劉彥

（商丘市長(zhǎng)征人民醫(yī)院麻醉科，河南 商丘 476000）

隨著我國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)，老年性疾病發(fā)生率也在逐漸增加，尤其是老年性骨折率持續(xù)增加，一旦摔倒或輕微撞擊均可能引起骨折，加上老年患者本身的生理基礎(chǔ)差，手術(shù)耐受力降低，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，易引發(fā)局部關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，隨病情發(fā)展引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，引發(fā)呼吸抑制、蘇醒緩慢，導(dǎo)致一過(guò)性或持續(xù)性腎臟損傷[1]。咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、安眠、抗焦慮等作用；右美托咪定為腎上腺素受體激動(dòng)劑，可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)心、腦、腎等重要器官[2]。本研究進(jìn)一步探討咪達(dá)唑侖與右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中對(duì)炎癥反應(yīng)的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1－12月在我院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例骨折患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各25例。觀察組男15例，女10例；年齡64～79歲，平均年齡（71.02±3.41）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)17例。對(duì)照組男16例，女9例；年齡65～80歲，平均年齡（71.64±3.49）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、CT與超聲診斷證實(shí)需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②患者知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病；②患有心、腦、肝、腎等功能障礙性疾病患者。

1.3 方法

兩組患者患麻醉前均用腦脊髓液將1%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050325）從1.0 mL稀釋至1.5 mL，注入蛛網(wǎng)膜下腔，患者取平臥位，靜息10 min后進(jìn)行靜脈泵注麻醉藥，對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067041），稀釋至0.2 mg/mL，起初以0.03 mg/kg單次給藥，10 min后以0.02 mg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵注。觀察組采用右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥 準(zhǔn) 字：H20143195）， 稀 釋 成 4 μg/mL， 起 始 以0.4 μg/（kg·h）的速度持續(xù)輸注，10 min后輸注速度改為0.2 μg/（kg·h）。兩組均在手術(shù)完成前20 min停止泵注。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組術(shù)前及術(shù)后24 h的炎癥反應(yīng)水平，抽取外周血樣，采用美國(guó)貝克曼-庫(kù)爾特IMMAGE免疫分析測(cè)定儀測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CRP），腫瘤壞死因子（TNF）-α采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，試劑由美國(guó)R＆D公司提供。②比較兩組認(rèn)知能力，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE），評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后4 d，術(shù)后7 d的認(rèn)知情況，總分30分，27～30分：患者認(rèn)知能力正常；21～26分：輕度認(rèn)知能力障礙；≤20分：中度認(rèn)知能力障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)水平比較

兩組術(shù)后炎性因子水平均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

兩組術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后1 d、4 d、7 d MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)水平比較

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

3 討論

老年人身體各系統(tǒng)機(jī)能隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生退行性變化，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率也隨之升高，外科治療多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)修復(fù)手術(shù)關(guān)節(jié)，提高其生存機(jī)會(huì)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需進(jìn)行術(shù)前麻醉，穩(wěn)定患者術(shù)中體征，減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響，保證手術(shù)順利完成[3]。但麻醉藥的使用會(huì)引起患者認(rèn)知能力與炎癥反應(yīng)水平變化，因此，目前臨床麻醉師研究的重點(diǎn)是保證麻醉效果，同時(shí)減少對(duì)大腦的影響[4]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能，但創(chuàng)傷及手術(shù)會(huì)使機(jī)體的炎性因子釋放，激發(fā)炎性反應(yīng)，甚至?xí)碳は虑鹉X分泌促腎上腺皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)炎癥因子表達(dá)，穿過(guò)血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎癥反應(yīng)，損傷大腦，使認(rèn)知能力下降，甚至引起腎臟損傷[5]。咪達(dá)唑侖是一種鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥的藥物，具有良好的麻醉效果，但由于老年人大腦中神經(jīng)遞質(zhì)的生成量不足，代償性受體數(shù)量增長(zhǎng)緩慢，且麻醉后患者肝腎功能減弱，導(dǎo)致肝臟對(duì)麻醉藥的清除代謝時(shí)間延長(zhǎng)，大腦中樞神經(jīng)長(zhǎng)期受到抑制，使受體對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的親和力降低，從而導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[6]。右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過(guò)刺激突觸前膜上的α2受體，抑制釋放去甲腎上腺素，同時(shí)抑制交感神經(jīng)活性，阻滯疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，降低術(shù)中急性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，維持血壓和心率穩(wěn)定，起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)還可作為麻醉劑的輔助藥物，有效減少麻醉劑的用量，進(jìn)而降低對(duì)中樞神經(jīng)的影響，有效改善患者術(shù)中血液流動(dòng)的穩(wěn)定性，避免局部心肌缺血的發(fā)生，應(yīng)激反應(yīng)減少有助于減少炎性介質(zhì)的釋放，起到抗炎作用，進(jìn)而保護(hù)腦部神經(jīng)元細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免受炎癥因子的損傷，減少對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[7-8]。

本研究顯示，觀察組術(shù)后炎癥水平低于對(duì)照組，術(shù)后認(rèn)知能力高于對(duì)照組，并逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平，表明右美托咪定的麻醉效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖。

綜上所述，右美托咪定用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉中，鎮(zhèn)靜效果顯著優(yōu)于咪達(dá)唑侖，有利于減少炎癥反應(yīng)，減少對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

[1] 佘勇軍,董琳,邢春花,等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年認(rèn)知功能障礙患者血清細(xì)胞因子的變化[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(2):234-235.

[2] 劉沁爽,戚小航,孫東輝.不同麻醉方式下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者血清C反應(yīng)蛋白水平及術(shù)后早期認(rèn)知功能的變化[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(2):509-510.

[3] 辛學(xué)東.神經(jīng)阻滯麻醉輔用右美托咪啶在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(5):460-462.

[4] 夏勇軍，白永峰，雷茜，等.不同劑量右美托咪定對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年高血壓患者術(shù)后譫妄的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2016,37(3):225-229.

[5] 譚義文,田毅,林賽娟,等.阿片類藥物對(duì)心臟手術(shù)患者cTnⅠ、IL-6的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(8):1158-1161.

[6] 凌曉敏,宋瑞雪,劉邱阿雪,等.右美托咪定對(duì)神經(jīng)病理性疼痛模型大鼠天門(mén)冬氨酸及白細(xì)胞介素1β水平的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(17):1599-1601.

[7] 張建楠,柳嬌,徐敏逸,等.右美托咪啶輔助連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18(4):501-504.

[8] 王小銳,李陽(yáng)陽(yáng),萬(wàn)亮,等.右美托咪定輔助麻醉對(duì)老年阿爾茨海默病髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者炎癥因子及T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,23(7):925-927,931.