張 麗，孫 冰，李 丹，劉善軍，胡 申，孫 閔

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272100）

孫冰教授為全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東名中醫(yī)藥專家，山東省中醫(yī)藥五級(jí)師承教育指導(dǎo)老師，從事臨床及教學(xué)工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療月經(jīng)不調(diào)、不孕不育等婦科疾病，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療功能性下丘腦性閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證論治

1.1 病因病機(jī) 功能性下丘腦性閉經(jīng)（functional hypothalamic amenorrhea，F(xiàn)HA）可分為 3種主要類型：緊張相關(guān)性閉經(jīng)、體重相關(guān)性閉經(jīng)和訓(xùn)練相關(guān)性閉經(jīng)，精確的病理生理機(jī)制尚不清楚［1］。FHA發(fā)病率約占繼發(fā)性閉經(jīng)的55%［2］，多見于青年女性，促性腺激素釋放激素（GnRH）節(jié)律性分泌障礙是其關(guān)鍵因素，因各種應(yīng)激因素抑制下丘腦GnRH分泌，進(jìn)而導(dǎo)致垂體、卵巢功能紊亂。

月經(jīng)的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)，以腎為根本，臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的正常生理活動(dòng)是產(chǎn)生月經(jīng)的生理基礎(chǔ)，腎、天癸、沖任、胞宮是產(chǎn)生月經(jīng)的主要環(huán)節(jié)。凡是臟腑功能失常，氣血失調(diào)，以及腎、天癸、沖任、胞宮任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生失調(diào)或器質(zhì)性病損均可導(dǎo)致閉經(jīng)。孫冰教授認(rèn)為FHA病因可概括為虛、實(shí)兩類。虛者，多因腎氣不足，氣血虛弱導(dǎo)致精血匱乏，沖任不足，血海空虛，經(jīng)水無源以下而致；實(shí)者，多為肝郁氣滯血瘀，沖任、胞脈阻滯，經(jīng)血不得下行而成。

1.2 辨證分型 孫冰教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為FHA中醫(yī)辨證主要分為虛、實(shí)兩類，虛中常夾實(shí)，實(shí)中亦常夾虛。緊張相關(guān)性閉經(jīng)，其證多為肝郁氣滯血瘀血虛，以實(shí)為主，然實(shí)中又有虛。體重相關(guān)性閉經(jīng)和訓(xùn)練相關(guān)性閉經(jīng)，其證多為腎脾不足，肝血虧虛，以虛為主，而臨床上虛中亦常夾實(shí)，如過度節(jié)食導(dǎo)致體重相關(guān)性閉經(jīng)。長期停經(jīng)又往往導(dǎo)致患者精神抑郁，進(jìn)一步加重病情，因此臨證時(shí)需結(jié)合實(shí)際情況綜合調(diào)理治療。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為根本 孫冰教授強(qiáng)調(diào)腎主生殖，月經(jīng)長久不至，腎精必虧，因此，治療FHA補(bǔ)腎為第一關(guān)鍵，且應(yīng)貫穿治療的全程。她常重用黃精、熟地黃、菟絲子、枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑寄生等藥組成補(bǔ)腎基礎(chǔ)方補(bǔ)腎填精，培育先天，激發(fā)生殖軸高級(jí)中樞的生理功能。脾腎不足證則用基礎(chǔ)方合六味地黃丸、八珍湯等加減；肝郁血瘀血虛型則用基礎(chǔ)方合血府逐瘀湯、逍遙丸、四物湯等加減治療。

2.2 重視先后天同補(bǔ) 《內(nèi)經(jīng)》云：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉?！蹦I精的充盈主要依賴脾胃化生的水谷精微的滋養(yǎng)，氣血充盈，沖脈方盛，任脈才能通利，月經(jīng)才能規(guī)律來潮。體重相關(guān)型閉經(jīng)的發(fā)生即因節(jié)食而致脾虛氣血不足，沖任空虛，進(jìn)而影響先天腎精不足，天癸功能失常，月經(jīng)不潮。因此，孫師認(rèn)為先后天同補(bǔ)為本病治療大法，故在培補(bǔ)先天的同時(shí)，常配伍當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、炙甘草等藥補(bǔ)益脾胃氣血，促進(jìn)生殖軸的下級(jí)中樞的復(fù)建。

2.3 注重調(diào)肝通經(jīng) 古人云 “女子以肝為先天”，肝血充足則沖任充盈，肝氣調(diào)達(dá)則胞脈通利。臨床發(fā)現(xiàn)因長期停經(jīng)，患者經(jīng)過多方醫(yī)治后如效果不佳，往往會(huì)出現(xiàn)情緒抑郁現(xiàn)象，觀其面容常憂，診其脈有弦象，腎脾虧虛證也常兼見肝郁氣滯。孫教授常給予香附、郁金、劉寄奴、川芎等藥疏肝理氣活血，調(diào)達(dá)經(jīng)脈，以使胞脈常通，月水定時(shí)而下。肝郁血瘀兼血虛證更常用柴胡、白芍、赤芍、枳殼、當(dāng)歸、桃仁、紅花等藥疏肝活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

2.4 結(jié)合調(diào)周法調(diào)理 夏桂成教授首先提出心-腎-子宮生理生殖軸、陰陽消長轉(zhuǎn)化的月節(jié)律觀點(diǎn)，其創(chuàng)立的“調(diào)周”理論體系是中醫(yī)婦科學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑［3］。孫冰教授臨床治療婦科疾病也常用此法，強(qiáng)調(diào)FHA患者月經(jīng)來潮后應(yīng)結(jié)合調(diào)周法進(jìn)行調(diào)理。她將月經(jīng)分為四期：經(jīng)期注重活血化瘀通經(jīng)，以補(bǔ)腎活血通經(jīng)為法，方以血府逐瘀湯隨證加減，常用熟地黃、川斷、菟絲子、懷牛膝、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、益母草、紅花等藥促使經(jīng)血排泄，推陳致新；經(jīng)后期胞脈空虛，氣血不足，治療以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血為主稍佐助陽，方以八珍湯合二至丸加減，常用黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、懷山藥、黃精、熟地黃、山萸肉、菟絲子、女貞子、旱蓮草等藥；經(jīng)間期為腎中陰陽轉(zhuǎn)化氤氳期，此期治療重在疏肝行氣，活血促排，治以經(jīng)驗(yàn)方“促排方”，用柴胡、當(dāng)歸、赤白芍、香附、劉寄奴、青皮、蘇木、紅花、皂角刺等藥促使排卵；經(jīng)前期以補(bǔ)腎養(yǎng)血溫陽為主，用“歸腎湯”加減，常用黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、熟地黃、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、鹿角霜、淫羊藿等藥。通過堅(jiān)持調(diào)理2～3個(gè)周期，月經(jīng)周期和月經(jīng)量一般可恢復(fù)正常。

3 注重心理治療

孫冰教授發(fā)現(xiàn)很多FHA患者經(jīng)過長期的醫(yī)治后月經(jīng)仍不來潮，臨床就診時(shí)往往伴有不良的心理狀態(tài)，如焦慮、悲傷甚至感到無助絕望。多年來她一直注重患者的心理治療和人文關(guān)懷，她認(rèn)為藥物治療是一個(gè)方面，心理治療也不能忽視，因?yàn)榍榫w因素對(duì)生殖內(nèi)分泌有重要的影響，醫(yī)生在與患者交流時(shí)實(shí)施心理行為干預(yù)可增強(qiáng)個(gè)體心理調(diào)節(jié)能力，加強(qiáng)社會(huì)家庭支持功能，達(dá)到心理和軀體健康［4］，因此她強(qiáng)調(diào)要注意適時(shí)給予患者精神鼓勵(lì)，以增強(qiáng)患者治療和康復(fù)的信心。

4 兼顧飲食調(diào)補(bǔ)

正常月經(jīng)和生殖功能的維持需要臨界的脂肪儲(chǔ)存量和足夠的營養(yǎng)環(huán)境，體重對(duì)正常月經(jīng)的維持有著重要作用［5］。FHA多為低體重因素導(dǎo)致的閉經(jīng)，因營養(yǎng)不良、低體重，影響下丘腦功能，促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖頻率降低，垂體的促性腺激素合成和分泌失調(diào)，促黃體激素（LH）和促卵泡激素（FSH）降低，卵巢停止排卵而發(fā)生閉經(jīng)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補(bǔ)益精氣?！薄肮热夤?，食養(yǎng)盡之，無使過之”。孫冰教授結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》理論，認(rèn)為脾胃為后天之本，F(xiàn)HA患者長期的節(jié)食有傷脾胃，應(yīng)“謹(jǐn)和五味”以養(yǎng)五臟。常囑咐患者除了應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入外，也要注意飲食不宜偏嗜，要寒溫適宜及飲食的多樣性。另外，她常根據(jù)患者病證類型，指導(dǎo)藥膳和食療。如肝郁型建議食用香菜、芹菜、柑橘、山楂、玫瑰花茶等以疏肝理氣；腎脾兩虛型建議食用大棗、山藥、豆類、堅(jiān)果等食物以補(bǔ)腎健脾。

病例介紹

患者王某某，女，20 歲，學(xué)生，ID：3000812242，2018年3月6日因“停經(jīng)10月余”來濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。其月經(jīng)初潮13歲，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，1 a前學(xué)習(xí)壓力較大，并開始減肥，體重下降約5 kg（體重降至80斤），2017年5月出現(xiàn)停經(jīng)。曾查性腺六項(xiàng)：E2＜10 pg／mL，F(xiàn)SH 0.09 mIU／mL，LH 0.01 mIU ／mL；婦科彩超：子宮內(nèi)膜厚度0.5 cm，左卵巢大小1.6 cm×1.0 cm，右卵巢大小2.0 cm×1.1 cm；超聲診斷：雙側(cè)卵巢偏小。西醫(yī)建議增重、給予人工周期（戊酸雌二醇、地屈孕酮）治療4個(gè)月后月經(jīng)未來潮?；颊咦孕型Ｋ?月，月經(jīng)仍未來潮，現(xiàn)經(jīng)體重增重已達(dá)87斤。查體：舌體細(xì)顫，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。結(jié)合患者既往月經(jīng)規(guī)律，有減肥、精神壓力大病史及其他排除性檢查，考慮功能性下丘腦性閉經(jīng)可能，卵巢體積偏小為雌激素水平低下導(dǎo)致的繼發(fā)病變。辨證為腎精虧虛，脾虛血虛肝郁，治以補(bǔ)腎健脾疏肝。處方：當(dāng)歸10 g，白芍15 g，木香6 g，菟絲子 20 g，女貞子 15 g，炙甘草 10 g，黨參 20 g，黃精 30 g，熟地黃 15 g，白術(shù) 15 g，旱蓮草 15 g，枸杞子 12 g，醋香附 10 g，郁金 10 g，劉寄奴 15 g，桑寄生15 g。12劑，水煎服，每日1劑。

二診（2018-03-27）：服上方 4劑后，2018年 3月10日月經(jīng)來潮，量少色黑有塊，2 d凈。查體：舌體細(xì)顫，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。此時(shí)為月經(jīng)第18天，為月經(jīng)后期，陽長陰消，結(jié)合調(diào)周法進(jìn)行調(diào)理。上方去白芍、熟地黃、劉寄奴，加鹽杜仲10 g，淫羊藿10 g補(bǔ)益腎陽；加山藥20 g，陳皮6 g，當(dāng)歸10 g。6劑。

隨訪（2018年4月3日）：月經(jīng)周期第25天，月經(jīng)第2次來潮，色紅量少，2 d凈。2018年4月5日查性腺六項(xiàng)：E229 pg／mLl，LH 1.60 mIU／mL，F(xiàn)SH 5.95 mIU／mL。E2、FSH 已恢復(fù)正常，LH 略低。 患者間斷服用中藥和調(diào)經(jīng)促孕丸，5月16日（月經(jīng)周期第43天）月經(jīng)第3次來潮，量多色紅，6 d凈。復(fù)查超聲，子宮附件大小已經(jīng)正常，性腺激素水平已基本恢復(fù)正常。囑繼續(xù)服用調(diào)經(jīng)促孕丸調(diào)理。

按語：該患者曾應(yīng)用4個(gè)周期的雌孕激素治療，仍無月經(jīng)來潮，心情十分焦急，也曾就診于某院婦科，醫(yī)生告訴其治愈可能性很小，其心情已經(jīng)絕望。初診時(shí)孫冰教授見其悲傷欲哭，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)并告知患者要注意飲食調(diào)理，服用中藥第4劑月經(jīng)即來潮，再經(jīng)過藥物治療2個(gè)周期月經(jīng)周期，經(jīng)量基本恢復(fù)正常。

5 總 結(jié)

中醫(yī)的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸與西醫(yī)的下丘腦-垂體-卵巢軸是一致的。孫冰教授強(qiáng)調(diào)FHA的治療其本在腎，腎氣盛方能天癸至。然而任脈通、沖脈盛離不開氣血的充盈，經(jīng)絡(luò)的通暢，故還需強(qiáng)壯后天，以資化源，兼顧燮理氣機(jī)，共同調(diào)節(jié)生殖功能。另外還需注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，加強(qiáng)對(duì)其飲食、情緒等方面的健康管理，醫(yī)患雙方共同努力，方能促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。