高時沖

摘 要 人因失誤（Human Error）是指人們無意識犯錯并導(dǎo)致了安全事件的發(fā)生。由于人本身存在固有的局限性，即使最優(yōu)秀的人也會犯錯。雖然人因失誤不可能完全避免，但可以通過有效的手段盡可能的減少失誤的發(fā)生。本文將對火力發(fā)電企業(yè)如何開展防人因失誤工作進行簡要論述。

關(guān)鍵詞 發(fā)電企業(yè) 防人因失誤 管理策略

中圖分類號：TM9 文獻標(biāo)識：A 文章編號：1674-1145（2017）12-000-01

1990年，James Reason在其專著《Human error》提出了人因失誤理論并引起廣泛關(guān)注，國際航空界、核電等領(lǐng)域通過引入防人因失誤，大大降低了人因事件的發(fā)生。我國正處在工業(yè)化進程中，社會變革加劇，由人因失誤引發(fā)的安全事件呈多發(fā)態(tài)勢。據(jù)調(diào)查，在火電企業(yè)各類安全生產(chǎn)事件中，由于人的原因造成的安全生產(chǎn)事件占比在80%以上，其中大多數(shù)是由于人因失誤所致。

一、人因失誤的必然性

人存在固有局限性，人腦總是習(xí)慣以熟知的方法做事情，大腦在采集信息時偏重只采集對自己有利的信息，通過眼睛采集到的信息有時會和實際情況不一致；人的精力、注意力和反應(yīng)速度有限，個人認知水平存在局限性。這些弱點會導(dǎo)致人對客觀存在的認知和判斷出現(xiàn)錯誤，依據(jù)錯誤的信息做出的行動結(jié)果一定是錯誤的。因此，由于人自身存在著局限性，在外部誘因的作用下發(fā)生錯誤是難以避免的。

二、人因失誤的類型

人因失誤可分成三種類型：

技能型失誤——發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中，因為疏忽而犯的錯誤，如誤動設(shè)備、錯接線等；規(guī)則型失誤——進行有規(guī)則要求的工作時出現(xiàn)了錯誤，如：執(zhí)行錯誤的作業(yè)文件、不執(zhí)行文件、跳項/漏項操作等；知識型失誤——通過分析、判斷后采取的行為導(dǎo)致了錯誤結(jié)果，如：盲目操作、約時操作、錯用零部件或材料等。規(guī)則型失誤、技能型失誤、知識型失誤分別約占失誤總數(shù)的60%、25%、15%，即，絕大部份的人因失誤都是由于不遵守規(guī)則或規(guī)則有誤所致。

三、人因失誤陷阱

把誘發(fā)人因失誤的環(huán)境和條件因素稱之為人因失誤陷阱，只要不落入陷阱，就能避免人因失誤的發(fā)生。

1.來自于任務(wù)：緊急情況、任務(wù)繁重、指令含糊、職責(zé)分配不清、責(zé)任不明確，以及重復(fù)和單調(diào)的工作。

2.來自于工作環(huán)境：人員不和諧、工作環(huán)境差、標(biāo)識模糊不清。

3.來自于個人能力：對任務(wù)不熟悉、缺乏技能和經(jīng)驗、不擅于溝通、帶著疑問工作。

4.來自于人性特點：注意力分散、心理壓力過大、過于自信、自以為是、習(xí)慣過去的模式。

四、防人因失誤工具

可以有效地避免或減少人因失誤發(fā)生的幾種常用的工具：

1.工作審查：做好工作前準(zhǔn)備，做到心里有數(shù)。

2.工前會：執(zhí)行一項任務(wù)之前進行的討論或準(zhǔn)備會，由工作負責(zé)人（操作負責(zé)人）組織召開，進行角色分配、風(fēng)險分析與工作交底。

3.執(zhí)行程序：指在執(zhí)行工作時應(yīng)遵守和正確使用作業(yè)指導(dǎo)文件。

4.監(jiān)護操作：指在實施某項具體行動時，一人負責(zé)執(zhí)行具體的行動，另一人負責(zé)同步確認并監(jiān)護行動，以確保操作的準(zhǔn)確可靠。

5.明星自檢：操作前第一步Stop“?！?，先停下來，聚焦即將執(zhí)行的操作；第二步Think “想”，操作前，要預(yù)想操作要領(lǐng)和預(yù)案；第三步Act“做”，執(zhí)行預(yù)想中的操作動作，第四步Review “查”，確認結(jié)果與預(yù)期相符。

6.質(zhì)疑的態(tài)度：不帶疑慮操作，把所有的事情搞清楚。

7.三段式溝通：發(fā)令人發(fā)送信息、受令人復(fù)述信息并核實疑問的信息、發(fā)令人確認正確這三段式溝通，避免因信息錯誤引發(fā)錯誤結(jié)果。

8.獨立驗證：兩個行為完全獨立的人員在不同時間對相同狀態(tài)進行驗證確認，確保系統(tǒng)狀態(tài)或重要參數(shù)正確無誤。

五、基于防人因失誤的安全管理方法與手段

1.人因失誤的明顯特征是無意圖性，實際工作中應(yīng)和故意違章加以區(qū)分。要對事件進行根本原因分析，屬于人因失誤造成的安全事件，要深刻分析誘因并進行管理改進。

2.心理壓力大，憂慮、焦躁、激憤、疲勞過度會誘發(fā)人因失誤，應(yīng)踐行“以人為本”，要關(guān)愛和尊重員工，科學(xué)構(gòu)建生產(chǎn)組織體系和管理流程，提供正確的作業(yè)指導(dǎo)文件；技能、經(jīng)驗、知識的不足也是主要誘因，要加強員技能培訓(xùn)。

3.任務(wù)重和時間壓力大易誘發(fā)人因失誤，要合理安排工作任務(wù)，減少連續(xù)加班時間，盡量避免安排在特殊時段作業(yè)。

4.運用物防、技防手段增強系統(tǒng)的可靠性，如，應(yīng)用門禁管理和語音提示；完善人機界面，標(biāo)識明顯清晰；對重要區(qū)域?qū)嵭形锢砀綦x或紅外線防護；完善電氣“五防”和熱工自動保護功能等。

5.加大生產(chǎn)現(xiàn)場可視化建設(shè)，增強標(biāo)識的辨識度。

6.健康的安全文化會形成良好的組織環(huán)境和工作環(huán)境，員工會自覺地選擇有助于安全的行為，使遵章守紀(jì)、按程序辦事成為習(xí)慣，應(yīng)加強安全文化建設(shè)。

六、結(jié)語

人因失誤不可避免，但人因失誤可以事前預(yù)知和控制?；鹆Πl(fā)電企業(yè)應(yīng)以人為本，推廣使用防人因失誤工具，運用技防、物防手段和安全可視化，減少人因失誤陷阱，通過扎實有效地開展防人因失誤工作，就一定能夠減少人因事件的發(fā)生。

參考文獻：

[1] JAMES REASON.Human Error.Cambrige，UK：Cambrige University Press，1990.

[2] 黃志堅，袁周.電力工程事故人因分析方法與案例[M].中國電力出版社，2014（8）.