李東豫 霍天雯

【關(guān)鍵詞】 激素;重度宮腔粘連;宮腔粘連分離術(shù);子宮內(nèi)膜

中圖分類號：R711.74?? 文獻標(biāo)識碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.022

Preventive effect on re-adhesion after TCRA by preoperative hormone therapy

LI Dongyu，HUO Tianwen

【Abstract】 Objective To investigate the preventive effect on intrauterine re-adhesion after severe intrauterine adhesion（IUA） separation by preoperative hormone therapy.

Methods 102 patients with severe IUA who were treated with transcervical resection of adhesion（TCRA） were collected.According to random number table，the patients were divided into observation group and control group，with 51 cases in each group.The control group were treated with TCRA，and no estrogen was applied before operation.The observation group were also treated with TCRA，but they were treated with oral estrogen for 3 months before operation.

Results At 3 months after operation，the improvement rate of menstruation in the observation group was higher than that in the control group，total re-adhesion rate was lower than that in the control group，and endometrium thickness was larger than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Pregnancy rate had no significant difference between the two groups at 6 months and 12 months after operation（P>0.05）.

Conclusion The preoperative application of estrogen therapy may have a role in awakening the endometrium，improve its sensitivity to estrogen，improve the effect of estrogen therapy after operation，promote the improvement of menstruation after operation，and prevent postoperative re-adhesion.Thus，it is worthy of reference in clinical practice.

【Key words】 hormone;severe IUA;TCRA;endometrium

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指宮腔手術(shù)操作等原因?qū)е伦訉m頸管、子宮峽部或?qū)m腔的子宮壁部分或完全被無血管纖維、炎癥組織連接，引起子宮腔狹窄或閉塞[1]。重度宮腔粘連一般采用宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）進行治療，其術(shù)后再粘連是目前亟待婦產(chǎn)科醫(yī)生解決的問題[2]。目前，TCRA術(shù)后一般采用宮內(nèi)涂抹預(yù)防粘連的藥物或口服雌激素及放置節(jié)育器以預(yù)防復(fù)發(fā)[3]，而術(shù)前口服雌激素的報道較少見。本研究對102例行TCRA治療的重度宮腔粘連患者，隨機分為觀察組和對照組，以探討術(shù)前應(yīng)用雌激素預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連的效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2014年10月至2016年10月河南省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科擬行TCRA治療的重度IUA患者102例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖;②排卵正常（經(jīng)B超監(jiān)測）;③心、肺、肝、腎等重要臟器功能正常;④無手術(shù)及雌激素應(yīng)用的禁忌;⑤排除子宮內(nèi)膜癌、卵巢早衰、卵巢癌及其他影響內(nèi)分泌的疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組年齡23～36歲，平均（28.6±4.7）歲;宮內(nèi)操作史：人工流產(chǎn)術(shù)33例，藥物流產(chǎn)3例，清宮術(shù)7例，中期引產(chǎn)2例，子宮肌瘤剔除術(shù)2例，取環(huán)術(shù)4例。對照組年齡22～36歲，平均（28.9±4.5）歲;宮內(nèi)操作史：人工流產(chǎn)術(shù)34例，藥物流產(chǎn)3例，清宮術(shù)8例，中期引產(chǎn)2例，子宮肌瘤剔除術(shù)1例，取環(huán)術(shù)3例。兩組年齡、宮內(nèi)操作史等基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），符合可比性要求。

1.2 方法

兩組均采用TCRA治療，手術(shù)操作如下：患者于月經(jīng)干凈3～5天后，在腰硬聯(lián)合麻醉下置入宮腔鏡進行宮腔粘連電切術(shù)，必要時行超聲監(jiān)護，術(shù)中觀察宮腔形態(tài)，雙側(cè)宮角恢復(fù)正常后結(jié)束手術(shù)，若術(shù)中宮腔未恢復(fù)正常，有穿孔風(fēng)險者剔除本研究。術(shù)畢，在宮腔涂抹幾丁糖后放置節(jié)育環(huán)，并給予抗感染治療，5天后取出球囊，停止抗感染治療。觀察組不同之處是在術(shù)前3個月口服戊酸雌二醇治療，每次2 mg，每天1次，連續(xù)治療3個月，術(shù)前10天增加黃體酮膠囊，口服，每次100 mg，每天2次。

1.3 術(shù)后治療

所有患者均口服戊酸雌二醇治療，每次1 mg，每天3次，連續(xù)服用21天，最后5天增加黃體酮膠囊100 mg，口服，每天2次，出院后于第3個月月經(jīng)干凈后3天到門診行宮腔鏡復(fù)查，觀察是否仍存在粘連，若有粘連則再次行宮腔鏡下分離術(shù)，重復(fù)上述相應(yīng)的治療過程及復(fù)診，直至無粘連或基本無粘連。宮腔鏡復(fù)查后在宮腔涂抹幾丁糖2 ml并放置節(jié)育環(huán)。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6～12個月，記錄術(shù)后月經(jīng)、宮腔恢復(fù)情況及妊娠情況。觀察指標(biāo)：術(shù)后3個月時月經(jīng)改善率、宮腔再粘連率、子宮內(nèi)膜厚度變化及術(shù)后6個月、12個月時妊娠情況。月經(jīng)改善標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)由無到有或者月經(jīng)量較術(shù)前增多。內(nèi)膜厚度：術(shù)后3個月于經(jīng)期第12～15天時行B超測量子宮內(nèi)膜厚度，并與術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度對比。妊娠：以彩超檢查觀察到妊娠囊為準(zhǔn)。宮腔再粘連根據(jù)AFS評分標(biāo)準(zhǔn)（表1）評定并分度：1～4分為輕度粘連;5～8分為中度粘連;9～12分為重度粘連。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（±s）描述，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗，兩組對比用獨立樣本均數(shù)t檢驗，分類資料用率描述，兩組對比用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 術(shù)后3個月時月經(jīng)改善及宮腔再粘連情況

術(shù)后3個月時，觀察組月經(jīng)改善率高于對照組，總再粘連率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個月時觀察組再粘連以輕度為主，對照組再粘連以中度為主。見表2。

2.2 手術(shù)前后患者子宮內(nèi)膜厚度變化情況

兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個月時均較術(shù)前增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001）;術(shù)后3個月時，觀察組子宮內(nèi)膜厚度較對照組厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后6個月、12個月時的妊娠情況

兩組術(shù)后6個月、12個月時的妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討? 論

宮腔粘連治療是為了恢復(fù)宮腔形態(tài)和容積，防止再粘連，同時促進子宮內(nèi)膜增厚。TCRA是宮腔粘連的主要治療手段，以往主要是在術(shù)后應(yīng)用藥物或節(jié)育器防止再粘連。封全靈等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TCRA術(shù)后應(yīng)用雌激素能促進子宮內(nèi)膜再生，增加子宮內(nèi)膜裸露區(qū)表面上皮細胞生成并覆蓋子宮創(chuàng)面，從而預(yù)防再粘連。然而，TCRA術(shù)應(yīng)用雌激素治療的方法尚存爭議。陳熹婷等[6]研究指出，宮腔粘連患者由于子宮內(nèi)膜基底層破壞嚴重，對雌激素的敏感性降低，且因內(nèi)膜纖維化影響了子宮肌層的收縮，使雌激素等甾體激素不能充分擴散至內(nèi)膜層，因此認為，增加雌激素的使用劑量能最大限度發(fā)揮雌激素促進內(nèi)膜生長的效果。黃芳等人[7]則提出相反的觀點，認為局部高濃度雌激素可能上調(diào)受損子宮內(nèi)膜基底層中促粘連因子的表達，誘導(dǎo)粘連的發(fā)生;低濃度雌激素則利于成纖維細胞生長，增加子宮內(nèi)膜纖維化的風(fēng)險，故建議用生理量雌激素治療。陳蓉等人[8]研究在TCRA術(shù)后應(yīng)用不同劑量的雌激素防止再粘連的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同劑量雌激素應(yīng)用效果相當(dāng)。為此本研究在術(shù)后治療中采用較低劑量雌激素。

目前對于應(yīng)用雌激素時機的相關(guān)研究較少。故本研究在TCRA術(shù)前應(yīng)用雌激素以期能更有效地預(yù)防術(shù)后再粘連，結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用雌激素的患者術(shù)后3個月時月經(jīng)改善率明顯高于對照組，再粘連率明顯低于對照組，患者子宮內(nèi)膜厚度也較對照組明顯增厚，提示術(shù)前應(yīng)用雌激素能降低TCRA術(shù)后宮腔再粘連率，改善月經(jīng)狀況，促進子宮內(nèi)膜增厚。其機制可能是，雌激素受體在增殖期子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞中表達高于分泌期[9]，術(shù)前應(yīng)用雌激素可刺激子宮內(nèi)膜對雌激素受體的表達上調(diào)，并促進內(nèi)膜表皮細胞新生而修復(fù)受損內(nèi)膜，提高了子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，從而為術(shù)后應(yīng)用激素提供了基礎(chǔ)反應(yīng)，進一步促進內(nèi)膜的修復(fù)[10]。有研究認為，術(shù)前應(yīng)用雌激素30～60天可促進粘連疏松，利于手術(shù)分離，為術(shù)后盡快恢復(fù)創(chuàng)造條件[11]。另外本研究比較兩組術(shù)后6個月、12個月時的妊娠情況，發(fā)現(xiàn)兩組的妊娠率相當(dāng)，提示TCRA術(shù)前應(yīng)用雌激素對宮腔粘連患者的妊娠率并無明顯影響，當(dāng)然不能排除患者合并有其他影響妊娠的相關(guān)因素。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用雌激素治療可能對子宮內(nèi)膜具有喚醒作用，提高其對雌激素的敏感性，利于提高術(shù)后應(yīng)用雌激素治療的效果，促進術(shù)后月經(jīng)改善，防止術(shù)后再粘連，值得臨床借鑒。

參 考 文 獻

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