(dòng)合理化形式的管理和籌資。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是這些發(fā)揮作用原因中的一種特殊類型：一個(gè)精心建構(gòu)的融專業(yè)知識(shí)、技術(shù)程序和行為準(zhǔn)則規(guī)范于一體的系統(tǒng)。所有這些決不是為了純粹的理由：毫無(wú)疑問(wèn)，我們對(duì)于疾病的概念以及對(duì)疾病所做出的反應(yīng)都顯示出我們所特有的文化烙印，特別是在醫(yī)學(xué)個(gè)性化和積極性、心理性治療中。然而，無(wú)論醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和它可能的原因是什么，現(xiàn)代科學(xué)都已經(jīng)成功地將人類從多種多樣的疾病負(fù)擔(dān)中解放出來(lái)。幾乎沒(méi)有一位患有重感冒或是摔壞胳膊的文化相對(duì)主義者愿意去證明這樣一個(gè)觀點(diǎn)：將一個(gè)現(xiàn)代的醫(yī)生與傳統(tǒng)的治療者（healer）予以交換。他們認(rèn)識(shí)到，即使在行為上并不總是存在爭(zhēng)論，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，這個(gè)夢(mèng)想的原因已經(jīng)部分地實(shí)現(xiàn)了，夢(mèng)想成真。

但是，千真萬(wàn)確和顯而易見(jiàn)的是，醫(yī)學(xué)也是一個(gè)權(quán)力的世界，在這個(gè)世界里，有些人可能擁有比其它人獲得更多獎(jiǎng)賞回報(bào)的理由。從一個(gè)相對(duì)薄弱、具有微不足道經(jīng)濟(jì)學(xué)意義的傳統(tǒng)性專業(yè)來(lái)看，醫(yī)學(xué)已經(jīng)變成了一個(gè)由醫(yī)院、診所、健康計(jì)劃、保險(xiǎn)公司，以及其它數(shù)量龐大、雇用了大量勞動(dòng)力的組織所組成的一個(gè)正在蓬勃發(fā)展、規(guī)模龐大和錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)。這種轉(zhuǎn)變并不僅僅是由科學(xué)的進(jìn)步和人類需要的滿足來(lái)推動(dòng)的。醫(yī)學(xué)的歷史被描繪成人類進(jìn)步的一部史詩(shī)，但是，醫(yī)學(xué)也是一部有關(guān)新出現(xiàn)的權(quán)力等級(jí)和權(quán)威等級(jí)，新出現(xiàn)的新市場(chǎng)，及新條件下信仰和經(jīng)驗(yàn)的社會(huì)沖突與經(jīng)濟(jì)沖突的傳奇。在美國(guó)，在這個(gè)新的理性和權(quán)力的世界中，還沒(méi)有一個(gè)團(tuán)體像醫(yī)學(xué)專業(yè)那樣，占據(jù)這樣一種主導(dǎo)性地位。醫(yī)學(xué)起源于十九世紀(jì)末期到二十世紀(jì)初期的統(tǒng)治地位，是我要講述故事的第一部分，在我們這個(gè)時(shí)代出現(xiàn)的官僚體制和公司體制是我要講述故事的第二部分。

權(quán)力，從最基本的個(gè)人層面上講，起源于依賴，而且專業(yè)性權(quán)力主要起源于他們對(duì)于知識(shí)和能力的依賴。在某些狀況下，這種依賴可能完全是主觀性的，但是無(wú)論怎樣：心理上的依賴同其它任何形式的依賴一樣，從其結(jié)果上來(lái)看都是客觀真實(shí)的。實(shí)際上，現(xiàn)在，促使對(duì)各類專業(yè)的依賴如此突出顯著的原因是，他們專業(yè)人士的解釋通常左右了我們對(duì)世界和我們自身經(jīng)驗(yàn)的理解。對(duì)我們大多數(shù)人而言，這種權(quán)力看起來(lái)是合理合法的：當(dāng)專業(yè)人員聲稱對(duì)于社會(huì)現(xiàn)實(shí)的本質(zhì)屬性的解說(shuō)具有權(quán)威之時(shí)，無(wú)論是原子、自我，或者是宇宙的結(jié)構(gòu)，是否真是那樣的，我們通常都會(huì)聽從他們的判斷。

對(duì)于這種權(quán)威來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)專業(yè)是一個(gè)具有特別說(shuō)服力主張的例子。不像法學(xué)或是神職人員，醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)具有非常緊密的相互聯(lián)系，而且，至少是在19世紀(jì)的絕大部分時(shí)間里，科學(xué)知識(shí)在信仰等級(jí)層次上占據(jù)著一種特權(quán)性的地位。甚至在各類科學(xué)的領(lǐng)域中，醫(yī)學(xué)也占據(jù)了一個(gè)特殊的位置。醫(yī)學(xué)從業(yè)者們與人們的日常生活有著直接而且親密的聯(lián)系；他們出現(xiàn)在生命變化的關(guān)鍵性時(shí)刻。他們作為科學(xué)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的中介者，使用抽象的科學(xué)知識(shí)語(yǔ)言去解釋個(gè)人麻煩。對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)，醫(yī)生是把他們從死亡邊緣拯救出來(lái)的唯一依靠。醫(yī)生為人們提供了一種個(gè)性化的診斷結(jié)果，一種人際關(guān)系和權(quán)威性咨詢、建議。正是特定疾病的狀況促進(jìn)了對(duì)醫(yī)生判斷的接納。通常，在痛苦或是面對(duì)死亡恐懼之時(shí)，病人對(duì)于安全和脆弱的想法有一種特別的渴望。專業(yè)性角色的治療性定義也鼓勵(lì)人們接受這種權(quán)威：醫(yī)學(xué)的權(quán)力僅僅是為了健康的目的而宣誓授予的。不言而喻，對(duì)于服務(wù)對(duì)象和社會(huì)而言，健康的價(jià)值通常都是舉足輕重的。在這種基礎(chǔ)上，醫(yī)生對(duì)患者、對(duì)他們?cè)谛l(wèi)生保健領(lǐng)域中的同事，而且甚至是對(duì)廣大公眾，主要是在他們的權(quán)限之內(nèi)，而且有時(shí)在他們的權(quán)限之外，發(fā)揮運(yùn)用著他們的權(quán)威。

在臨床關(guān)系中，這種權(quán)威在治療過(guò)程中通常都是必須的。病人通常不能對(duì)他們自己的需要做出最好的判斷，那些在情感上與他們親密的人也不能做出最好的判斷。除了專業(yè)性知識(shí)以外，專業(yè)人員在判斷上也具有優(yōu)勢(shì)。此外，有效的治療措施常常不僅僅執(zhí)行起來(lái)困難，而且甚至是令人抗拒的任務(wù)，例如切除身體的某個(gè)部分，而且要為那些尚沒(méi)有意識(shí)到自身有緊迫需要病人的治療和關(guān)愛(ài)照顧重辟路徑。他們的家人通常無(wú)法處理這種緊迫的需要，的確，醫(yī)學(xué)可以對(duì)這種緊迫需要負(fù)責(zé)任——所以需要某些外部的力量來(lái)調(diào)節(jié)康復(fù)的過(guò)程。專業(yè)人員非常適合這種角色，因?yàn)樗麄兛梢圆豢v容病人的這種問(wèn)題，同時(shí)也不會(huì)影響到他們與病人的關(guān)系。如此這樣的專業(yè)權(quán)威有助于使得在病人康復(fù)過(guò)程中合作，還彌補(bǔ)了病人常常做出的不完善、不充分的判斷。

然而，醫(yī)學(xué)專業(yè)的主導(dǎo)性地位遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了它的合理性基礎(chǔ)、范圍。醫(yī)學(xué)的權(quán)威超越了臨床范圍而進(jìn)入到道德行為和政治行為領(lǐng)域，對(duì)于道德和政治行為領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)判斷只是部分地相關(guān)，而且通常是毫不相關(guān)，不相匹配。此外，醫(yī)學(xué)專業(yè)可以將它的這種權(quán)威轉(zhuǎn)變成一種社會(huì)特權(quán)、經(jīng)濟(jì)權(quán)力和政治影響力。在來(lái)自醫(yī)學(xué)的獎(jiǎng)賞回報(bào)分配中，作為我們社會(huì)中一個(gè)最高收入的職業(yè)，醫(yī)生獲得了一種根本不成比例的份額。直到最近，醫(yī)學(xué)依然對(duì)影響到它利益的市場(chǎng)和醫(yī)療組織實(shí)施主導(dǎo)性控制。而且對(duì)政治、政策和管治體系的服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施控制，醫(yī)學(xué)專業(yè)的利益也趨向于不斷擴(kuò)大、日趨盛行。在個(gè)人關(guān)系到國(guó)家的各個(gè)層次上，醫(yī)學(xué)模式已成為一種專業(yè)性統(tǒng)治。

醫(yī)學(xué)專業(yè)是如何獲得這種擁有文化權(quán)威、經(jīng)濟(jì)權(quán)力和政治影響力的地位？醫(yī)學(xué)是如何與其它強(qiáng)大的社會(huì)力量相結(jié)合，一起共同塑造了醫(yī)療照顧的體制性結(jié)構(gòu)？而且，現(xiàn)在這個(gè)系統(tǒng)是如何發(fā)展變化的，以至于將這一專業(yè)的自主和主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)地位置于危險(xiǎn)處境之中——這些將是本書討論的問(wèn)題。

有些人可能會(huì)認(rèn)為專業(yè)權(quán)威的來(lái)源太顯而易見(jiàn)、不言而喻，以至于根本不值得探討、研究。因?yàn)橹委熣卟豢偸鞘苋俗鹁春途哂袡?quán)威的嗎？而且，科學(xué)的發(fā)展是否使得醫(yī)學(xué)不可避免地必然具有高尚的價(jià)值和崇高的地位？并且在美國(guó)文化中，特別是我們對(duì)健康和福祉的偏愛(ài)上，是否存在著使得我們特別傾向于喜歡給予醫(yī)生一種崇高地位的某些東西？

這些問(wèn)題的每個(gè)答案都是否定性的。

自從第一個(gè)從事醫(yī)療的人，在他的病人自然康復(fù)之前，通過(guò)快速念咒進(jìn)行治療而獲得大量財(cái)富以來(lái)，醫(yī)生就總是享有令人尊敬和舒適的地位，顯而易見(jiàn)，這并不完全是客觀真實(shí)的，因?yàn)槟承┽t(yī)生可能會(huì)擁有這樣的地位。然而這存在著大量的歷史性反例。在古羅馬時(shí)代，醫(yī)生主要是奴隸、被釋奴和外國(guó)人，而且醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是一種非常低層次的職業(yè)。在18世紀(jì)的英格蘭，在醫(yī)生的地位高于地位較低的外科醫(yī)生和藥劑師的同時(shí)，醫(yī)生僅僅處于高貴階層的邊緣地位，他們?yōu)榱双@得富人的保護(hù)而努力奮斗，目的是滿懷希望獲得足夠財(cái)富以便購(gòu)買一處地產(chǎn)和一個(gè)爵位頭銜。在19世紀(jì)到20世紀(jì)初期的法國(guó)，絕大部分醫(yī)生都是貧窮無(wú)錢的，而且他們當(dāng)中的一些成功者意識(shí)到：醫(yī)學(xué)是個(gè)尚不足以謀求地位的職業(yè)，醫(yī)學(xué)追求一種一般性、大眾性培養(yǎng)理想，而不僅僅是專業(yè)性成就（M.I.芬利，1973：57；N.D.朱森，1974：369-385；希歐多爾·澤爾丁，1973：23-42）。

在當(dāng)今世界中，并不是在所有的社會(huì)里都具有科學(xué)上先進(jìn)發(fā)達(dá)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)專業(yè)。舉一個(gè)突出典型的例子，在前蘇聯(lián)，據(jù)報(bào)道，醫(yī)生的平均收入比產(chǎn)業(yè)工人平均工資的3/4還要少。并非偶然的是，70%的醫(yī)生是女性（大衛(wèi)·K·希普勒，1976）。甚至是在一個(gè)與我們英國(guó)頗為相似的西方社會(huì)中，大多數(shù)的全科醫(yī)生僅僅是中上等的工資水平，而且全科醫(yī)生們?cè)谒麄儾荒芸刂祁A(yù)算和總體性政策的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系中工作。在英國(guó)和其他歐洲國(guó)家，在醫(yī)學(xué)專業(yè)里存在一個(gè)強(qiáng)大的較為上層的顧問(wèn)醫(yī)生，但是，即使如此尖銳的內(nèi)部分歧也傾向于促使他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)區(qū)別于我們的醫(yī)學(xué)專業(yè)。幾乎任何地方的醫(yī)生都不會(huì)像美國(guó)的醫(yī)生那樣成功，因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)生反對(duì)、抵制全國(guó)保險(xiǎn)，而且還擁有一種主要是私人性和自愿性的籌資體系。盡管科學(xué)的發(fā)展對(duì)于專業(yè)主義的發(fā)展至關(guān)重要、舉足輕重，但是，這并不能確保醫(yī)生們擁有廣泛的文化權(quán)威、經(jīng)濟(jì)權(quán)力或者是政治影響力，就像他們美國(guó)的同行那樣。

在所有那些根深蒂固的美國(guó)文化特性中，也都無(wú)法找到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里關(guān)于專業(yè)統(tǒng)治的解釋。在美國(guó)，醫(yī)生并不總是一直都像他們現(xiàn)在那樣是一個(gè)強(qiáng)大而有權(quán)威的專業(yè)。一個(gè)世紀(jì)以前，他們只具有比現(xiàn)在小得多的影響力、收入和聲望。1869年，一本專業(yè)性雜志曾經(jīng)諷刺挖苦地評(píng)論道，“在我們美國(guó)所有的學(xué)院中，”“醫(yī)學(xué)曾經(jīng)是，現(xiàn)在也是在所有受過(guò)人文教育的人所期望進(jìn)入的所有專業(yè)中最被人看不起的專業(yè)”①《美國(guó)與歐洲的醫(yī)學(xué)科學(xué)》，醫(yī)學(xué)檔案4（1869年5月15日）：133。盡管極少數(shù)杰出的醫(yī)生有著不錯(cuò)的收入和財(cái)富，但是在1900年以前，只有少數(shù)的醫(yī)生才能過(guò)上令人尊敬和體面的生活。

可以肯定的是，從德.托克維爾開始，許多觀察家都曾評(píng)論過(guò)：美國(guó)人對(duì)于他們個(gè)人的福祉有著異乎尋常的關(guān)注。自從1930年代開始，當(dāng)時(shí)是德.托克維爾訪問(wèn)美國(guó)之時(shí)，美國(guó)已經(jīng)被一系列主要是通過(guò)飲食、鍛煉、道德凈化、積極性思考和宗教信仰方式等關(guān)注于改善各式各樣健康的大眾運(yùn)動(dòng)所席卷。今天，假如德.托克維爾死而復(fù)生，并觀察美國(guó)人在公園中慢跑、在健康食品店購(gòu)物、進(jìn)行心理咨詢，而且閱讀漫長(zhǎng)、繁瑣、詳細(xì)的指南以強(qiáng)身健體、適度飲食和保持健康的生活，他可能將會(huì)得出這樣的結(jié)論，如果說(shuō)和過(guò)去有什么不一樣的話，那就是現(xiàn)在這種癡迷變得更加顯著。

但是，對(duì)于健康的關(guān)注并不總是會(huì)產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的信任。恰恰相反，那些絕大多數(shù)主張將健康的處置權(quán)“掌握在他們自己手中”的許多人都是懷疑醫(yī)生的。甚至是當(dāng)他們自己是醫(yī)生之時(shí)，對(duì)于大眾健康風(fēng)尚的倡導(dǎo)，他們也經(jīng)常認(rèn)為是他們自己與醫(yī)學(xué)專家們的一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)。被加強(qiáng)的宗教感情并不總是有利于教會(huì)的建設(shè)；與此相似，對(duì)治療性的覺(jué)醒可能會(huì)導(dǎo)致健康派別的增多擴(kuò)散，而不是對(duì)于專業(yè)權(quán)威的尊重。

這些聽起來(lái)有些似是而非，然而，關(guān)于醫(yī)生崇高社會(huì)地位和權(quán)力的不正確解釋同樣存在著一般性問(wèn)題。他們不能解釋專業(yè)性地位中比較性和歷史性的差異之處，而且他們假定大眾的態(tài)度——無(wú)論是對(duì)待治療、科學(xué)，還是對(duì)待健康，都會(huì)直接轉(zhuǎn)化為地位和權(quán)力。我在此處的分析是以幾個(gè)截然相反的前提為起點(diǎn)的。

我的第一個(gè)前提是，美國(guó)醫(yī)學(xué)界的專業(yè)性統(tǒng)治問(wèn)題是個(gè)歷史性問(wèn)題，由來(lái)已久，就像關(guān)愛(ài)照顧病人一樣，并不存在著與社會(huì)結(jié)構(gòu)的功能有著必然和固定的關(guān)系。社會(huì)結(jié)構(gòu)是歷史性進(jìn)程的結(jié)果，為了能夠理解像專業(yè)統(tǒng)治這種既定的結(jié)構(gòu)性安排，人們必須確認(rèn)在一定的狀況條件下，人們的行為、為了追求他們自己的利益和理想而采取的方式，以便使這種結(jié)構(gòu)成為社會(huì)客觀現(xiàn)實(shí)。在19世紀(jì)，醫(yī)學(xué)專業(yè)被逐漸地削弱、分割，而且在其地位和收入上變得不可靠，同時(shí)醫(yī)學(xué)專業(yè)也不能控制人們進(jìn)入實(shí)務(wù)領(lǐng)域或者是提高醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)。在20世紀(jì)，醫(yī)生不僅僅成為了一個(gè)強(qiáng)大、享有聲譽(yù)而且富有的專業(yè)，而且他們成功地構(gòu)建了美國(guó)醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本性組織結(jié)構(gòu)和籌資結(jié)構(gòu)。最近，隨著權(quán)力開始從這個(gè)組織化的專業(yè)轉(zhuǎn)向由醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、籌資和規(guī)管機(jī)構(gòu)、健康保險(xiǎn)公司、預(yù)付性的健康保險(xiǎn)計(jì)劃和連鎖式健康照顧、集團(tuán)、控股公司和其他公司組成的聯(lián)合體，這個(gè)體系開始脫離他們的控制。要理解這些變化，需要同時(shí)進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析和歷史分析：結(jié)構(gòu)分析在于其能夠確定解釋所觀察到事件背后潛在的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)關(guān)系模式，歷史分析在于能夠追溯那些給人類帶來(lái)影響的行動(dòng)模式。我不想否認(rèn)沒(méi)有結(jié)構(gòu)性分析的敘述性歷史的價(jià)值，甚至也不否認(rèn)沒(méi)有歷史的結(jié)構(gòu)性分析的價(jià)值（盡管前者肯定更加有趣）。但是，在我看來(lái)，結(jié)構(gòu)分析和歷史分析這兩者相結(jié)合的共同性分析所帶給每個(gè)領(lǐng)域的益處，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比進(jìn)行單獨(dú)的分析大得多。

我的第二個(gè)前提是，不能認(rèn)為醫(yī)療保健組織僅僅是與醫(yī)學(xué)、醫(yī)患關(guān)系，或者甚至是衛(wèi)生保健部門內(nèi)部所有各式各樣的力量相關(guān)聯(lián)的。像其他的機(jī)構(gòu)一樣，醫(yī)療保健的發(fā)展會(huì)發(fā)生在一個(gè)更大的權(quán)力和社會(huì)結(jié)構(gòu)范圍之中。這些外部性力量在健康照顧和醫(yī)療照顧的政治和經(jīng)濟(jì)沖突中顯得特別明顯。在二十世紀(jì)中，疾病和醫(yī)學(xué)治療的花費(fèi)由于它們對(duì)于社會(huì)福利、整體性經(jīng)濟(jì)效率和政治沖突的影響，已經(jīng)成為政府和各個(gè)政黨所關(guān)注的核心。在美國(guó)，私人基金會(huì)在資助醫(yī)學(xué)教育和研究中扮演一種關(guān)鍵性角色。主要是在作為服務(wù)籌資中間人的角色上涉及到雇主、聯(lián)合會(huì)和保險(xiǎn)公司。一些這樣的外部代理機(jī)構(gòu)主要是對(duì)狹義范圍上來(lái)講的利潤(rùn)盈利感興趣。但是，通常的狀況是，通過(guò)提供醫(yī)療保健或者是支付與醫(yī)療保健有關(guān)的花銷，政府、政黨、基金會(huì)、雇主、聯(lián)合會(huì)，以及一些志愿機(jī)構(gòu)均希望其能夠帶來(lái)一些不同形式的好處：美好的意愿，感激之心、忠誠(chéng)、社會(huì)團(tuán)結(jié)、依賴。對(duì)于這種優(yōu)勢(shì)的展望使得醫(yī)療保健成為一個(gè)政治沖突和經(jīng)濟(jì)沖突中特殊性、戰(zhàn)略性的場(chǎng)所、舞臺(tái)。

我的第三個(gè)前提是，專業(yè)統(tǒng)治問(wèn)題呼喚一種既包括文化，又包括制度的辦法來(lái)解決。結(jié)果是，這個(gè)研究在意識(shí)形態(tài)和組織之間來(lái)回?cái)[動(dòng)，以便試圖既去理解醫(yī)學(xué)專業(yè)文化權(quán)威的發(fā)展，又去理解這種文化權(quán)威對(duì)市場(chǎng)、組織和政府政策控制的轉(zhuǎn)變。這并不是將文化分析或是政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的地位凌駕于對(duì)方之上。因?yàn)?，在我看?lái)，在面對(duì)衛(wèi)生保健領(lǐng)域中所有發(fā)揮作用的其它政治和經(jīng)濟(jì)力量，而不涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)的文化權(quán)威時(shí)，要想理解醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)力的起源是不可能的；在沒(méi)有涉及物質(zhì)生活和社會(huì)組織潛在的根本性改變時(shí)，要想理解文化權(quán)威的興起，這也是不可能的●。

●有些讀者可能希望在這一點(diǎn)上去處理第一章開始的內(nèi)容，并且在閱讀完第三章“私人判斷倒退”的最后部分之后，再次回到這個(gè)導(dǎo)言部分。我建議這種可供選擇的順序，特別是對(duì)于普通讀者來(lái)說(shuō)，在看到我是如何為了文化權(quán)威，特別是與醫(yī)學(xué)歷史相關(guān)部分而發(fā)展一種斗爭(zhēng)的觀念之后，他們就可能會(huì)發(fā)現(xiàn)下面的抽象討論可能會(huì)更加地有用（原著者說(shuō)明）。

一、權(quán)威的根源

（一）依賴性與合法性

正如我所主張的那樣，如果醫(yī)學(xué)專業(yè)的崛起依靠的是它權(quán)威的增長(zhǎng)的話，那么，我們就需要對(duì)于什么是權(quán)威做更加準(zhǔn)確的理解。

從其經(jīng)典的意義上講，權(quán)威意味著擁有某種社會(huì)地位身份、品質(zhì)，或是能夠強(qiáng)制別人信任或是服從的主張要求（史蒂芬·盧克斯，1978：642）。作為這種迫使他人信任或服從能力的一部分，權(quán)威意味著一種使用強(qiáng)制力或是說(shuō)服的潛力，盡管這兩種力量中的任何一種被公開使用時(shí)，權(quán)威都會(huì)似是而非地結(jié)束。正如漢娜·阿倫特所觀察到那樣，運(yùn)用強(qiáng)制權(quán)力，就意味著權(quán)威的失??；這樣一來(lái)，權(quán)威就要求助于說(shuō)服力來(lái)實(shí)現(xiàn)，漢娜·阿倫特（1961：93）也指出過(guò)，這種說(shuō)服力“預(yù)示著平等和有效，這要通過(guò)一種爭(zhēng)論的過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)。在那些存有爭(zhēng)論的地方，權(quán)威就要被暫時(shí)擱置?！睓?quán)威需要的是自愿的服從，但是也要掌握一定的權(quán)力以便去強(qiáng)化權(quán)威。站在最終政治權(quán)威背后的威脅將會(huì)是暴力或是監(jiān)禁，處于管理性權(quán)威背后的威脅將是解雇工作。這些保留的權(quán)力使得依賴者們?yōu)榱怂麄兊纳?、自由和生?jì)而臣服、服從于這些權(quán)威；他們?yōu)檫@種依從性創(chuàng)造了一種堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，除了下屬可以擁有對(duì)他們所服從權(quán)威人士服從的信念之外。

所以，權(quán)威將兩個(gè)來(lái)源的有效控制力結(jié)合到一起：合法性與依賴性。合法性依賴下屬所做的接受聲明，即他們將遵守、服從；依賴性是基于他們對(duì)這種可怕災(zāi)難后果的估計(jì)，即假如他們不這樣做，可怕的災(zāi)難就會(huì)降臨在他們身上。

權(quán)威關(guān)系不是固定不變的和平靜穩(wěn)定的。他們經(jīng)常會(huì)經(jīng)歷令人不愉快的時(shí)期，當(dāng)孩子們與父母發(fā)生沖突，學(xué)生們和老師之間存在不同的意見(jiàn)，或者是員工反對(duì)他們老板的政策時(shí)。在這樣一些時(shí)期，權(quán)威的合法性可能受到質(zhì)疑，但是下屬依賴性的發(fā)展會(huì)維持權(quán)威。相反的是，當(dāng)統(tǒng)治權(quán)威因?yàn)檫@樣或是那樣的原因，變得脆弱或者是無(wú)法實(shí)施他們所保留的威脅時(shí)，他們的合法性無(wú)疑會(huì)繼續(xù)受到控制。這樣，信賴和合法性兩股孿生的支持力量將穩(wěn)定引入權(quán)威關(guān)系之中：當(dāng)一方力量減弱時(shí)，另一方可以取而代之。所以，作為一種控制模式的權(quán)威，它遠(yuǎn)比武力強(qiáng)迫，或者是說(shuō)服力都更加強(qiáng)大和更加可靠①那些遵循馬克思·韋伯傳統(tǒng)的關(guān)于權(quán)威問(wèn)題的分析家們，時(shí)常傾向于強(qiáng)調(diào)合法性，以便將依賴性排除在外。韋伯自己指出，下屬對(duì)上級(jí)的服從有許多原因，包括無(wú)助，對(duì)可用于權(quán)威權(quán)力的畏懼。但是，他將分析的組織原則合法化，并且從他有關(guān)于權(quán)威類型的理論模型中特意地將其他的因素排除在外，例如無(wú)助。參見(jiàn)馬克思·韋伯（1968：214）的著作。我與韋伯截然不同，我把依賴性置于理論模型之中，而且強(qiáng)調(diào)依賴性和合理性之間的張力。彼得·布勞（1963：305-316）建議，在依賴條件的基礎(chǔ)上發(fā)展一種替代性的權(quán)威類型學(xué)。。

權(quán)威也可能從截然不同的人群那里因?yàn)榻厝徊煌脑蜈A得依從性。例如，在一個(gè)公司里，所有者和指導(dǎo)者的權(quán)威可能被認(rèn)為是最高層次的，因?yàn)楣芾碚咭呀邮芩姓叩臋?quán)利并且共擔(dān)對(duì)于企業(yè)的責(zé)任；通常來(lái)說(shuō)，員工也是如此。然而，在一些擁有龐大的共產(chǎn)主義和社會(huì)主義政黨的國(guó)家里，工人對(duì)于企業(yè)可能會(huì)有微弱的合法性，但是因?yàn)楣ぷ鞯木壒剩麄兏杏X(jué)相當(dāng)?shù)匾蕾嚻髽I(yè)。他們對(duì)管理性權(quán)威的依從性可能仍然是非常大的。與此相似的是，社會(huì)中的上層階級(jí)可能會(huì)支持統(tǒng)治者的政治權(quán)威，因?yàn)樗麄兿嘈艌?zhí)政者代表最高水平的價(jià)值觀。然而，從屬地位等級(jí)或是階層，種族或是宗教性團(tuán)體依從性的基礎(chǔ)，會(huì)被認(rèn)為是合法性內(nèi)在固有的或是廢棄了依賴性。他們從孩提時(shí)代起就知道：對(duì)權(quán)威的反對(duì)抗拒很快就會(huì)遭到報(bào)復(fù)。我再一次強(qiáng)調(diào)，合法性和依賴性孿生性的支持增加了作為一種控制模式的權(quán)威的總體性效果。

對(duì)權(quán)威的接受標(biāo)志著“對(duì)自我判斷力的放棄”。然而，即使是在放棄自我判斷力的處境下，人們?nèi)匀粫?huì)相信：權(quán)威的言論是精心設(shè)計(jì)地勸說(shuō)（史蒂芬·盧克斯，1978：640）②盧克斯在《權(quán)力和權(quán)威》這本書中總結(jié)了卡爾?弗里德里希的觀點(diǎn)。。因?yàn)闄?quán)威通常保留很多理由和擁有很多權(quán)利。然而，權(quán)威的優(yōu)勢(shì)之處就是：對(duì)于那些相信的事物不再需要精心設(shè)計(jì)地編造理由，就像他們動(dòng)用強(qiáng)制力壓制反抗者一樣。這是權(quán)威最根本性的經(jīng)濟(jì)性價(jià)值。從一個(gè)正尋求專業(yè)性建議的獨(dú)立性當(dāng)事人的角度來(lái)看，權(quán)威也許是“一條通往假定原因的捷徑”（史蒂芬·盧克斯，1978：640），與此同時(shí)，因?yàn)閷I(yè)人員使用權(quán)威去控制一種非自愿的民眾，權(quán)威可能是一個(gè)通往假設(shè)將導(dǎo)致強(qiáng)迫性的捷徑。

假如權(quán)威通常被認(rèn)為是擁有說(shuō)服性和強(qiáng)制性的權(quán)力，當(dāng)專業(yè)性權(quán)威從官僚機(jī)關(guān)分離出來(lái)之時(shí)，專業(yè)性權(quán)威所擁有的優(yōu)勢(shì)、力量將主要是由說(shuō)服構(gòu)成的。因?yàn)閷I(yè)性權(quán)威幾乎總是主張，而不是強(qiáng)制：當(dāng)他們的權(quán)威失效之時(shí)，獨(dú)立性的專業(yè)人員也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變。在志愿性服務(wù)對(duì)象的狀況中，他們不能利用這種保留的權(quán)力，這種保留權(quán)力與暴力性威脅，或者監(jiān)禁關(guān)押的強(qiáng)制性，以及可以聘用的統(tǒng)治者和老板將開除其工作的強(qiáng)制性不同。對(duì)專業(yè)性依賴存在的主要基礎(chǔ)是專業(yè)人員他們擁有更強(qiáng)更優(yōu)的能力，但是，那將是對(duì)他們自己倫理道德守則的粗野違背，假如他們?cè)噲D強(qiáng)迫服務(wù)對(duì)象去服從，當(dāng)專業(yè)人員威脅使用他們的技能去傷害他們的服務(wù)對(duì)象。在一種情況和在某些狀況之下，專業(yè)人員可以威脅性地退出，例如在一個(gè)試驗(yàn)或是治療當(dāng)中，服務(wù)對(duì)象可能發(fā)現(xiàn)這個(gè)試驗(yàn)或治療的前景非常令人恐怖①這方面，可參見(jiàn)瑪西亞·米爾曼（1977），第9章。。這樣的威脅也許很少，屈指可數(shù)，但是，他們提出另一個(gè)非常重要的內(nèi)容，那就是權(quán)力的非理性基礎(chǔ)：即心理性依賴。

盡管獨(dú)立的專業(yè)人員可能缺乏統(tǒng)治者和顧主們所擁有的正式的強(qiáng)制性權(quán)力，專業(yè)人員通常是從他們服務(wù)對(duì)象的依賴性情感中得到權(quán)力。甚至是當(dāng)志愿性服務(wù)對(duì)象擁有轉(zhuǎn)換到另一個(gè)專業(yè)人員的選擇時(shí)，他們也不能忍受這種長(zhǎng)期關(guān)系的中斷。這種深層次的情感危機(jī)經(jīng)常導(dǎo)致人們毫不拖延地立即去咨詢專業(yè)人員，他們生活中那些焦慮不安的時(shí)期創(chuàng)造了更大的情感依賴的可能性，這種情感依賴遠(yuǎn)比許多其他權(quán)威和他們下屬之間的情感依賴更多、更深。這種感情依賴并不都是積極性的。依賴關(guān)系通常是代表著矛盾的情感。但是，甚至當(dāng)它偶爾變成怨恨情感之時(shí)，除了專業(yè)人員聲稱他們所擁有的更好、更強(qiáng)能力之外，依賴的形式也會(huì)是有助于加強(qiáng)專業(yè)權(quán)威的力量②通過(guò)給予依賴性與合法性的同等重要性的強(qiáng)調(diào)，我試圖喚起人們注意到權(quán)威關(guān)系的矛盾之處，這種矛盾之處特別是在傳統(tǒng)或者是個(gè)人魅力型權(quán)威的更加理想化的解釋中通常是不存在的。關(guān)于權(quán)威的情感方面，參見(jiàn)理查德?森尼特（1980）的著作。。

而且，在那些專業(yè)人員和非自愿性服務(wù)對(duì)象之間所有交流接觸中，依賴性在加強(qiáng)權(quán)威性方面扮演著一種主要性的角色。在一個(gè)現(xiàn)代化國(guó)家中，專業(yè)人員通常站在人們和他們渴望的現(xiàn)金補(bǔ)貼、或是他們恐懼的處罰之間。社會(huì)工作者、教師和醫(yī)生可以證明、確定那些他們所面對(duì)的人誰(shuí)將有資格，或是無(wú)資格獲得福利性現(xiàn)金收入，允許他們從學(xué)校中畢業(yè)，或者是豁免服兵役。作為一群進(jìn)入和離開各式各樣機(jī)構(gòu)的守門人，專業(yè)人員擁有確保依從性的各種方法，這些方法不會(huì)涉及他們權(quán)威的道德性基礎(chǔ)的任何信念。然而，在這種情況下，信任的基礎(chǔ)有可能受到一種沉默性的相互懷疑的破壞瓦解：首先，服務(wù)對(duì)象可能懷疑他們的福利是否真得來(lái)了，而專業(yè)人員們可能會(huì)感覺(jué)到被那些有理由不完全信任專業(yè)人員的服務(wù)對(duì)象所操控。越多地使用國(guó)家和其他機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的針對(duì)專業(yè)人員的行政管理性措施，與此同時(shí)，國(guó)家和其他機(jī)構(gòu)可能會(huì)越多地惡化和瓦解、破壞專業(yè)人員的權(quán)威①大多數(shù)的著作都毫無(wú)例外地集中在醫(yī)學(xué)專業(yè)和醫(yī)患關(guān)系的治療性功能上。關(guān)于醫(yī)生的管理性角色分析，參見(jiàn)于德博拉? 斯通（1979：227-54）的著作。。

那些來(lái)自不同社會(huì)階層并與專業(yè)人員保持聯(lián)系的服務(wù)對(duì)象們，在依賴性、權(quán)力和信任方面是截然不同，千差萬(wàn)別的。在某些條件下，那些較富有和受過(guò)良好教育的人們更愿意自愿地接受權(quán)威，而不是被強(qiáng)迫接受權(quán)威。而且，他們更加喜歡為一些私人環(huán)境中的服務(wù)付費(fèi)，而不太喜歡在那些由政府付費(fèi)的公共機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)。他們也更加愿意去分享同他們所咨詢專業(yè)人員相同的文化框架，他們可以更加開放地與專業(yè)人員交談，而且認(rèn)為專業(yè)人員聲稱他們所具有的能力是合法有效的。另一方面，當(dāng)窮人和工人階級(jí)與專業(yè)人員接觸相遇時(shí)，他們常常因?yàn)椴煌恼Z(yǔ)言背景和文化背景而經(jīng)歷溝通上的困難。他們不會(huì)去分享同樣的假設(shè)，他們更可能傾向于在他們的溝通中采取防衛(wèi)姿態(tài)，而且覺(jué)得異樣、陌生和充滿敵對(duì)。他們當(dāng)中的許多人和專業(yè)人員的接觸是非自愿性的，或者是發(fā)生在公共機(jī)構(gòu)之中，而且他們并不擁有私人財(cái)力途徑所提供的服務(wù)。在這些學(xué)校、醫(yī)院、辦公室和機(jī)構(gòu)性的處境下，那些來(lái)自較低層次和工人階級(jí)階層的個(gè)人，即使不是全部的話，可能更多地是因?yàn)橐蕾嚨脑蚨?，而不是因?yàn)樾叛龅睦碛啥缽臋?quán)威。他們可能幾乎是別無(wú)選擇，只是擁有屈指可數(shù)的替代性選擇。

當(dāng)窮人與醫(yī)生交流時(shí)，他們的矛盾心情可能要比他們與社會(huì)工作者、教師、律師和法官聯(lián)系打交道時(shí)更少。但是，當(dāng)與醫(yī)生交流時(shí)，例如機(jī)構(gòu)處境中的醫(yī)生，這里仍然會(huì)存在眾多的被疏遠(yuǎn)感和疏離性狀態(tài)。由于文化性差異，這些與醫(yī)生交往時(shí)存在于溝通、無(wú)權(quán)力感和依賴性中的差異性，甚至?xí)群推渌膶I(yè)人員交往時(shí)更加明顯，因?yàn)獒t(yī)生擁有財(cái)富和崇高的社會(huì)地位。實(shí)際上，在某些情況下，這種鴻溝可能增加了醫(yī)生的權(quán)威性，因?yàn)獒t(yī)生的治療能力是與一種高超和深?yuàn)W藝術(shù)相關(guān)聯(lián)的。但是，這些并不是科學(xué)醫(yī)療極力主張和強(qiáng)烈要求依從性的基礎(chǔ)。

醫(yī)生和其他專業(yè)人員具有突出、鮮明、顯著的合法性基礎(chǔ)，這種合法性會(huì)增強(qiáng)他們的權(quán)威性。專業(yè)人員不是作為個(gè)體來(lái)宣稱權(quán)威，而是作為一個(gè)專業(yè)共同體的一員來(lái)宣稱權(quán)威，這個(gè)專業(yè)共同體的目標(biāo)就在于使他們的能力有效合法。專業(yè)人員們所提供的判斷和建議，并不是作為一種以個(gè)人的展示或者是特殊標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的個(gè)體行為，而是作為一個(gè)具有共同標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)共同體的一名代表。在各式各樣的現(xiàn)代專業(yè)中，這些標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)被假定是理性的探究和實(shí)證性證據(jù)。專業(yè)性權(quán)威也被假設(shè)是對(duì)待特殊、實(shí)質(zhì)性價(jià)值觀的一種態(tài)度取向，例如在醫(yī)療狀況中健康的價(jià)值。作為一名專業(yè)實(shí)務(wù)者侵犯這些價(jià)值觀，或者是違背專業(yè)共同體所堅(jiān)持的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，例如在極端的狀況中行使權(quán)威則被認(rèn)為是非法的行為和治療錯(cuò)誤。

專業(yè)性權(quán)威在另一方面是明顯的與眾不同，獨(dú)具特色。專業(yè)人員不僅咨詢建議行動(dòng)，而且也評(píng)價(jià)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的本質(zhì)，包括那些專業(yè)人員為他們提供咨詢服務(wù)對(duì)象的“需要”。就像在霍布斯的利維坦的統(tǒng)治下，他們的權(quán)威擴(kuò)展到事物的意義。這一點(diǎn)需要我們重新思考：權(quán)威到底是規(guī)管什么的？

（二）文化權(quán)威和職業(yè)控制

絕大分?jǐn)?shù)權(quán)威的概念強(qiáng)調(diào)對(duì)行動(dòng)的規(guī)管。例如在馬克思·韋伯（Max Weber）的經(jīng)典性定義中，根據(jù)他們社會(huì)中盛行和流行的各種規(guī)則，Herrschaft（被差別性地翻譯為權(quán)威或者主導(dǎo)）是這樣一種可能性或概率，即人們將遵守一項(xiàng)被認(rèn)為是合法性命令的可能性或概率①韋伯《經(jīng)濟(jì)與社會(huì)》I卷：53；也參見(jiàn)編者有關(guān)對(duì)“支配”翻譯的困難性的討論（如上，61-62），以及韋伯對(duì)由權(quán)威所主導(dǎo)和通過(guò)經(jīng)濟(jì)權(quán)力所主導(dǎo)之間的區(qū)分（就像它們被翻譯的那樣）。如上，III,941。。但是，正如我們通常在英語(yǔ)中使用的概念術(shù)語(yǔ)那樣，權(quán)威所包含的內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比給予命令更多。一篇科學(xué)性論文，一本神圣性的文本，而且甚至是一本體現(xiàn)權(quán)威的語(yǔ)法書。例如，像教會(huì)這樣的機(jī)構(gòu)做出關(guān)于世界本質(zhì)屬性的權(quán)威性論斷。在現(xiàn)代社會(huì)中，這種判斷正在變得越來(lái)越專門化，因?yàn)椴煌膶I(yè)共同體已經(jīng)變成對(duì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)不同領(lǐng)域的統(tǒng)治。因此，權(quán)威也是指這樣的可能性或概率，即將說(shuō)明是合法有效和真實(shí)真理的社會(huì)現(xiàn)實(shí)的專門性定義，以及意義和價(jià)值的各種判斷。我將稱這種形式的權(quán)威稱為文化性權(quán)威，以區(qū)別于以往馬克思·韋伯心目中的社會(huì)性權(quán)威。這種區(qū)別與家族間（盡管總是令人困惑）的差異區(qū)別吻合一致，基本一樣，即文化：意義和觀念的領(lǐng)域，與社會(huì)：在社會(huì)行動(dòng)者中各種社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域之間的區(qū)別相類似②盧克斯所描述的是被我所稱“文化”和“社會(huì)權(quán)威”，“在信仰之上的權(quán)威”和“在行為之上的權(quán)威”。然而，他進(jìn)一步確認(rèn)，信仰之上的權(quán)威是將權(quán)威概念化的三種路徑之一。其它的兩個(gè)路徑，一個(gè)是依據(jù)慣習(xí)而獲得權(quán)威，一種是通過(guò)強(qiáng)制而獲得權(quán)威。這種分類看起來(lái)令人遺憾，盧克斯趨向于確認(rèn)權(quán)威的不同維度以作為替代性模式。。

社會(huì)權(quán)威和文化權(quán)威在一些基本性方面有所不同。社會(huì)權(quán)威涉及到通過(guò)給予命令而控制行為，與此同時(shí)，文化權(quán)威涉及到通過(guò)事實(shí)和價(jià)值的定義來(lái)從事社會(huì)現(xiàn)實(shí)的建構(gòu)。而且，社會(huì)權(quán)威只歸屬于社會(huì)行動(dòng)者個(gè)人，文化權(quán)威也可能留存在文化對(duì)象客體之中，這包括過(guò)去智力行為的產(chǎn)物，例如宗教性書籍（圣經(jīng)），被認(rèn)可的參照性標(biāo)準(zhǔn)（字典、地圖、數(shù)學(xué)表格），學(xué)術(shù)性或科學(xué)性著作，或者是法律。在這種特殊性的形式中，可以不用行使權(quán)威地使用權(quán)威；典型地說(shuō)，被咨詢（甚至是那些處于權(quán)威性地位人士所進(jìn)行的咨詢），通常是希望去解決那些兩難選擇的情況。

盡管社會(huì)權(quán)威和文化權(quán)威經(jīng)?；旌辖豢椩谝黄穑鐣?huì)權(quán)威并不必需要文化權(quán)威而存在。人們可以遵守一種政府統(tǒng)治，與此同時(shí)，因?yàn)樗遣徽鎸?shí)和不公正的，個(gè)體拒絕或是否認(rèn)它所聲稱的權(quán)威。而且，文化權(quán)威并不總是必需通過(guò)行為來(lái)實(shí)施權(quán)威。神父主教或是科學(xué)家可能是道德或是自然界的權(quán)威，但是，當(dāng)他們面臨大會(huì)演講的限制時(shí)，則會(huì)有相當(dāng)少的限制性規(guī)定、特殊性的選擇和特殊性的行為。

醫(yī)生們?cè)卺t(yī)療等級(jí)體系中對(duì)護(hù)士、技術(shù)人員和其他輔助性工作人員行使的權(quán)威基本上是社會(huì)權(quán)威。醫(yī)生的目標(biāo)是規(guī)管、控制他們的行為。在某些范圍內(nèi)，就醫(yī)生對(duì)病人的指導(dǎo)或是建議而言，他們也是在行使社會(huì)權(quán)威。但是，在提出任何建議之前，醫(yī)生必須首先要界定和評(píng)估他們病人的狀況。病人們并不僅僅是為了建議而向醫(yī)生們咨詢，而是首先去了解：他們是否“真”的生病了和他們的癥狀意味著什么。他們病人會(huì)問(wèn)，“醫(yī)生，我得了什么病”？“病的嚴(yán)重嗎”？在這種情況下，文化權(quán)威是行動(dòng)的先行者。權(quán)威去解釋諸多現(xiàn)象和各種癥狀，去診斷是健康或是患病，去確診命名疾病，而且提供預(yù)后，這些是醫(yī)生可以承擔(dān)的所有社會(huì)權(quán)威的基礎(chǔ)。通過(guò)促使形成建構(gòu)病人對(duì)他們自己經(jīng)驗(yàn)的理解，醫(yī)生們創(chuàng)造了一種他們的建議似乎是合適恰當(dāng)?shù)臓顩r。

當(dāng)然，并不是所有的病人都接受醫(yī)生作為權(quán)威的判斷，也不是所有病人都接受醫(yī)生作為權(quán)威的建議。一個(gè)醫(yī)生可以告訴病人，如果他不戒煙和減輕體重，他將可能不會(huì)長(zhǎng)壽。這個(gè)病人也許會(huì)將其作為一種對(duì)事實(shí)的權(quán)威性判斷而完全接受這些建議，但是病人卻會(huì)拒絕遵守執(zhí)行這些建議。在這種情況下，醫(yī)生的文化權(quán)威超越了他的社會(huì)性權(quán)威。這是一種非常普遍常見(jiàn)的狀況。在醫(yī)生診斷治療他們的自愿性病人之時(shí)，醫(yī)生們通常并不具有國(guó)家賦予強(qiáng)制性權(quán)力，無(wú)論是在社會(huì)現(xiàn)實(shí)的界定上，或者是在他們指導(dǎo)上，即判斷規(guī)則的強(qiáng)制性權(quán)力。醫(yī)生通常是提供建議。但是，醫(yī)生的權(quán)威與德國(guó)歷史學(xué)家蒙森（Mommsen）曾經(jīng)界定過(guò)的一般性權(quán)威定義非常相似：“多提供建議，較少地命令，提供一個(gè)肯定不能被忽視的建議”。①引自阿倫特，《在歷史與未來(lái)之間》：123一個(gè)肯定不能被忽視的醫(yī)療性建議，通常并不是因?yàn)獒t(yī)生的威脅性力量，而是因?yàn)槿绻芙^這些醫(yī)療性建議，醫(yī)生那些預(yù)測(cè)的后果就將會(huì)發(fā)生，成為真實(shí)的社會(huì)現(xiàn)實(shí)。如果病人接受了醫(yī)生的文化權(quán)威，他們也就接受了醫(yī)生們嚴(yán)肅認(rèn)真和嚴(yán)重危險(xiǎn)的那些預(yù)測(cè)。

然而，醫(yī)生作為一個(gè)有完全實(shí)際操作執(zhí)行功能的階層，病人們或多或少地被迫地接受醫(yī)生的文化權(quán)威。為了證明的目的，病人們經(jīng)常沒(méi)有選擇地只是去服從接受專業(yè)性檢查。根據(jù)他們作為文化權(quán)威的能力范圍，醫(yī)生們做出關(guān)于什么構(gòu)成疾病或者是精神病問(wèn)題，評(píng)價(jià)某個(gè)人是否適合這個(gè)工作崗位，評(píng)估傷害造成的殘疾失能狀況，宣布死亡，甚至是在人已經(jīng)死亡之后，評(píng)估他們?cè)趯懴逻z囑的那個(gè)時(shí)候是否具有能力的權(quán)威性判斷。這些專業(yè)性判斷對(duì)法庭、雇主和其他的社會(huì)權(quán)威部門具有豐富多彩的涵義。在這些情況下，醫(yī)生被認(rèn)為是只是提供客觀事實(shí)而已。其他的人將決定如何對(duì)待這些客觀事實(shí)。在所有的現(xiàn)代社會(huì)之中，這種將文化權(quán)威從社會(huì)權(quán)威中分離、區(qū)分開來(lái)的狀況是十分普遍、司空見(jiàn)慣和屢見(jiàn)不鮮的，而且它經(jīng)常被鼓勵(lì)作為潛在的反對(duì)性團(tuán)體在獲得對(duì)客觀事實(shí)的一種公正和客觀性評(píng)估時(shí)，一種保護(hù)它們相互共同性利益的一種方法。有鑒于此，那些在社會(huì)中探尋合法性的其他各種機(jī)構(gòu)，通常是促進(jìn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療的文化權(quán)威的依賴性。在這一點(diǎn)上，對(duì)于社會(huì)秩序，而且對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)和醫(yī)療服務(wù)對(duì)象來(lái)說(shuō)，醫(yī)療權(quán)威是一種資源。

因此，專業(yè)人員們宣稱權(quán)威的形式不僅僅包括在提供服務(wù)時(shí)的技能上，而且還包含在對(duì)服務(wù)對(duì)象的經(jīng)驗(yàn)和需要的判斷能力上。按照一種顯著特殊類型的依賴狀況，專業(yè)權(quán)威可以部分地被定義為對(duì)專業(yè)人員更加卓越、高級(jí)能力的依賴。依賴也產(chǎn)生于服務(wù)對(duì)象具有情感需要和專業(yè)人員具有行政管理性功能之時(shí)，尤其是那些由福利國(guó)家創(chuàng)造的依賴。而且，正如我已指出的那樣，專業(yè)權(quán)威的合法性包括三種顯著不同的要求：第一，專業(yè)人員的知識(shí)和能力已經(jīng)被他或她的專業(yè)共同體的同行們證明是真實(shí)有效的；第二，對(duì)這種真實(shí)有效的知識(shí)和能力的共識(shí)是以理性和科學(xué)為基礎(chǔ)的；第三，專業(yè)人員的判斷和建議是針對(duì)一系列真實(shí)存在的價(jià)值觀，例如健康。合法性的這些不同方面對(duì)應(yīng)于不同形式的專業(yè)屬性特點(diǎn)：學(xué)術(shù)性、認(rèn)知性和道德性，它們通常在界定專業(yè)的那些不同定義中被引用。社會(huì)學(xué)家認(rèn)為，專業(yè)是一個(gè)通過(guò)系統(tǒng)性、必修的訓(xùn)練和學(xué)院式專業(yè)學(xué)科的方式來(lái)規(guī)管其本身的一種職業(yè)；這個(gè)職業(yè)在技術(shù)和專業(yè)知識(shí)上擁有一個(gè)基礎(chǔ)；而且，這個(gè)職業(yè)具有一種服務(wù)，而非是謀利賺錢的取向，這種取向鑲嵌銘記在專業(yè)的倫理守則之中②這里存有三層分類——學(xué)院、認(rèn)知、道德——不屬于任何一位作者，但是它全部涵蓋。我認(rèn)為主要元素有時(shí)候能夠羅列為一個(gè)冗長(zhǎng)的屬性和特點(diǎn)清單。對(duì)于那些試圖對(duì)“專業(yè)”本質(zhì)進(jìn)行定義的人來(lái)說(shuō)，可參見(jiàn)歐內(nèi)斯特?格林伍德（1957：44-55），莫理斯 L.科根（1953：33-50），塔爾科特? 帕森斯（1954：34-39）的文獻(xiàn)。作為一種有影響力的發(fā)展模式，參見(jiàn)哈羅德L.偉倫斯基（1964：137-58）的著作。關(guān)于批判性評(píng)論，參見(jiàn)特倫斯?J.約翰遜（1972）的著作。。

當(dāng)然，專業(yè)人員會(huì)聲稱，在面對(duì)價(jià)值時(shí)不應(yīng)采取簡(jiǎn)單的態(tài)度。專業(yè)人員地位的各種獎(jiǎng)賞，甚至是專業(yè)人員為了獲得承認(rèn)，將鼓勵(lì)那些已經(jīng)建立起來(lái)的發(fā)明或是精心制作的各種憑證證書、科學(xué)和倫理守則。不是作為專業(yè)人員身份地位的指標(biāo)，這些特征應(yīng)當(dāng)被看作是專業(yè)權(quán)威合法性，在實(shí)務(wù)從業(yè)者們之間實(shí)現(xiàn)社會(huì)團(tuán)結(jié)，以及從國(guó)家那里獲得壟斷地位授權(quán)許可的途徑方法。職業(yè)是否能夠成功，將取決于專業(yè)人員他們集體性組織的途徑方法，以及公眾和政府的接納能力。在這種意義上說(shuō)，專業(yè)精神（或?qū)I(yè)主義）代表一種形式的職業(yè)控制，而不是固有內(nèi)存于某些形式工作中的一種品質(zhì)（艾略特·弗雷德遜，1970）。但是，專業(yè)精神也是一種形式的社會(huì)團(tuán)結(jié)，一種工作中意義的根源，以及在現(xiàn)代社會(huì)中一個(gè)規(guī)管信念的系統(tǒng)。

在醫(yī)學(xué)這個(gè)案例中，本書的部分歷史學(xué)任務(wù)就是去解釋這種錯(cuò)綜復(fù)雜性是如何發(fā)展演變的，如何建立起來(lái)各式各樣不同形式的依賴和（專業(yè)人員）對(duì)合法性的聲索要求，專業(yè)人員們?nèi)绾尾扇〗M織機(jī)構(gòu)性的形式，醫(yī)學(xué)權(quán)威的各種邊界是如何擴(kuò)大的，以及權(quán)威是怎樣被轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)權(quán)力和政治影響力的。

醫(yī)療權(quán)威的興起與以現(xiàn)代文化信念為基礎(chǔ)的總體性變遷和福利國(guó)家發(fā)展之間存在如此密切的關(guān)系，以致這些可能會(huì)誤導(dǎo)地使人們認(rèn)為，醫(yī)生們所創(chuàng)造出來(lái)的都是憑空捏造，純屬虛構(gòu)的。最近，相當(dāng)多的文章把醫(yī)療專業(yè)描述成一個(gè)為采取共同行動(dòng)而組成的政治聯(lián)盟：卡特爾（cartel），在醫(yī)生為卡特爾奮斗的同時(shí)，它已經(jīng)變成了卡特爾。但是，這只是它成功的第二部分。然而，問(wèn)題是要在第一部分去解釋，專業(yè)的權(quán)力是如何產(chǎn)生的。用一個(gè)結(jié)果去解釋原因，這并不恰當(dāng)、正確、完美。

毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)最具影響力的解釋，主要是側(cè)重于強(qiáng)調(diào)科學(xué)和技術(shù)的改變，以及醫(yī)療權(quán)威興起對(duì)改善醫(yī)生們治療能力的特殊貢獻(xiàn)（理查德H.施洛克,1966；威廉?G?羅特施泰因，1972；羅斯瑪麗?斯蒂芬，1971）①科學(xué)帶來(lái)專業(yè)化，當(dāng)時(shí)這在專業(yè)中成為政治沖突的焦點(diǎn)。就像羅斯瑪麗?斯蒂芬在其著作《美國(guó)醫(yī)學(xué)和公共利益》所講述的故事一樣，專業(yè)難以滿足專門化的挑戰(zhàn)，這就是說(shuō)，專業(yè)需要更多的組織化協(xié)調(diào)和融資，這構(gòu)成了專業(yè)無(wú)法滿足公眾利益的原因。。在所有的解釋當(dāng)中，科學(xué)的角色是一種必需的構(gòu)成要素。然而，科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步并不是醫(yī)生們?nèi)匀粚⒈３痔幱诳刂茽顟B(tài)的必要性保證。恰恰相反的結(jié)果已經(jīng)發(fā)生了：科學(xué)的發(fā)展已經(jīng)通過(guò)使醫(yī)生依賴機(jī)構(gòu)，進(jìn)而減少和降低了專業(yè)自主性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求進(jìn)入醫(yī)院和接觸醫(yī)療技術(shù)，因此，不像諸多其他的專業(yè)那樣，醫(yī)學(xué)要求巨大的資本投資。因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)要求這樣大量的投資，這使得醫(yī)學(xué)專業(yè)人員非常容易地被那些提供資金的投資人所控制。技術(shù)要求經(jīng)常是被作為其他自雇性就業(yè)的技工喪失他們獨(dú)立性的原因來(lái)引用。對(duì)于那些希望如下主張的人來(lái)說(shuō)，即在對(duì)其屈服于組織控制的要求中，技術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是最重要和決定性的因素，醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)這樣的例子。

另一種由馬克思主義者（Marxists）提出的觀點(diǎn)認(rèn)為，作為資本主義發(fā)展的一面鏡子，醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)可以更為恰當(dāng)充分地予以解釋。按照這種解釋，醫(yī)生們成功地實(shí)現(xiàn)了他們的專業(yè)性抱負(fù)野心，因?yàn)橘Y本家發(fā)現(xiàn)在他們的興趣中，而且是與他們的意識(shí)形態(tài)需要吻合一致上，使得他們贊同這種轉(zhuǎn)變。這里的困難是，資本主義兼容并蓄眾多截然不同的醫(yī)療照顧體系，而且，并不是非常清楚的是，美國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展是否“客觀地”維護(hù)了資本家階層或是資本主義體系的利益。盡管資本家最初建立的基礎(chǔ)是為了醫(yī)療照顧合理化的不懈努力，但令人印象深刻的是，這些努力幾乎沒(méi)有成功，只有極少部分取得效果。所以，即使馬克思主義者也需要說(shuō)明：專業(yè)在維持其長(zhǎng)期統(tǒng)治中成功的原因。

二、轉(zhuǎn)型中的那些不同步驟

（一）醫(yī)學(xué)權(quán)威的發(fā)展

專業(yè)的產(chǎn)生是為文化權(quán)威和為社會(huì)流動(dòng)而斗爭(zhēng)的一種結(jié)果。這不僅僅是需要從醫(yī)學(xué)專業(yè)的知識(shí)和雄心壯志的角度來(lái)理解，而且也需要放在更為廣闊的文化變遷和社會(huì)變遷的處境中來(lái)理解，這就解釋了為什么美國(guó)人變得愿意去了解和制度化他們對(duì)諸多專業(yè)的依賴性。在某種意義上說(shuō)，接納專業(yè)權(quán)威是美國(guó)的文化革命。而且像其他的革命一樣，它賦予新群體以權(quán)力，在這種狀況之下，權(quán)力戰(zhàn)勝經(jīng)驗(yàn)，就像權(quán)力戰(zhàn)勝工作和組織機(jī)構(gòu)一樣。

在一個(gè)對(duì)人類經(jīng)驗(yàn)的所有方面均已建立起具有最后話語(yǔ)權(quán)的一種宗教性宣稱的社會(huì)中，顯而易見(jiàn)，醫(yī)療的文化權(quán)威將受到限制。但是，這已不再是19世紀(jì)早期時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要障礙。許多已經(jīng)具有一種理性和實(shí)際態(tài)度的美國(guó)人，對(duì)于疾病，他們拒絕把醫(yī)生作為權(quán)威來(lái)接受。他們相信：常識(shí)和本土的智慧將能夠有效地應(yīng)對(duì)絕大多數(shù)的健康和疾病問(wèn)題。而且，醫(yī)學(xué)專業(yè)本身缺乏團(tuán)結(jié)，各自為戰(zhàn)，而且醫(yī)學(xué)對(duì)其自己的成員不能宣稱任何集體權(quán)威，這些醫(yī)學(xué)成員們具有多種多樣和相互矛盾沖突的觀點(diǎn)。

權(quán)威，正如我已經(jīng)指出的那樣，涉及到對(duì)自我判斷的一種放棄，而且19世紀(jì)的美國(guó)人不愿意向醫(yī)生們做出妥協(xié)投降。權(quán)威意味著擁有一種特殊身份或者是主張：即強(qiáng)制性的信任，而且在19世紀(jì)的美國(guó)，醫(yī)學(xué)缺乏這種強(qiáng)迫性主張。深?yuàn)W艱難的學(xué)習(xí)、拉丁文的知識(shí)、高等文化和傳統(tǒng)英語(yǔ)醫(yī)生的地位，在一個(gè)等級(jí)秩序的社會(huì)中，要比在一個(gè)民主社會(huì)中具有更多的強(qiáng)制性基礎(chǔ)?，F(xiàn)代專業(yè)主義的基礎(chǔ)已經(jīng)圍繞著對(duì)技術(shù)能力的宣稱而被重構(gòu)，這種技術(shù)能力主要是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練和評(píng)估獲得的。但是，這種專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化被內(nèi)在和外在的障礙性因素所阻礙，這些因素來(lái)自于醫(yī)療從業(yè)者之間的派系林立，相互分隔，以及社會(huì)中在相當(dāng)大程度上對(duì)于特權(quán)性壟斷的一種普遍性抵抵制反對(duì)。

這種將醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變成一種權(quán)威性專業(yè)的力量，既包括醫(yī)學(xué)內(nèi)部的發(fā)展，又包括在社會(huì)生活和經(jīng)濟(jì)生活領(lǐng)域中更為廣泛宏觀的變化。就醫(yī)學(xué)內(nèi)部而言，作為社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷和科學(xué)發(fā)展的結(jié)果，專業(yè)在二十世紀(jì)末期贏得了內(nèi)聚力，而且在表達(dá)其主張上變得更為有效。隨著醫(yī)院發(fā)展和專業(yè)化程度提高，醫(yī)生們?cè)谙嗷マD(zhuǎn)介和進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)上變得越來(lái)越相互依賴。其結(jié)果是，他們被鼓勵(lì)去調(diào)整他們對(duì)待他們同行的看法，即不是作為競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療領(lǐng)域成員之間的王婆賣瓜、自吹自擂。醫(yī)學(xué)中更強(qiáng)的內(nèi)聚力加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)的專業(yè)性權(quán)威。醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威也得益于診斷技術(shù)的發(fā)展，診斷技術(shù)加強(qiáng)了醫(yī)生在病人身體檢查方面的能力，而且減少了醫(yī)生對(duì)病人癥狀和外在表現(xiàn)方面自我報(bào)告的依賴。

與此同時(shí)，美國(guó)的生活方式和思維意識(shí)形式發(fā)生深刻多樣的變化，這些思維意識(shí)使得美國(guó)人更加依賴專業(yè)權(quán)威，而且更加愿意接受專業(yè)權(quán)威的合法性。截然不同的生活方式對(duì)人們提出截然不同的需求，而且賦予截然不同的人們具有截然不同的能力。在工業(yè)化之前的美國(guó)，在滿足他們自己的需要方面，鄉(xiāng)村和小城鎮(zhèn)社區(qū)賦予他們的成員擁有廣泛多樣的技術(shù)和自信。勞動(dòng)分工不是非常發(fā)達(dá)，而且當(dāng)時(shí)存在著一種強(qiáng)烈的自力更生的態(tài)度，這種態(tài)度是以宗教和政治理想為基礎(chǔ)的。在這樣一些背景下，專業(yè)權(quán)威幾乎沒(méi)有遇到任何的抵制反抗。美國(guó)人以往習(xí)慣于在他們自己的家庭或是地方社區(qū)中處理絕大多數(shù)的疾病問(wèn)題，醫(yī)生們只是偶爾地干預(yù)介入。但是，到19世紀(jì)末期，隨著美國(guó)的社會(huì)變得越來(lái)越城市化，美國(guó)人變得越來(lái)越習(xí)慣于依賴陌生人的專業(yè)化技術(shù)。因?yàn)殡娫捄蜋C(jī)器化的交通運(yùn)輸降低了時(shí)間和旅行的成本，對(duì)于咨詢來(lái)說(shuō)，專業(yè)變得越來(lái)越便宜，沒(méi)有那么昂貴了。以科學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域真正的發(fā)展為支撐基礎(chǔ)，專業(yè)人員們對(duì)宣稱有能力的權(quán)威變得越來(lái)越似是而非，甚至當(dāng)他們并非是客觀真實(shí)的時(shí)候。因?yàn)榭茖W(xué)甚至在想象上發(fā)揮更大的改變作用，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比它在疾病過(guò)程所發(fā)揮作用要大。技術(shù)性變化正在革命化日常生活。技術(shù)似乎看起來(lái)完全是似是而非地令人相信：對(duì)于治愈疾病而言，科學(xué)將從事同樣的工作，而且，最終的結(jié)果是確實(shí)如此。除此之外，一旦人們開始認(rèn)為科學(xué)作為一種解釋和控制社會(huì)現(xiàn)實(shí)的更高級(jí)和合法性的復(fù)雜方法，他們就要求醫(yī)生對(duì)經(jīng)驗(yàn)予以解釋，不管醫(yī)生們是否提供治愈措施。

一旦出現(xiàn)傳統(tǒng)確定性土崩瓦解、分崩離析的時(shí)候，專業(yè)性權(quán)威就會(huì)提供解決人們不同的需要概念，以及事件的本質(zhì)和意義的一系列方法途徑。民粹主義者概括地說(shuō)，在19世紀(jì)時(shí)，許多美國(guó)人繼續(xù)地相信常識(shí)是足夠的，而且反對(duì)抵制各種專業(yè)的要求宣稱。另一方面，有一些人，比如像進(jìn)步論者，他們相信科學(xué)為道德改革和政治改革提供了方法途徑，而且他們?cè)诟鞣N專業(yè)中看到了一種新型和更為先進(jìn)的社會(huì)秩序的基礎(chǔ)。進(jìn)步論者的觀點(diǎn)總是表述為一種公正無(wú)私的理想，盡管如此，進(jìn)步論者觀點(diǎn)非常愉快地與那些新出現(xiàn)的專業(yè)性階層在治療和改革方面的雄心壯志，宏偉目標(biāo)吻合一致，不謀而合。

進(jìn)步主義文化的偉大勝利，它已被證明遠(yuǎn)比其政治性的勝利更為持久長(zhǎng)遠(yuǎn)，這是與專業(yè)性身份地位的出現(xiàn)，以及專業(yè)性權(quán)力在新型職業(yè)性和組織性等級(jí)層次中地位的提高是密不可分，吻合一致的。然而，這并不是簡(jiǎn)單的篡位奪權(quán)，權(quán)力更替；新型的專業(yè)權(quán)威反映了這種新型生活方式的不穩(wěn)定性，而且反映新型專業(yè)權(quán)威對(duì)傳統(tǒng)信仰的挑戰(zhàn)。一個(gè)人越是較少地可以相信“他自己的眼睛”，而且科學(xué)的新世界持續(xù)不斷地促進(jìn)這種感覺(jué)，他或她就會(huì)變得更多地接受：通過(guò)那些聲稱具有專業(yè)性、技術(shù)性知識(shí)，而且是由他們同行的專業(yè)共同體有效認(rèn)可證明之人的眼睛來(lái)觀察、看待世界①有關(guān)對(duì)權(quán)威的爭(zhēng)奪以及與之不斷變化的社會(huì)組織之間關(guān)系的精彩論述，參見(jiàn)于托馬斯.L哈斯凱爾（1977）的著作。。

醫(yī)療權(quán)威的增強(qiáng)也需要被理解為是一種組織機(jī)構(gòu)中的變化。在19世紀(jì)，在專業(yè)鞏固它的位置之前，一些醫(yī)生擁有非凡的個(gè)人權(quán)威，而且他們對(duì)所有形式的問(wèn)題提供發(fā)言，絕對(duì)不局限于生理性疾病。的確，在早期美國(guó)社會(huì)的一個(gè)小型社區(qū)里，那里受教育的人數(shù)規(guī)模上相對(duì)地較少，一些醫(yī)生可能擁有廣泛的個(gè)人權(quán)威，這種權(quán)威甚至比他們當(dāng)今絕大多數(shù)的同伴還要高。

另一方面，我在這里想談的問(wèn)題是，醫(yī)生身份地位中存在的固有內(nèi)在權(quán)威，因?yàn)檫@種權(quán)威已經(jīng)制度化在一種標(biāo)準(zhǔn)化的教育和執(zhí)照許可體系中。這樣一種體系的建立再生產(chǎn)了從一代人到另一代人的權(quán)威，而且將權(quán)威作為一個(gè)專業(yè)性整體轉(zhuǎn)移到它所有的個(gè)人會(huì)員中。在專業(yè)性權(quán)威制度化之前的19世紀(jì)末期和20世紀(jì)早期，醫(yī)生們可以憑借自己的特點(diǎn)，以及與病人密切相關(guān)的知識(shí)而贏得個(gè)人權(quán)威。但是，一旦權(quán)威被制度化，那么標(biāo)準(zhǔn)化的教育項(xiàng)目和執(zhí)照許可就會(huì)授予那些所有通過(guò)教育和執(zhí)照之人以權(quán)威。對(duì)某位醫(yī)生來(lái)說(shuō)，獲得由普通人和同伴所認(rèn)可承認(rèn)的權(quán)威，已經(jīng)變得相對(duì)清晰明確。權(quán)威不再依賴于個(gè)人的特點(diǎn)和普通人的態(tài)度；恰恰相反，權(quán)威正在越來(lái)越多地建構(gòu)在制度的結(jié)構(gòu)之中。

醫(yī)院的出現(xiàn)，是伴隨著這種對(duì)專業(yè)權(quán)威依賴的“內(nèi)置式（built-in）”發(fā)展。我在這里不僅僅是指那些精神病醫(yī)院和非志愿承諾程序的發(fā)展，盡管庇護(hù)所是顯而易見(jiàn)的一個(gè)舉足輕重和激進(jìn)性形式的制度化醫(yī)療權(quán)威。甚至那些患有重病的病人自愿地從他們的家里轉(zhuǎn)移到綜合性醫(yī)院里，這增強(qiáng)了病人的依賴性狀況。在家庭里，病人可能非常容易會(huì)選擇去忽視醫(yī)生的醫(yī)囑，而且許多病人確實(shí)如此。在醫(yī)院里，這卻是非常困難的事情。實(shí)際上，對(duì)于那些嚴(yán)重的疾病，臨床人員服從實(shí)施醫(yī)生所擁有的權(quán)威，臨床人員們?nèi)〈俗鳛獒t(yī)生代理人的家庭。臨床人員不僅在沒(méi)有醫(yī)生的情況下管理治療，而且他們也進(jìn)行監(jiān)控，保持記錄，并且強(qiáng)化必須執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑的這種信息。

另一個(gè)同樣促使人們依賴醫(yī)學(xué)權(quán)威的制度性變化是，不管他們是否接納醫(yī)生或是敵視醫(yī)生都是如此。隨著各式各樣證書資格和醫(yī)生看門人功能的不斷發(fā)展，那些依賴的人們需要尋找那些要求有證書資格者來(lái)提供的福利津貼。法律禁止普通人獲取某些類型的藥物，如果沒(méi)有醫(yī)生的處方，這增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生們的依賴。艾略特·弗雷德遜（1970：117）寫道，“在戰(zhàn)略上，越是更多地由專業(yè)性的附屬人員所控制的話”，“授權(quán)批準(zhǔn)（sanctions）對(duì)專業(yè)權(quán)威的支持就會(huì)更加強(qiáng)烈”。在21世紀(jì)，健康保險(xiǎn)已經(jīng)成為確保對(duì)專業(yè)依賴的一種十分重要機(jī)制。當(dāng)保險(xiǎn)支付僅僅是對(duì)醫(yī)生所提供的治療付費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)受益人們會(huì)因?yàn)榭梢詧?bào)銷的服務(wù)而變得依賴醫(yī)生們。醫(yī)生對(duì)藥物和修復(fù)術(shù)的權(quán)威化已經(jīng)成為絕大多數(shù)保險(xiǎn)和稅收福利津貼的必需部分。在所有這些不同方式中，專業(yè)權(quán)威已經(jīng)變成制度性的常規(guī)程序，而且依從性已不再是自愿性選擇的事情。關(guān)于人們?nèi)绾慰创t(yī)生的判斷依然是非常重要的，但是，它已遠(yuǎn)不像過(guò)去那么重要了。

在它們的混雜性效果之中，合法化的機(jī)制（標(biāo)準(zhǔn)化的教育和執(zhí)照許可），以及依賴的機(jī)制（醫(yī)院化、看門人、保險(xiǎn)），對(duì)于醫(yī)生和病人之間那種超越人格特點(diǎn)和態(tài)度的關(guān)系提供了一個(gè)清晰明確的結(jié)構(gòu)。這種社會(huì)結(jié)構(gòu)是個(gè)基礎(chǔ)，它不是單純地以共享有關(guān)醫(yī)生們和病人的各種角色期待為基礎(chǔ)的，而是以這樣制度化的安排為基礎(chǔ)的，即那些希望以某些其他方式行事的人，通常是要被迫交納支付高額的罰款★。

★角色期望是塔爾科特·帕森斯醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)中，曾經(jīng)一度最有影響力概念框架的核心部分。根據(jù)帕森斯的說(shuō)法，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的社會(huì)結(jié)構(gòu)可以被定義為是有關(guān)“病患角色”和醫(yī)生角色的共同期望。一方面，病人可以免除正常的義務(wù)；他們不需要為他們自己的疾病負(fù)責(zé)；他們必須試圖去痊愈康復(fù)；而且，他們必須尋求具有專業(yè)能力的幫助。另一方面，人們期望醫(yī)生是“普及性或全民性的”，“在功能上專業(yè)化”，“情感上中立”，“集體主義取向的”。這些相互補(bǔ)充性的規(guī)范性準(zhǔn)則在治療過(guò)程中和在更大的社會(huì)中具有一種功能性的關(guān)系①關(guān)于帕森斯的經(jīng)典描述，參見(jiàn)《社會(huì)體系（格倫科，第三卷：自由出版社1951）》第十章。。

在作為一個(gè)理解醫(yī)-患關(guān)系的有用出發(fā)點(diǎn)的同時(shí)，作為一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，帕森斯模式受到了嚴(yán)厲的批評(píng)反對(duì)。這一理論模式并沒(méi)能表達(dá)病患關(guān)系的含糊矛盾之處，并且并未表達(dá)醫(yī)患雙方一定會(huì)為之爭(zhēng)論、斗爭(zhēng)的那些相互矛盾的期望（羅伯特K?默頓和埃莉諾?巴伯，1963：91-120）。這一理論還接納吸收了專業(yè)意識(shí)形態(tài)性的主張——比如利他主義（集體取向），而且忽略了那些截然相反行為規(guī)則的證據(jù)，比如說(shuō)，彼此心照不宣和默契地忽視同行的錯(cuò)誤②參見(jiàn)弗雷德遜，《醫(yī)學(xué)專業(yè)》，特別是第7章的論述。。帕森斯的方法幾乎完全地集中在純粹志愿性醫(yī)患關(guān)系的規(guī)則系統(tǒng)上。然而，這種醫(yī)患關(guān)系不是完全自愿性的，既因?yàn)橐蕾囆誀顩r，又因?yàn)閷I(yè)主導(dǎo)下的歷史性進(jìn)程，這一點(diǎn)恰恰被帕森斯完全忽視了。權(quán)力的分配、市場(chǎng)的控制和諸如此類問(wèn)題，顯然并沒(méi)有被納入他的分析之中。帕森斯也忽視了那些對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐而言舉足輕重的其他關(guān)系，比如醫(yī)生之間的關(guān)系，以及各類醫(yī)生與各種組織之間的關(guān)系。當(dāng)這些同行性關(guān)系和官僚科層性關(guān)系變得更加重要之時(shí)，顯而易見(jiàn)，帕森斯的方法就會(huì)越不重要，更加缺乏解釋力（原著者說(shuō)明）。

專業(yè)權(quán)威的制度化強(qiáng)化也在規(guī)管著醫(yī)生們相互之間的關(guān)系。19世紀(jì)那些醫(yī)生的個(gè)人權(quán)威依賴于他自己賦有的特點(diǎn)和與病人的關(guān)系，這在根本上截然不同于20世紀(jì)醫(yī)生們的狀況，20世紀(jì)醫(yī)生們的權(quán)威依靠于具有必須的各種證書和制度性的隸屬關(guān)系。在普通人變得更加依賴各種專業(yè)人員之時(shí)，專業(yè)人員們相互之間變得更加地互相依賴。這兩種變化均有助于專業(yè)人員的集體性權(quán)力，而且有助于醫(yī)生們將他們的臨床權(quán)威轉(zhuǎn)化為社會(huì)特權(quán)和經(jīng)濟(jì)特權(quán)。

（二）從權(quán)威到經(jīng)濟(jì)性權(quán)力

權(quán)威轉(zhuǎn)變成豐厚的收入、自主和其它獨(dú)有特權(quán)的獎(jiǎng)賞，要求醫(yī)學(xué)專業(yè)既獲得對(duì)其服務(wù)市場(chǎng)的控制，又獲得對(duì)各式各樣組織性科層等級(jí)的控制，這些組織性科層等級(jí)管理醫(yī)療實(shí)踐、籌資和政策。經(jīng)濟(jì)權(quán)力的成就包括和涉及的遠(yuǎn)不止是通過(guò)排除其它的從業(yè)者和限制醫(yī)生的數(shù)量而創(chuàng)造的對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)實(shí)踐的壟斷。經(jīng)濟(jì)權(quán)力構(gòu)建形成了醫(yī)院、保險(xiǎn)和其他私人機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)，這些私人機(jī)構(gòu)強(qiáng)烈沖擊醫(yī)療實(shí)踐，而且界定衛(wèi)生保健中公共衛(wèi)生活動(dòng)和其它公共投資的局限性和恰當(dāng)形式。在本世紀(jì)上半葉，作為經(jīng)濟(jì)權(quán)力的基礎(chǔ)，這些組織性和政治性安排已經(jīng)變得更為重要，遠(yuǎn)比其在醫(yī)療實(shí)踐上的壟斷更加重要。

在最初的起源上，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的出現(xiàn)與專業(yè)權(quán)威的出現(xiàn)密不可分。在早期美國(guó)社會(huì)孤立分散的社區(qū)中，病人通常是由作為親屬和承擔(dān)相互援助義務(wù)的一部分的親屬來(lái)照顧。但是，隨著城鎮(zhèn)和城市的不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多的治療從家庭和普通社區(qū)轉(zhuǎn)向付費(fèi)的從業(yè)者、藥劑師、醫(yī)院和其它的商業(yè)機(jī)構(gòu)，而且專業(yè)性資源在市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)性地出售他們的服務(wù)。當(dāng)然，甚至今天的家庭繼續(xù)在健康照顧中扮演一種非常重要、舉足輕重的角色。但是，顯而易見(jiàn)，家庭的角色已經(jīng)變成第二位、次要輔助性的。在照顧病人方面，從家庭向作為主導(dǎo)性制度的市場(chǎng)的轉(zhuǎn)型，這也就是說(shuō)，將健康照顧轉(zhuǎn)化為一種商品，成為醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型中背后潛在的一種運(yùn)動(dòng)。它同時(shí)也涉及到不斷增長(zhǎng)的勞動(dòng)專門化，病人與那些負(fù)責(zé)對(duì)他們照顧之人之間的情感距離隔閡更大，而且，在健康和疾病管理中，主導(dǎo)性人物已經(jīng)從女人轉(zhuǎn)變?yōu)槟行浴?/p>

醫(yī)療照顧是一種什么樣的商品呢？醫(yī)生是在售賣貨物（比如藥品）、建議、時(shí)間或是可及性？作為市場(chǎng)采取的形式，這些問(wèn)題必須回答。為了要贏得醫(yī)療實(shí)踐的信任，醫(yī)生們必須向公眾確保他們“產(chǎn)品”的可靠性。正如馬加利·薩爾法蒂·拉爾森（1977：14）有關(guān)專業(yè)所指出的那樣，一種標(biāo)準(zhǔn)化商品要求一種標(biāo)準(zhǔn)化的程序。標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練和執(zhí)照許可成為實(shí)現(xiàn)既對(duì)權(quán)威的追尋，又對(duì)市場(chǎng)控制的途徑方法。

在19世紀(jì)的大部分時(shí)間里，醫(yī)療照顧市場(chǎng)一直都是競(jìng)爭(zhēng)性的。對(duì)于那些沒(méi)有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的從業(yè)者和醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐是相對(duì)簡(jiǎn)單容易的事情。其結(jié)果是，競(jìng)爭(zhēng)是激烈殘酷的，而且醫(yī)生們的經(jīng)濟(jì)地位通常都是不穩(wěn)定的。到19世紀(jì)末期，盡管執(zhí)照許可法律開始限制準(zhǔn)入，由于免費(fèi)藥房診所的擴(kuò)張，公司型的醫(yī)療計(jì)劃，以及其它各式各樣官僚機(jī)構(gòu)型組織對(duì)獨(dú)立個(gè)體從業(yè)者的替代，許多醫(yī)生感覺(jué)到越來(lái)越大的威脅。按照醫(yī)生們的看法，競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)不僅代表著一種對(duì)他們收入的威脅，而且也代表著一種對(duì)他們身份地位和自主的威脅，因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)并沒(méi)有在受教育者和未受教育者之間劃分出清晰的界線，模糊了商業(yè)與專業(yè)精神之間的分界線，而且存在著把醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)閮H僅是雇工、就業(yè)者的一種威脅。

專業(yè)精神和市場(chǎng)規(guī)則之間的矛盾沖突是個(gè)長(zhǎng)期和不可避免的問(wèn)題。在歷史上，通過(guò)宣稱高于市場(chǎng)和超越純粹的商業(yè)，醫(yī)學(xué)和其它的各種專業(yè)就將他們自己從商業(yè)和貿(mào)易中區(qū)分開來(lái)。在說(shuō)明公眾的信任方面，專業(yè)人員已經(jīng)為他們自己建立了遠(yuǎn)高于那些規(guī)管市場(chǎng)的最低規(guī)則的行為標(biāo)準(zhǔn)，而且堅(jiān)持只有他們可以在這些標(biāo)準(zhǔn)下通過(guò)相互之間來(lái)判斷，而不是依靠普通人來(lái)判斷。市場(chǎng)假設(shè)的理想狀態(tài)是消費(fèi)者選擇的“統(tǒng)治”（sovereignty）。專業(yè)人士的理想是呼吁其成員的獨(dú)立、權(quán)威性判斷的統(tǒng)治。那些對(duì)于服務(wù)對(duì)象提出太多要求的專業(yè)人士違反了專業(yè)守則方面的基本規(guī)則：吹噓。正如Everett Hughes曾經(jīng)對(duì)他們所做的評(píng)價(jià)，他們是一群繼續(xù)不斷地討好他們的顧客，而不是討好他們同伴的從業(yè)者。這種在工作取向上從服務(wù)對(duì)象到同伴的轉(zhuǎn)變是專業(yè)精神所要求的，代表了與一般性市場(chǎng)規(guī)則清晰明確的區(qū)別分離。

當(dāng)充分競(jìng)爭(zhēng)之時(shí)，市場(chǎng)將不再會(huì)遵循任何售賣方群體的組織化判斷。市場(chǎng)是一個(gè)按照現(xiàn)行變動(dòng)價(jià)格來(lái)購(gòu)買、銷售商品和服務(wù)的交換性體系。在經(jīng)濟(jì)學(xué)家們所希望的理想狀態(tài)下，每位買方和賣方的每次行為都是相互獨(dú)立的，這樣，價(jià)格就不是由人為性因素所控制，而是由供求的水平所決定。在理想的市場(chǎng)中并不存在各種依賴的關(guān)系：任何一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體購(gòu)買者均被假定是擁有自由選擇賣方的權(quán)利，任何賣方也可以自由地選擇買方，而且沒(méi)有一個(gè)買方或是賣方群體能夠被強(qiáng)迫去接受對(duì)方的條件。人們普遍認(rèn)為，在市場(chǎng)中并不存在任何權(quán)威的關(guān)系，除了那些必需要提供的交換規(guī)則和履行合約之外。然而，家庭和國(guó)家均是根據(jù)統(tǒng)治權(quán)威所做出的決策來(lái)分配資源，市場(chǎng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是缺乏這種權(quán)威性的定向。似是而非抑或自相矛盾的是，在一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)中，缺乏權(quán)力恰恰是秩序的基礎(chǔ)。從總體上說(shuō)，賣方可能總是希望保持商品的價(jià)格要比他們的邊際成本高一些，但是，只要他們是獨(dú)立性的行為，他們就能夠驅(qū)動(dòng)價(jià)格降低到供-需平衡的狀態(tài)，以便盡最大可能地為他們獲得更大的市場(chǎng)份額。

這通常不是一個(gè)賣方所喜歡的發(fā)展前景，而且，無(wú)論在任何時(shí)候，只要是有途徑方法可用，這是一種他們很快就會(huì)予以破壞、將其顛覆的情況。權(quán)力憎惡競(jìng)爭(zhēng)的程度，就好像自然界憎惡真空一樣。專業(yè)性組織是一種可以采取用于抵御、對(duì)抗市場(chǎng)的形式。與此相似的是，所有權(quán)的集中和工會(huì)是市場(chǎng)權(quán)力的其它基礎(chǔ)。這些案例是相同、類似的。就像財(cái)產(chǎn)一樣，體力勞動(dòng)和專業(yè)性能力都是獲得收入和其它回報(bào)獎(jiǎng)賞的不同方式，所以他們可以通過(guò)使用一個(gè)壟斷性公司，通過(guò)運(yùn)用一個(gè)強(qiáng)有力的行業(yè)協(xié)會(huì)或是一個(gè)聯(lián)盟，或是通過(guò)使用一種強(qiáng)有力、執(zhí)照許可型的專業(yè)來(lái)建立市場(chǎng)的權(quán)力。這就是美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)在19世紀(jì)末期所取得的成就，當(dāng)時(shí)各類公司正在試圖建構(gòu)信任，工人們正在試圖去組織工會(huì)，這兩種試圖努力均獲得不同程度的成功，公司和工人的目的均是控制市場(chǎng)的力量，而不是他們被市場(chǎng)的力量所控制。

醫(yī)生們不斷增長(zhǎng)的權(quán)威具有刺激市場(chǎng)和控制市場(chǎng)這兩個(gè)孿生方面的效果影響。一方面，他們正在不斷增長(zhǎng)的文化權(quán)威有助于把對(duì)病人的醫(yī)療照顧由家庭照顧和普通社區(qū)照顧轉(zhuǎn)移出來(lái)，將病人置于專業(yè)性服務(wù)范圍中。另一方面，這也導(dǎo)致對(duì)毫無(wú)控制的醫(yī)療服務(wù)供給予以強(qiáng)制性限制的政治性支持，如限制性的執(zhí)照許可法。通過(guò)主張需求和控制供給，這種更大更高更強(qiáng)的專業(yè)權(quán)威有助于幫助醫(yī)生們?yōu)樗麄兊墓ぷ鳙@得更高的回報(bào)。

專業(yè)的市場(chǎng)權(quán)力只是部分地起源于國(guó)家的保護(hù)。這種權(quán)力也起源于病人們不斷增長(zhǎng)的對(duì)醫(yī)生們的依賴。在這個(gè)沒(méi)有買方依賴任何賣方的理想市場(chǎng)中，只有病人們常常是依賴他們個(gè)人醫(yī)生的，而且他們已經(jīng)變得更加地依賴醫(yī)生，這樣醫(yī)生和病人之間的在知識(shí)上的不平等、差別不斷擴(kuò)大。病人不敢輕易地解除他們與他們醫(yī)生們的關(guān)系，甚至是當(dāng)他們知道是為了他們的利益需要這樣做的時(shí)候，也不敢輕易地解除與醫(yī)生的關(guān)系。結(jié)果是，一旦病人們開始從事治療之時(shí)，他們就喪失了行使那種具有自由市場(chǎng)特點(diǎn)、賣方的無(wú)拘無(wú)束、自由選擇的權(quán)力了。

醫(yī)學(xué)專業(yè)能夠發(fā)展這種形式市場(chǎng)權(quán)力的一個(gè)原因是，醫(yī)生們將其服務(wù)主要出售給個(gè)體病人，而不是為組織提供服務(wù)。過(guò)去這樣的組織數(shù)量眾多，這樣的組織在評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)，以及可能在游說(shuō)反對(duì)醫(yī)生供給的卡特爾集團(tuán)壟斷限制方面，均可以行使和發(fā)揮更大的區(qū)分鑒別作用。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)專業(yè)一直堅(jiān)持認(rèn)為，工資薪酬安排破壞，違反了個(gè)體醫(yī)生--病人之間關(guān)系的整合，而且在20世紀(jì)的早些年份，醫(yī)生們能夠運(yùn)用他們正在不斷增長(zhǎng)的市場(chǎng)權(quán)力來(lái)逃避官僚機(jī)構(gòu)控制的威脅，而且能夠保持他們自己的自主性。

（三）戰(zhàn)略性地位和捍衛(wèi)自主

今天，當(dāng)我們說(shuō)到“衛(wèi)生保健體系”的時(shí)候，腦海中通常會(huì)認(rèn)為是一大批各式各樣的組織：醫(yī)院和醫(yī)療中心，公共衛(wèi)生和計(jì)劃?rùn)C(jī)構(gòu)，專業(yè)性協(xié)會(huì)，健康保險(xiǎn)和藥品公司等諸如此類機(jī)構(gòu)。盡管這些組織中的一些組織擁有悠久的歷史性先驅(qū)者，甚至是在一種寬泛和松散的意義上說(shuō)，但它們?cè)?9世紀(jì)末期之前，確實(shí)并未真正構(gòu)成一個(gè)互相依賴的體系。在這些組織性醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)方面存在先驅(qū)的時(shí)候，這些先驅(qū)性組織處于次要位置。

1870年時(shí)，已經(jīng)建立起幾百家醫(yī)院，但是，直到1880年代到1890年代，這些醫(yī)院與慈善方面的聯(lián)系更為緊密，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，而且這些醫(yī)院在醫(yī)療實(shí)踐中扮演次要和微不足道的角色。與此相似的是，公共衛(wèi)生起源于這樣的關(guān)注：即醫(yī)療并不像衛(wèi)生學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)那樣受重視。只有到19世紀(jì)末期，當(dāng)時(shí)醫(yī)院和公共衛(wèi)生活動(dòng)發(fā)展擴(kuò)大增多，而且變得與醫(yī)療照顧更為直接相關(guān)時(shí)，一個(gè)互相聯(lián)系的體系才開始形成。

官僚組織的興起代表著對(duì)醫(yī)療專業(yè)兩種類型的威脅。第一，由組織雇用醫(yī)生和提供醫(yī)療服務(wù)可能會(huì)陷入與獨(dú)立從業(yè)者之間的競(jìng)爭(zhēng)。第二，為醫(yī)療保健提供設(shè)施設(shè)備和經(jīng)費(fèi)的組織，如醫(yī)院和保險(xiǎn)公司，可能會(huì)對(duì)醫(yī)生設(shè)置不利于交流的條件，而且降低了醫(yī)生在收費(fèi)定價(jià)和決策上的自主性。醫(yī)生們尋求去完全徹底消除第一種類型的組織，如免費(fèi)獨(dú)立的診所，公司或是友愛(ài)互助性醫(yī)療計(jì)劃，后來(lái)的預(yù)先付費(fèi)的團(tuán)體實(shí)踐計(jì)劃，醫(yī)生們依據(jù)的理由是：這樣的安排是對(duì)他們專業(yè)倫理的一種無(wú)意識(shí)的侵犯、破壞。第二種形式的組織，如各種醫(yī)院和保險(xiǎn)公司，醫(yī)生們企圖去建構(gòu)他們自己的利益，特別是在他們對(duì)自己的工作和確定自己價(jià)格的控制上。

在這兩種努力之中，醫(yī)生們至少是直到最近才取得了顯著的成功。他們是20世紀(jì)中極少數(shù)屈指可數(shù)職業(yè)群體中能夠抵抗現(xiàn)狀的一個(gè)群體，即將自我雇傭的工人和所有各種形式的技工均置于工業(yè)和官僚組織的運(yùn)行軌道之中的現(xiàn)狀。事實(shí)上，在19世紀(jì)末期和20世紀(jì)初期，醫(yī)生們能夠翻轉(zhuǎn)其它職業(yè)所經(jīng)歷的歷史，從而與眾不同。在許多技術(shù)熟練的工匠正在失去其壟斷性權(quán)力之時(shí)，醫(yī)生們正在建立他們自己的壟斷權(quán)力。在相同的時(shí)間里，當(dāng)工人們正在服從和依附于大型公司之時(shí)，醫(yī)療專業(yè)正在制度化其自主。醫(yī)生們避免了成為資本主義的犧牲品，而且恰恰相反，醫(yī)生們成為小資本家。

醫(yī)學(xué)專業(yè)在保持自主方面的成功體現(xiàn)在物質(zhì)和心理兩個(gè)方面。假如醫(yī)生屈服于官僚等級(jí)的控制和保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、大型醫(yī)療組織的壟斷權(quán)力，他們的收入可能將會(huì)受影響、損害。他們將喪失選擇他們的房子、他們的服務(wù)對(duì)象、他們專業(yè)化領(lǐng)域的自由，所有這些優(yōu)勢(shì)有利的狀況都來(lái)源于“一個(gè)人自己做自己的老板”。對(duì)于醫(yī)師們而言，這些有關(guān)自主的考慮要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)對(duì)經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的考慮。例如，即使是實(shí)行全民性健康保險(xiǎn)，將通過(guò)覆蓋那些未付款的賬單極大地提高很多醫(yī)師的收入，由于擔(dān)心他們的獨(dú)立性最終可能會(huì)遭受損害和逐步消失，個(gè)體醫(yī)生們一般都會(huì)抵制這種想法。

然而，那種已經(jīng)導(dǎo)致工業(yè)公司進(jìn)行自我雇傭的相同力量，極有可能導(dǎo)致醫(yī)療照顧組織進(jìn)行醫(yī)師的自我雇傭。通過(guò)直接地雇用工人，一個(gè)組織通?？梢詫?duì)工人的行為和整個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)方面獲得更大的控制。組織可以更密切地監(jiān)測(cè)工人的表現(xiàn)，而且要求工人對(duì)組織自身的目標(biāo)具有更大的依從性。組織可以重組生產(chǎn)過(guò)程，可以不再?gòu)?qiáng)調(diào)對(duì)技術(shù)熟練工人的高薪酬，以便有利于較低技術(shù)含量和較低薪酬的勞動(dòng)者（奧利弗? E.威廉遜，1975；斯蒂芬? 馬格林，1974：60-112）①在那些公司遇到規(guī)管外包承包商嚴(yán)重信息問(wèn)題的地方，以及在他們懷疑這些承包商具有不同的目的，或者是在勞工重組的過(guò)程中制造麻煩的地方，他們具有很強(qiáng)的動(dòng)機(jī)把他們都直接整合兼并到他們自身的組織里。。

這些作為健康系統(tǒng)一部分發(fā)展起來(lái)的各類組織不得不去解決，是否要把醫(yī)師整合到他們各個(gè)不同等級(jí)層次中的問(wèn)題。例如，醫(yī)院可以用支付工資的方式雇傭醫(yī)生來(lái)實(shí)施必需的醫(yī)療工作。保險(xiǎn)公司可以雇用醫(yī)生去執(zhí)行保險(xiǎn)福利津貼所覆蓋的各類服務(wù)。這種類型的一些健康計(jì)劃確實(shí)得到了發(fā)展。但是，這并不是組織發(fā)展所采取的典型方式。

醫(yī)院和保險(xiǎn)公司通常允許醫(yī)生們?nèi)匀槐Ａ羝洫?dú)立執(zhí)業(yè)者資格，盡管這樣做會(huì)引起一些質(zhì)疑，因?yàn)樗鼘⑨t(yī)生們置于這些機(jī)構(gòu)的組織性結(jié)構(gòu)之外會(huì)增加醫(yī)療照顧的費(fèi)用成本。在監(jiān)督醫(yī)師方面的困難是多種多樣的，特別是保險(xiǎn)公司面臨著嚴(yán)重的信息問(wèn)題。作為獨(dú)立的執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生們不大可能在節(jié)約和保存資源方面過(guò)多地考慮組織性的利益。因此，由于同樣的原因，公司將獨(dú)立的工匠整合到公司中來(lái)，各類保險(xiǎn)公司和醫(yī)院均具有清晰明確的動(dòng)機(jī)以尋求對(duì)醫(yī)生實(shí)施控制。但是，醫(yī)生們能夠阻止這種類型的控制，而且各類醫(yī)院和保險(xiǎn)者已經(jīng)發(fā)展出的替代性財(cái)務(wù)安排是：允許醫(yī)生通過(guò)那些專業(yè)自主所產(chǎn)生的較高的成本費(fèi)用。

醫(yī)學(xué)專業(yè)的集體性政治組織，在戰(zhàn)勝那些將醫(yī)生整合融入為雇員的私人健康計(jì)劃中是至關(guān)重要和關(guān)鍵性的。但是，在捍衛(wèi)保護(hù)自主方面，可能最重要的是權(quán)威在創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)權(quán)力中所扮演的角色。醫(yī)生們守門人的權(quán)威給予他們?cè)谂c組織的關(guān)系中處于一種戰(zhàn)略性地位。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)威體現(xiàn)在醫(yī)生們所掌握的為其病人購(gòu)買服務(wù)的處置權(quán)上。從健康保險(xiǎn)公司報(bào)銷補(bǔ)償能力的觀點(diǎn)來(lái)看，對(duì)處方醫(yī)囑的權(quán)威是毀滅性的權(quán)力。正因如此，醫(yī)師們有關(guān)病人是否就醫(yī)，去哪個(gè)醫(yī)院就醫(yī)決定的權(quán)威，也賦予醫(yī)生們對(duì)醫(yī)院政策擁有巨大的杠桿作用。而且，與此類似的是，醫(yī)生們對(duì)于處方藥和其他供應(yīng)品的醫(yī)學(xué)權(quán)威，迫使藥品生產(chǎn)廠家和其他的生產(chǎn)者們?nèi)ビ厢t(yī)學(xué)專業(yè)的美好愿望，為醫(yī)學(xué)雜志提供經(jīng)費(fèi)資助，而且資助醫(yī)學(xué)的專業(yè)性協(xié)會(huì)和政治性活動(dòng)。

到20世紀(jì)中期，醫(yī)學(xué)專業(yè)在與醫(yī)院、健康保險(xiǎn)和藥品產(chǎn)業(yè)關(guān)系中所處的戰(zhàn)略性地位在維持專業(yè)的經(jīng)濟(jì)性地位上是最重要的關(guān)鍵點(diǎn)，這種戰(zhàn)略性地位取代了以前他們壟斷化臨床實(shí)踐時(shí)所扮演的角色。假如今天徹底取消執(zhí)照許可法，對(duì)醫(yī)師收入的影響可能會(huì)微乎其微。醫(yī)生們的文化權(quán)威能夠使他們維持留住他們的病人，而且保險(xiǎn)體系的結(jié)構(gòu)將能夠使他們維持他們的費(fèi)用。

從整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)看，從1920開始到接下來(lái)的半個(gè)世紀(jì)里，醫(yī)學(xué)專業(yè)建立起這樣的組織性結(jié)構(gòu)，即界定維持一個(gè)特點(diǎn)鮮明、清晰范圍的專業(yè)主導(dǎo)和專業(yè)自主領(lǐng)域。批評(píng)家們認(rèn)為：醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)缺乏團(tuán)結(jié)統(tǒng)一性的組織，伴隨著把公共衛(wèi)生從醫(yī)療照顧體系中分離出來(lái)，這些似乎是非理性的做法。但是，甚至有時(shí)候去組織或組織性瓦解是系統(tǒng)性的。醫(yī)院，公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)只是部分地結(jié)合在一起。沒(méi)有有力的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，權(quán)威將會(huì)出現(xiàn)，因?yàn)榻y(tǒng)籌協(xié)調(diào)將可能會(huì)威脅專業(yè)自主和專業(yè)對(duì)市場(chǎng)的控制力。在最近幾十年里，這種松散的結(jié)構(gòu)為如下的斗爭(zhēng)提供了一個(gè)舞臺(tái)，即醫(yī)學(xué)專業(yè)一直在試圖捍衛(wèi)他們的特權(quán)，以反對(duì)、抵抗醫(yī)療照顧組織合理化的驅(qū)動(dòng)力量。那些曾經(jīng)被醫(yī)學(xué)專業(yè)打敗或是限制過(guò)的組織再度出現(xiàn)，是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)統(tǒng)治的威脅。而且，這種威脅涉及2種相關(guān)的類型――競(jìng)爭(zhēng)和控制?，F(xiàn)在稱為“健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization：HMO）”的預(yù)付性健康計(jì)劃，代表著在醫(yī)療照顧領(lǐng)域中官僚科層組織的一種競(jìng)爭(zhēng)性形式。在控制醫(yī)療成本花費(fèi)的壓力下，各個(gè)保險(xiǎn)公司都在尋找規(guī)管醫(yī)療決策的各種方法。醫(yī)院和其他的組織合并成為規(guī)模更大和實(shí)力更強(qiáng)的公司系統(tǒng)。而且在私人官僚科層之外，編織建構(gòu)了州政府和聯(lián)邦政府的規(guī)管權(quán)力。

在其他眾多的功能之中，專業(yè)精神承擔(dān)和發(fā)揮著社會(huì)團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)作用，以此去抵抗對(duì)職業(yè)團(tuán)隊(duì)社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)地位構(gòu)成威脅的那些力量。在19世紀(jì)，專業(yè)精神發(fā)揮的作用是為醫(yī)生們抵抗來(lái)自其他從業(yè)者的競(jìng)爭(zhēng)提供了一個(gè)基礎(chǔ)。到19世紀(jì)后期，專業(yè)精神開始作為一種抵制公司競(jìng)爭(zhēng)和控制的手段，來(lái)服務(wù)于醫(yī)生們和其他人。到了20世紀(jì)，除了之前的這兩個(gè)功能以外，專業(yè)精神已經(jīng)變成了抗衡政府的基礎(chǔ)。

當(dāng)然，醫(yī)學(xué)專業(yè)并不反對(duì)所有的政府干涉。醫(yī)學(xué)積極地尋求執(zhí)照許可的保護(hù)。至少絕大多數(shù)的醫(yī)生們?cè)?jīng)都提倡過(guò)某些公共衛(wèi)生計(jì)劃。他們也不是極力反對(duì)在醫(yī)院和醫(yī)學(xué)研究方面的公共投資。幾乎沒(méi)有人會(huì)懷疑在偏差行為的控制中，國(guó)家會(huì)運(yùn)用權(quán)力去支持醫(yī)學(xué)角色所發(fā)揮的作用，就像在對(duì)精神病人的強(qiáng)制性隔離中一樣。在19世紀(jì)時(shí)，醫(yī)師們倡導(dǎo)通過(guò)社會(huì)立法來(lái)處罰各種各樣性行為的主要群體。道德行為的醫(yī)學(xué)改革是與國(guó)家權(quán)力向私人生活領(lǐng)域的延伸擴(kuò)展密切地聯(lián)系在一起的，二者同時(shí)發(fā)生，吻合一致（詹姆斯C.摩爾，1978；簡(jiǎn)·瑞德，1978；琳達(dá)·戈登，1977；大衛(wèi)·皮瓦，1973）。因此，對(duì)政府干涉的專業(yè)性反對(duì)并不是完全按照哲學(xué)上純粹自由主義的原則而發(fā)展的。

醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)政府的主要關(guān)注點(diǎn)，同政府的主要關(guān)注點(diǎn)是一樣的，即二者都關(guān)注公司和官僚科層組織。它們二者均既擔(dān)心競(jìng)爭(zhēng)，又同樣擔(dān)憂控制。個(gè)體醫(yī)生們尋求排除、隔離、阻止政府同他們之間的競(jìng)爭(zhēng)，防止政府對(duì)臨床實(shí)踐的規(guī)管，或者最遭糕、最壞的情況是，將醫(yī)療照顧看成是類似像教育一樣的公共服務(wù)而把其合并到國(guó)家之中的措施。醫(yī)生們?yōu)榱讼拗乒残l(wèi)生服務(wù)范圍的邊界，為了限定對(duì)窮人的公共醫(yī)療服務(wù)，而且為了阻止強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)的發(fā)展而不懈斗爭(zhēng)，所有這些例子均清晰地說(shuō)明醫(yī)生們的主要關(guān)注點(diǎn)。

因此，從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度來(lái)看，最初面對(duì)的挑戰(zhàn)是建立醫(yī)學(xué)的專業(yè)權(quán)威和控制市場(chǎng)，然后是排除、隔離大型組織和政府對(duì)干預(yù)的威脅。在接下來(lái)的三章中，我追溯描述了從19世紀(jì)早期到20世紀(jì)早期專業(yè)權(quán)威的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)衰落的軌跡。在本書第一部分的最后三章中，我把重點(diǎn)轉(zhuǎn)到了醫(yī)院、公共衛(wèi)生和個(gè)體私營(yíng)企業(yè)這三大類機(jī)構(gòu)，特別是轉(zhuǎn)向這個(gè)時(shí)代的末期，這三類機(jī)構(gòu)的發(fā)展?jié)撛诘赝{到醫(yī)學(xué)專業(yè)的自主。本書的第二部分闡述在與健康保險(xiǎn)的關(guān)系中捍衛(wèi)自主，以及在20世紀(jì)中為健康照顧的政治和商業(yè)而斗爭(zhēng)。

現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)在任何地方都是由大型的公司或者是由國(guó)家主導(dǎo)支配的。今天，絕大部分專業(yè)人員，像其他人一樣，都是從他們學(xué)習(xí)，或者是他們工作的那些組織里得到他們的報(bào)酬，以及他們相當(dāng)多的自我認(rèn)同。醫(yī)生們也要依靠大型的組織，比如說(shuō)醫(yī)院，但是，他們始終反對(duì)通常的組織性控制要求。在眾多的專業(yè)之中，醫(yī)學(xué)既是典范，又是例外案例：典范是在于其他的各種專業(yè)都以醫(yī)學(xué)為效仿的榜樣；例外是在于到目前為止還沒(méi)有誰(shuí)在經(jīng)濟(jì)權(quán)力和文化權(quán)威能夠達(dá)到醫(yī)學(xué)那樣非凡的高度。但是，假如醫(yī)學(xué)是一個(gè)例外的話，它對(duì)于我們理解為什么曾經(jīng)一度不信任行業(yè)協(xié)會(huì)和專家們意見(jiàn)主張的美國(guó)社會(huì)，對(duì)工作組織和信仰組織中的專業(yè)精神，已經(jīng)變得這樣充滿敵意也是一個(gè)指導(dǎo)性案例。

附件一：《美國(guó)醫(yī)學(xué)的社會(huì)轉(zhuǎn)型》一書的前言

我將這段歷史劃分成兩部分來(lái)介紹的目的是，為了強(qiáng)調(diào)美國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展中的兩個(gè)長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)。首先，專業(yè)統(tǒng)治的興起，其次，醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)產(chǎn)業(yè)，以及公司和國(guó)家在這個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展中所扮演的角色，盡管仍然尚未最后確定。在這個(gè)分析框架下，我探討研究了一系列各式各樣的具體問(wèn)題，例如：

為什么美國(guó)人，那些曾在19世紀(jì)早期和中葉，對(duì)醫(yī)療權(quán)威采取謹(jǐn)慎警惕態(tài)度的美國(guó)人，到了20世紀(jì)卻又變得努力致力于發(fā)展醫(yī)學(xué)權(quán)威？

美國(guó)的醫(yī)生們，他們?nèi)绾螐?9世紀(jì)曾經(jīng)令人苦惱痛苦的四分五裂、相互分隔和收入上朝不保夕的狀態(tài)，在20世紀(jì)轉(zhuǎn)變成為一個(gè)團(tuán)結(jié)統(tǒng)一和繁榮興旺的專業(yè)？

為什么美國(guó)的醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校、各種診所和其他的機(jī)構(gòu)被認(rèn)為是獨(dú)具特色和與眾不同的制度性形式？

為什么醫(yī)院成為醫(yī)療照顧中的核心性機(jī)構(gòu)？

為什么公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有成為醫(yī)療照顧的核心機(jī)構(gòu)？

為什么美國(guó)沒(méi)有全國(guó)性的健康保險(xiǎn)？

為什么是藍(lán)十字和商業(yè)性賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)，而不是其他類型的健康計(jì)劃，會(huì)主導(dǎo)私人保險(xiǎn)市場(chǎng)？

為什么近些年來(lái)聯(lián)邦政府的政策從沒(méi)有變化地一貫鼓勵(lì)醫(yī)療照顧組織的發(fā)展，轉(zhuǎn)變成了通過(guò)鼓勵(lì)醫(yī)療照顧組織的重組來(lái)控制組織的發(fā)展？

為什么醫(yī)生們過(guò)去曾經(jīng)長(zhǎng)期逃避現(xiàn)代公司的控制，但是，現(xiàn)在卻有目共睹地見(jiàn)證和實(shí)實(shí)在在地參加到對(duì)公司型健康照顧體系的創(chuàng)造之中？

最后的這個(gè)問(wèn)題，在我撰寫本書的過(guò)程中已經(jīng)變得更加的突出、顯著。當(dāng)我1974年開始工作的時(shí)候，人們普遍認(rèn)為醫(yī)學(xué)院校、規(guī)劃者和行政管理者是作為私人醫(yī)生的主要對(duì)立面出現(xiàn)的。人們似乎認(rèn)為：政府應(yīng)在醫(yī)療照顧的組織中扮演一種主要，可能是主導(dǎo)性的角色。從前是個(gè)人化和專業(yè)化屬性的決策，正在轉(zhuǎn)變成公共性和政治性決策。8年之后，這種轉(zhuǎn)變已不再是清晰明確的方向轉(zhuǎn)變，但是，這種現(xiàn)狀以前的狀況也沒(méi)有被重建起來(lái)。私人醫(yī)生公司則正在美國(guó)醫(yī)療行業(yè)中獲得一種更強(qiáng)有力的地位。假如里根政府的領(lǐng)導(dǎo)成員們擁有他們自己的一套想法，那么醫(yī)學(xué)行業(yè)的未來(lái)將完全屬于公司醫(yī)療。盡管這種發(fā)展的起源要早于當(dāng)前執(zhí)政的里根政府。這種發(fā)展趨勢(shì)背后的力量卻要遠(yuǎn)比華盛頓正在變化中的時(shí)期強(qiáng)大得多。確切地說(shuō)，正是因?yàn)楫?dāng)前所發(fā)生的這些現(xiàn)象，已經(jīng)變得更加有必要去將醫(yī)療理解為一種生意、商業(yè)，同樣也將醫(yī)療理解為是一種文化。而且，也許更加重要的是，要理解醫(yī)學(xué)的生意、商業(yè)和文化這二者之間的關(guān)系。

本書許多章節(jié)研究的這些問(wèn)題和其它問(wèn)題幾乎可以作為整體性的研究來(lái)閱讀。然而，我寫作此書的最初目的是要為美國(guó)醫(yī)學(xué)的社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供一個(gè)整合性的解釋。我試圖從我們文化、經(jīng)濟(jì)和政治中更為廣闊的歷史性模式的角度，提供一個(gè)意義的解釋。

況且，所有章節(jié)均可以回過(guò)頭參閱（refer back）蘊(yùn)含在導(dǎo)言中的那些主張觀點(diǎn)，導(dǎo)言是有關(guān)知識(shí)與權(quán)力的關(guān)系，以及權(quán)威的性質(zhì)和權(quán)威的使用。在開頭的理論性信息中，我意識(shí)到，對(duì)一些讀者而言，這可能是一種障礙，而不是一份邀請(qǐng)。我祈求他們要有耐心。在導(dǎo)言中，我的目的是把分析放在我認(rèn)為屬于它們的處境之中，去界定我的概念術(shù)語(yǔ)，而且去提供一個(gè)可以作為指南的分析地圖，至少是在第一部分中，指南是通過(guò)主要的主張觀點(diǎn)環(huán)節(jié)來(lái)論述的。但是，假如讀者覺(jué)得這個(gè)分析地圖太簡(jiǎn)略，而且太抽象的話，我建議是先瀏覽作為研究旅行開端的第一章。我希望，我所關(guān)注的有關(guān)權(quán)威和經(jīng)濟(jì)權(quán)力方面的觀點(diǎn)，很快就會(huì)變得清楚、明了。

在寫作這本書的時(shí)候，我并不認(rèn)為讀者有必要對(duì)歷史、經(jīng)濟(jì)或者是醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)有所了解。因此，我嘗試提供盡可能多的、必要性的背景知識(shí)，以便使故事變得清晰，而且能夠使分析有理有據(jù)，自圓其說(shuō)，而不是留下諸多只有靠讀者去閱讀更多的文獻(xiàn)才能填補(bǔ)的空白點(diǎn)、疑問(wèn)。但是，假如有讀者想知道得更多，注釋提供的參考文獻(xiàn)提供了額外的資源。當(dāng)然，注釋也界定了我對(duì)其他學(xué)者們質(zhì)疑的范圍，以及我與這些學(xué)者的差異之處。為了坦誠(chéng)直率地表達(dá)觀點(diǎn)，我嘗試著保留下那些對(duì)爭(zhēng)論議題相對(duì)來(lái)說(shuō)不加掩飾的文獻(xiàn)。

那些期望從本書中發(fā)現(xiàn)政治計(jì)劃問(wèn)題（political program）的讀者恐怕要失望了。本書對(duì)這方面的省略并不意味著我對(duì)政治毫不關(guān)心，也并非是想擺出一種客觀中立、不偏不倚的姿態(tài)。我已在其他地方對(duì)政策提出了更多直接、尖銳的問(wèn)題，而且讀者根本不需要做任何解讀就能夠清楚知道我的立場(chǎng)觀點(diǎn)，尤其是在最后的那些章節(jié)中明顯清晰。但是，關(guān)于我們應(yīng)該做些什么事情的問(wèn)題，歷史是不會(huì)提供任何答案的。假如我在這里采取政治性選擇的問(wèn)題，那么本書便要求我運(yùn)用一種不同的語(yǔ)調(diào)來(lái)論述問(wèn)題，而且，確實(shí)如此，要求我去撰寫另外一本書了。我希望的是，我的這種歷史性分析可能有助于闡釋我們當(dāng)前的困境，甚至是對(duì)那些持各種不同觀點(diǎn)的人也能夠有所幫助。我所追尋的不單單是今天我們所擁有各種機(jī)構(gòu)和不同政策的起源，而且也探尋分析那些過(guò)去在他們的發(fā)展過(guò)程中失敗的、或是被打敗的、或是被阻礙機(jī)構(gòu)和政策的命運(yùn)。如果對(duì)這些道路的分析不能作為一個(gè)警示，即過(guò)去具有其它的多種可能性，而且，我們的今天也存在其它的多種可能性，我將不會(huì)感到遺憾。

馬薩諸塞州，劍橋，1982年8月