殷召玲，時(shí)巖

（1．山東省棗莊市薛城區(qū)中醫(yī)院藥劑科，山東 棗莊 277000；2．山東省棗莊市薛城區(qū)陶莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 棗莊 277000）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)藥師審核的處方由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，液體藥物靜脈輸注治療模式廣泛使用于各種疾病的治療中，PIVAS也在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了重要作用[2]。本次研究以2013年1月－2016年12月為研究時(shí)間段，將PIVAS建立前后攔截的不合理處方事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類，分析導(dǎo)致此情況出現(xiàn)的原因，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月－2016年12月為研究時(shí)間段，統(tǒng)計(jì)、比較PIVAS建立前（2013年1月－2014年6月）與建立后（2014年6月－2016年12月）攔截的不合理處方事件，完成分類，并分析導(dǎo)致此情況出現(xiàn)的原因。

1.2 方法

藥師在對(duì)處方進(jìn)行審核中需嚴(yán)格遵守相關(guān)判別規(guī)定，參考藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)國(guó)家處方集》《新編藥物學(xué)》等權(quán)威資料[3]，對(duì)不合理處方予以統(tǒng)計(jì)、歸納、分類、分析，記錄不合理處方。

2 結(jié)果

PIVAS建立前不合理處方事件發(fā)生168起，經(jīng)分析顯示導(dǎo)致因素依次為：溶媒選擇有誤、配伍禁忌、中藥注射劑配伍禁忌、藥學(xué)濃度不合適、給藥時(shí)間間隔不當(dāng)、其他；PIVAS建立后下降至74起，較之建立前改善明顯。見(jiàn)表1。

表1 不合理處方類型

3 討論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 溶媒選擇有誤在本次研究中溶媒選擇有誤引起的PIVAS建立前不合理處方為64起，在PIVAS建立后此因素頻次明顯降至18起。系統(tǒng)分析：在臨床常用的藥物溶媒中相對(duì)常見(jiàn)如氯化鈉注射液（0.9%），葡糖糖注射液（5.0%與10.0%）、葡萄糖氯化鈉注射液（5.0%）。此類藥物無(wú)論是化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度均不同，在應(yīng)用中需選擇相應(yīng)的、適宜的溶媒，若存在溶媒選擇不合理，則可能出現(xiàn)藥品渾濁、變色、沉淀、藥效降低等現(xiàn)象[4]。在本次研究中常見(jiàn)的溶媒選擇不當(dāng)?shù)乃幤酚腥缦聨追N：①多烯磷脂酰膽堿注射液：本品以磷脂為主要成分，被選用電解質(zhì)溶液稀釋中，可析出結(jié)晶顆粒樣，可能引起患者身體危害。此外在說(shuō)明書(shū)中也重點(diǎn)提示，對(duì)于該藥需以無(wú)電解質(zhì)注射液稀釋配制后盡快使用，隨著時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸褪色。②紫杉醇、依托泊苷等抗腫瘤藥物：此類藥物以葡糖糖注射液為溶媒，可出現(xiàn)藥物降解與破壞，可能出現(xiàn)明顯沉淀樣[5]。③表柔比星置入5.0%～10.0%的葡糖糖注射液中，在1 h后其藥學(xué)含量下降超過(guò)5.0%，超過(guò)3 h則藥學(xué)成分僅剩88%左右。正確做法應(yīng)與0.9%氯化鈉注射液溶解。④奧沙利鉑、卡鉑等藥物不應(yīng)與氯化鈉聯(lián)用。⑤順鉑藥物應(yīng)將其溶于0.9%氯化鈉注射液使用。

3.1.2 配伍禁忌建立前配伍禁忌發(fā)生47起，居第二位；建立后降至17起。其中典型不合理處方類型為：①維生素K1與維生素C同時(shí)采用5.0%葡萄糖注射液溶解，此二者雖可在藥理上存在協(xié)同效用，但前者屬于弱氧化性，后者存在強(qiáng)還原性，經(jīng)過(guò)配伍可發(fā)生氧化還原，引起維生素K1的止血效果弱化或消失。②含鈣注射液與復(fù)合磷酸氫鉀注射液，在配伍中可析出磷酸鈣的沉淀物，同理，硫酸鎂與葡糖糖酸鈣經(jīng)配伍后同樣可稀釋出硫酸鈣沉淀物。③氯化鉀與脂肪乳配伍，可導(dǎo)致兩種藥學(xué)失去平衡，藥效降低，或產(chǎn)生用藥危險(xiǎn)。④肌苷與維生素C配伍可導(dǎo)致二者藥學(xué)效用降低。

3.1.3 中藥注射劑配伍禁忌中藥注射液在臨床廣泛應(yīng)用，部分醫(yī)生慣于在中藥輸液中與其他藥物配伍，但由于中草藥成分復(fù)雜，其配伍工藝不同，因此在精制、提取中存在一定雜質(zhì)，或色素、淀粉、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，若與輸液像配伍易出現(xiàn)生理化性質(zhì)改變，本次研究建立前不合理處方25起，建立后發(fā)生13起[6]。典型如部分生物堿、皂苷經(jīng)配伍，可見(jiàn)pH值改變，出現(xiàn)不溶性微粒，直徑增加。又如氯化鉀導(dǎo)致丹參酮ⅡA黃酸鈉注射液顏色渾濁、變深或沉淀。

3.1.4 藥學(xué)濃度不合適不合理處方中發(fā)生14起，建立后12起。突出在于以下幾種：①0.4 g左氧氟沙星與250 mL 5.0%葡萄注射液糖稀釋，可見(jiàn)濃度偏高，故應(yīng)采用500 mL溶媒予以稀釋[6]。②奧美拉唑，采用250 mL、500 mL為溶媒，經(jīng)配制后可見(jiàn)pH值降低，這在很大程度上增加了溶液的不穩(wěn)定性，隨著時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)變色，故應(yīng)采取氯化鈉注射液或葡萄糖注射液100 mL予以稀釋，在輸注中應(yīng)控制20～30 min內(nèi)注完。③阿奇霉素在說(shuō)明書(shū)中指出不應(yīng)超過(guò)2.0 mg/mL的靜滴濃度，克林霉素磷酸酯則規(guī)定不宜超過(guò)6.0 mg/mL的靜滴濃度，否則可能引起靜脈炎。④依托泊苷不適宜超過(guò)0.25 mg/mL的靜滴濃度，且滴注時(shí)間應(yīng)超過(guò)30 min。

3.1.5 給藥時(shí)間間隔不當(dāng)此因素建立前后分別為10起、7起。常見(jiàn)不合理給藥時(shí)間在于，將所需1日的劑量溶于大劑量溶媒內(nèi)，經(jīng)此給予患者每日1次的輸注，或?qū)⒚咳铡?次以上抗菌藥物連續(xù)使用[7]。眾所周知頭孢菌素與青霉菌類藥物均為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其效果重點(diǎn)取決于血藥濃度對(duì)于細(xì)菌的抑菌濃度時(shí)間，抗菌原則在于縮短給藥時(shí)間間隔，適量增加給藥次數(shù)。此外氨基糖苷類則屬于依賴濃度性藥物，其效果取決于藥學(xué)單位的高濃度時(shí)間，因此通過(guò)每日1次給藥用于提升療效。

3.1.6 其他建立前有8起屬于其他類不合理處方，建立后發(fā)生7起。此項(xiàng)在于全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用可依據(jù)患者身體營(yíng)養(yǎng)情況、疾病特點(diǎn)展開(kāi)合理的糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)等藥物，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入人體中，更利于充分利用，更加符合人體生理代謝特征，達(dá)到治療的作用?，F(xiàn)階段在使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑中，在使用脂肪乳過(guò)程中不添加氨基酸，而全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑pH值直接決定了脂肪乳的物理穩(wěn)定性，若添加氨基酸則可予以有效緩沖與調(diào)節(jié)，預(yù)防脂肪乳劑pH值降低[8]。

3.2 PIVAS對(duì)不合理處方的影響

縱觀本次研究，PIVAS建立前后其不合理處方發(fā)生情況明顯存在差異性，即建立前發(fā)生不合理處方168余起，建立后明顯降至74余起。從整體趨勢(shì)而言，PIVAS建立后，不合理處方發(fā)生情況明顯趨向平衡，即各類型的不合理處方發(fā)生得到降低的同時(shí)，雖仍存在各類型發(fā)生率的高低之分，但幅度并不大，由此提示，PIVAS建立后，有助于減少不合理處方的發(fā)生頻次，特別在發(fā)生頻次較高的不合理處方中表現(xiàn)突出[9]。但同時(shí)也可以看出，PIVAS的建立后，對(duì)于不合理處方的控制仍存在較大進(jìn)展空間。眾所周知，PIVAS日常工作依賴于醫(yī)生、藥師、護(hù)理人員等工作成效，藥師在對(duì)處方審核、核對(duì)、調(diào)配中，其專業(yè)知識(shí)得到了充分的發(fā)揮，這也在很大程度上體現(xiàn)了藥物的重要價(jià)值。因此，藥師在工作中遇到問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，便于及時(shí)糾正存在的不合理處方，減少用藥帶來(lái)的安全隱患。

總之，PIVAS的建立對(duì)于不合理處方的攔截確有一定效果，為臨床正確、合理用藥提供保障，意義重大。

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