吳才智 諶 燕 孫啟武 于麗霞 江光榮

(青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點實驗室,華中師范大學(xué)心理學(xué)院,湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室,武漢430079)

1 引言

自殺作為一個公共衛(wèi)生問題,已經(jīng)越來越引起人們的關(guān)注和重視。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,全球每年大約有80萬人死于自殺,自殺是導(dǎo)致15~29歲青年死亡的第二大原因(World Health Organization,2014)。Curtin,Warner和 Hedegaard(2016)在其文章中指出,自1999年到2014年,美國的自殺率呈穩(wěn)定增長的態(tài)勢。而在我國,2012年約有12萬人自殺死亡,自殺率為7.8/10萬(World Health Organization, 2014);自殺是導(dǎo)致死亡的第五大死因(Zhang, Lamis, & Yuanyuan, 2012)。Du和Jiang (2015)以“suicide”為檢索詞在美國心理學(xué)會期刊全文數(shù)據(jù)庫(EBSCOPsycARTICLES)中搜索,發(fā)現(xiàn)1995~2004年期間出版的文章有15325篇, 2005年至2015年已增至30247篇。自殺者已經(jīng)死去,如何才能更好地貼近死者真實的狀況,全面有效地收集信息數(shù)據(jù),以探索其自殺行為的影響因素,制定自殺的干預(yù)措施？這是學(xué)界、社會普遍關(guān)注的問題。心理解剖的發(fā)展與應(yīng)用,為研究者提供了一個獨特的方法。

心理解剖(psychological autopsy,簡稱PA),也有人譯作心理學(xué)尸檢,是一種綜合性、回顧性的研究方法,指的是通過訪談死者的知情人(informants)或信息代理人(proxyrespondents),收集死者生前和死后的相關(guān)信息,重新構(gòu)建死者的社會、生理、心理和生活環(huán)境特點,以推定其自殺的危險因素、動機(jī)和計劃(Hawton et al.,1998;Isomets?,2001; Gavin & Rogers, 2006; Knoll, 2008)。這一概念是在 20世紀(jì) 50年代,由洛杉磯自殺預(yù)防中心的Edwin S. Schneidman提出,用來描述研究者對死者生前的生活、情感等狀態(tài)進(jìn)行評估的過程,他將心理解剖定義為“對死者死亡意愿的全面周密地回顧性調(diào)查”(Schneidman,1981)。心理解剖的發(fā)展可以分為兩代(Isomets?, 2001; Knoll, 2008)：第一代心理解剖研究也被稱為臨床與個案的心理解剖研究,采用定性的研究方法,訪談自殺者的信息代理人,收集相關(guān)的信息,確定自殺者的死亡方式及死因,并提出自殺的預(yù)防措施。但第一代心理解剖還存在著方法的客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化不足的問題(Pouliot & De Leo, 2006)。自上世紀(jì)90年代起,出現(xiàn)了第二代心理解剖研究,即病例對照研究(case-controlstudy),也被稱為定量的心理解剖研究：一方面開始使用大樣本的自殺組和對照組進(jìn)行研究, 另一方面, 也開始使用更加標(biāo)準(zhǔn)化的會談與評估工具, 來評估個人、家庭、社會和環(huán)境等因素與自殺行為之間的關(guān)系(Isomets?, 2001;Conner et al., 2011, 2012; Glenn, Franklin, Kearns,Lanzillo, & Nock, 2016)。

心理解剖自提出以來, 在國際自殺研究領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用, 被認(rèn)為是直接的、可信和有效的、適合于研究自殺危險因素的方法(Cavanagh,Carson, Sharpe, & Lawrie, 2003; Pouliot & De Leo,2006; Conner et al., 2012); 是自殺研究中最有價值的方法之一(Isomets?, 2001; Yoshimasu, Kiyohara,& Miyashita, 2008)。截止2017年5月, 在科學(xué)論文數(shù)據(jù)庫web of knowledge上, 以“psychological autopsy”為主題, 可以檢索到 1442篇文獻(xiàn)。圖 1描繪了1951年至今, 每年發(fā)表的與心理解剖有關(guān)的論文數(shù)量。可以看出, 自1987年開始, 發(fā)表數(shù)量逐漸呈上升趨勢, 到 2012年左右, 達(dá)到最高點。此后幾乎每年穩(wěn)定在90篇左右。

我國從上世紀(jì)末才開始運(yùn)用這一方法對自殺現(xiàn)象進(jìn)行研究, Cheng (1995)和Cheng, Chen, Chen和Jenkins (2000)最早應(yīng)用該方法對臺灣的少數(shù)民族群體的自殺問題進(jìn)行了研究。而大陸最早的心理解剖研究項目始于1995年, 由北京回龍觀醫(yī)院北京自殺研究及預(yù)防中心與中國疾病控制預(yù)防中心疾病監(jiān)控點網(wǎng)絡(luò)共同發(fā)起(Wasserman, 2003,P32), 成果最早見于2002年(Phillips et al., 2002)。本文嘗試系統(tǒng)地描述心理解剖這一方法的整體脈絡(luò), 并對已有的研究進(jìn)行總結(jié), 對存在的問題進(jìn)行討論, 希望能為心理解剖方法在中國自殺研究領(lǐng)域的進(jìn)一步運(yùn)用提供參考。

2 心理解剖的研究方法

2.1 研究對象

心理解剖主要用來分析自殺死者的死亡方式和自殺原因, 其研究對象主要是已經(jīng)自殺死亡的人。但研究者無法與死者進(jìn)行面對面的交談, 或者進(jìn)行心理學(xué)實驗研究, 因而只能通過死者的信息代理人、死者生前的醫(yī)療記錄、遺書等來間接獲取死者信息。在心理解剖研究中, 了解并能提供死者生前情況的親友被稱為死者的知情人或信息代理人。需要強(qiáng)調(diào)的是親友本人并不是研究的對象, 只是死者的信息提供者。

2.2 資料來源與研究內(nèi)容

心理解剖研究主要在于搜集死者生前的信息來研究死亡的方式和原因, 因此搜集的信息應(yīng)盡量全面。這些信息主要來源于兩部分：(1)對其信息代理人進(jìn)行訪談, 收集有關(guān)死者人格特質(zhì)、精神障礙、重大生活事件、心理與行為變化等信息;(2)收集與死者相關(guān)的醫(yī)學(xué)診斷與治療、心理治療、警方報告、遺書等記錄(Isomets?, 2001)。隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展, 收集死者的E-mail、網(wǎng)絡(luò)互動(QQ、微信、微博等)等信息也是很有必要的。在心理解剖中, 收集到相關(guān)的信息數(shù)據(jù)越多, 研究者的結(jié)論也就越精確(Knoll, 2008)。

圖1 國際心理解剖研究發(fā)展趨勢

Schneidman曾提出一個 16條的研究問題大綱, 作為心理解剖收集信息或研究內(nèi)容的參考指南, 內(nèi)容包括死者人格與生活方式; 死者對壓力、煩惱及心理失衡時的特殊反應(yīng)方式; 他對于死亡、意外、自殺的幻想、認(rèn)知或恐懼狀況; 死亡前的變化情況, 包括習(xí)慣、嗜好、飲食、性及其他日常活動的改變等等(Schneidman, 1981)。繼Schneidman之后, 不少學(xué)者或機(jī)構(gòu)試圖提出一個標(biāo)準(zhǔn)化的心理解剖研究內(nèi)容大綱, 比如 Ebert提出的指南包括飲酒史、婚姻、遺書等26個大項目(Ebert, 1987); 美國疾病控制中心(CDC)為了獲得更加可信和有效的自殺數(shù)據(jù), 在上世紀(jì)80年代提出一個 22個條目的大綱, 被稱為 OCDS (Operational Criteria for the Determination of Suicide) (Rosenberg et al., 1988; Scott, Swartz, & Warburton, 2006);1991年又有學(xué)者綜合了 CDC的大綱, 以及其他標(biāo)準(zhǔn), 使用實證研究的方法, 選出了與自傷(selfinfliction)和自殺意念(suicidal intention)最相關(guān)的16個條目, 建立了 ECDS (Empirical Criteria for the Determination of Suicide) (Jobes, Casey, Berman,& Wright, 1991); Snider, Hane 和 Berman (2006)基于專家一致性的評估, 也得出了一個15個條目的研究內(nèi)容列表。內(nèi)容包括：家族精神疾病史和自殺史; 人格和生活風(fēng)格; 人際關(guān)系, 包括家庭關(guān)系; 精神疾病或者精神障礙; 近期發(fā)生的壓力或者重大生活事件; 死前的癥狀和行為表現(xiàn)(例如抑郁、悲傷等)等等。Snider等人(2006)提出的研究列表, 比較詳細(xì)的整合了前人的內(nèi)容, 做了更加細(xì)致的分類, 也進(jìn)行了一些補(bǔ)充, 例如收集死者可獲得的關(guān)懷、愛好、宗教信仰等信息。這些指南和大綱為心理解剖的研究內(nèi)容提供了一定的指導(dǎo)和參考。

2.3 研究設(shè)計——選擇定性還是定量研究

定性的心理解剖研究(qualitative psychological autopsy)指的是第一代心理解剖, 主要是對自殺的描述性研究, 沒有使用對照組研究設(shè)計(Isomets?,2001; Glenn et al., 2016)。毫無疑問, 目前在自殺研究領(lǐng)域占主導(dǎo)地位的是病例對照研究(case-control study), 即第二代定量的心理解剖研究(quantitative PA) (Hjelmeland & Knizek, 2010, 2016)。但這并不是說, 定性的心理解剖研究已被淘汰。具體采用哪種研究設(shè)計, 取決于研究者面對的不同情況。自殺不僅僅是一個公共衛(wèi)生問題, 其背后更是一個非常復(fù)雜的文化和道德問題(Pridmore, 2015),而線性因果關(guān)系的研究僅僅只關(guān)注一個或幾個變量, 而忽略了個體周圍的環(huán)境(Hjelmeland & Knizek,2010), 因而在危險因素與自殺之間只做線性因果關(guān)系的聯(lián)結(jié)與思考是有風(fēng)險的(Hjelmeland &Knizek, 2016)。要想理解某人為什么要在特定的時間殺死自己, 理解自殺對其的意義, 考慮個體的生活經(jīng)驗及其文化背景是很有必要的(Hjelmeland& Knizek, 2010; Kj?lseth, 2010; Hjelmeland, 2010,2011)。無論是生活經(jīng)驗還是文化背景都無法操作化為可計量的變量, 這種情況下, 就突顯出了定性研究的價值(Hjelmeland & Knizek, 2010, 2011a,2011b)。在探索自殺者生前的主觀經(jīng)驗與現(xiàn)象世界時, 定性的心理解剖研究更是必不可少。

一般而言, 定性研究可為定量研究提供需要驗證的研究假設(shè), 可以幫助我們解釋、理解定量研究中各變量之間的關(guān)聯(lián)(Flick, 2007)。當(dāng)在一個之前缺乏或較少自殺研究的文化環(huán)境中開展此類研究時, 從定性研究著手非常重要, 因為這樣的研究允許研究者更大程度地將社會文化背景考慮進(jìn)來,獲得對自殺者更為深刻、完整的理解(Hjelmeland,2010), 并有可能產(chǎn)生新的研究命題。當(dāng)已有一定的研究基礎(chǔ), 能夠形成需要驗證的研究假設(shè), 變量可以操作化或量化, 有標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具, 有合適的對照人群, 則適合病例對照式的心理解剖研究設(shè)計。但在定量研究中, 能夠進(jìn)入研究假設(shè)的變量總是有限的; 不能量化、沒有進(jìn)入假設(shè)的變量則會被忽略。在當(dāng)前定量研究占據(jù)優(yōu)勢地位的情況下, Hjelmeland和 Knizek (2016)則呼吁應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)定性的心理解剖研究。

當(dāng)然, 定性研究與定量研究的整合或者混合可能是最佳方案(Hjelmeland & Knizek, 2010; Rogers& Apel, 2010)。這樣可能有3種結(jié)果, 一是結(jié)果相互補(bǔ)充, 便于理解自殺的各危險因素間的相互關(guān)系, 以及對自殺行為的作用; 二是研究結(jié)果一致,彼此得到驗證; 三是結(jié)果矛盾, 則提示研究者需要做進(jìn)一步的研究驗證(Flick, 2007)。

2.4 對照組的選擇

第二代心理解剖采用病例對照研究, 即在研究自殺病例組的同時, 另設(shè)對照組作對照研究。在已有的心理解剖研究中, 60%都選用了對照組(Zhang et al., 2002)。對照組的使用, 不僅更加有利于評估自殺的各類危險因素, 還有利于檢驗信息代理人提供的數(shù)據(jù)的信效度(Pouliot & De Leo,2006; Knoll, 2008)。但在某些時候, 由于研究成本的控制或缺乏合適的對照人群, 設(shè)置對照組也是難以實現(xiàn)的(Hawton et al., 1998)。

對照組的選擇主要取決于研究目的和研究假設(shè)(Hawton et al., 1998; Isomets?, 2001); 常用的對照組包括健在者(含自殺未遂者)、事故死亡者(例如車禍死亡)或者自然死亡者(Brent, 1989; Phillips et al., 2002; Yoshimasu et al., 2008)。在選擇對照組時, 需要考慮以下幾點：(1)病例組和對照組在一系列變量上的匹配(Pouliot & De Leo, 2006), 例如社會人口學(xué)變量中的年齡、性別、地區(qū)等(e.g.,Kong & Zhang, 2010; Lin & Zhang, 2015); 但需要注意的是, 如果病例組和對照組過度匹配, 可能會導(dǎo)致忽略一些特定的解釋變量(Hawton et al.,1998)。(2)對照組的身份, 是已經(jīng)死亡的還是健在的(Hawton et al., 1998)。到目前為止, 大部分心理解剖研究都是選擇健在者作為對照組(Pouliot &De Leo, 2006), 例如Zhang, Wieczorek等人(2010)隨機(jī)選擇了與病例組同地區(qū)、同年齡范圍的健在對照組。選擇健在的對照組, 可以將對照組本人作為金標(biāo)準(zhǔn), 有利于檢驗信息代理人提供的數(shù)據(jù)的信效度, 但也存在一定的缺憾, 即死亡病例組和健在對照組之間存在不對稱性——死亡組中死亡者本人不可能再被訪談, 而健在的對照組中,對照組本人還可以提供豐富的信息, 這是一個無法避免的問題(Brent, 1989; Beskow, Runeson, &?sg?rd, 1990; Hawton et al., 1998); 而且健在的對照組可能并不愿意讓研究者訪談其親屬, 其信息代理人的回應(yīng)率常常低于病例組(Beskow et al.,1990)。也有部分研究選擇了死亡的對照組, 例如Phillips等人(2002)選擇了非自殺的死者作為對照組, De Leo, Draper, Snowdon和 K?lves (2013)選擇意外死亡者作為對照組。Phillips等人(2002)認(rèn)為選擇死亡的對照組, 兩組的信息代理人都經(jīng)歷了家庭成員或者親密他人的死亡, 因而其提供的信息更加具有可比性。但Pouliot和De Leo (2006)卻認(rèn)為, 使用死亡對照組, 并不是在所有情況下的最佳方案。正如Mclaughlin, Blot, Mehl和Mandel(1985)的研究發(fā)現(xiàn), 死亡對照組會存在更多的危險因素, 使用死亡對照組, 可能會使得病例組和對照組存在同樣的危險因素而出現(xiàn)“地板效應(yīng)”(floor effect), 弱化了二者共同存在的危險因素。Zhang, Wieczorek等人(2010)也在其文章中指出,意外死亡的對照組更可能被認(rèn)為存在藥物濫用或者沖動的冒險行為。死亡對照組的這種偏向, 可能會影響對自殺危險因素的研究。

2.5 心理解剖研究中的訪談

心理解剖研究中關(guān)于死者的信息數(shù)據(jù)主要是通過對知情人或信息代理人的訪談獲得的。訪談既包括定性的、非結(jié)構(gòu)式的自由訪談, 也包括定量的、結(jié)構(gòu)式的問卷調(diào)查, 都是為了獲取研究的數(shù)據(jù)信息。

訪談?wù)叩倪x擇。訪談數(shù)據(jù)是心理解剖研究最初的信息來源, 對于研究質(zhì)量有重要的影響。因此, 心理解剖研究中訪談?wù)叩倪x擇至關(guān)重要。一般來說, 都是選擇有臨床經(jīng)驗的精神病學(xué)家、心理學(xué)家、社工等作為心理解剖的訪談?wù)?Beskow et al., 1990; Pouliot & De Leo, 2006; Conner et al.,2012)。在開始訪談之前, 應(yīng)該對訪談?wù)哌M(jìn)行培訓(xùn),包括訪談技巧、注意事項等等。對訪談?wù)叨? 反復(fù)暴露在悲傷中也是非常有壓力的; 因此, 讓訪談?wù)哌M(jìn)行周期性的工作總結(jié)并安排督導(dǎo), 非常有必要(Hawton et al., 1998)。

信息代理人的選擇。信息代理人的選擇標(biāo)準(zhǔn)是能夠提供死者的關(guān)鍵信息以及最多信息的人(Conner et al., 2012), 且信息代理人的類型比數(shù)量更為重要(Kraemer et al., 2003)。有研究表明, 隨著關(guān)系親密度的增加, 信息代理人與本人所提供信息的一致性也會增加(Dreessen, Hildebrand, &Arntz, 1998), 因而與死者住在一起的父母、伴侶等親友常常是最適合的信息代理人(Hawton et al.,1998)。如果資金與時間允許, 應(yīng)盡可能選擇多個信息代理人(Beskow et al., 1990), 包括但不限于與死者朝夕相處的同學(xué)、密友或戀人、同事等, 以盡量豐富和完善收集到的信息。

訪談提綱與訪談工具。訪談提綱本身亦是心理解剖研究中重要的訪談工具。在開始訪談之前,研究者應(yīng)根據(jù)研究指南及已有的研究文獻(xiàn), 制定出完整的訪談提綱。訪談提綱包括死者的基本信息和可能的影響因素兩部分, 基本信息如：姓名、性別、年齡、宗教、民族、婚姻情況、成長經(jīng)歷等等; 可能導(dǎo)致其死亡的因素包括精神障礙、壓力性生活事件、人格特點與應(yīng)對方式、社會支持、環(huán)境變化等因素。訪談提綱有助于搜集所有相關(guān)的問題信息, 但在訪談中又不必完全拘泥于提綱,可以有適度的彈性調(diào)整。訪談中還會使用結(jié)構(gòu)化的調(diào)查問卷、心理測評量表等工具, 邀請知情人站在自殺死者的角度, 完成問卷調(diào)查或量表的測評, 具體選用哪些量表與問卷取決于研究目的、研究假設(shè)與設(shè)計。Conner等人(2012)對訪談的建議是：以半結(jié)構(gòu)化的訪談開始; 當(dāng)開始訪談自殺部分時, 就采用更加結(jié)構(gòu)化的形式, 包括量表、調(diào)查問卷等的使用; 在結(jié)束訪談時, 訪談?wù)邞?yīng)該以開放性的問題結(jié)束訪談。

訪談的時間間隔。在決定訪談時間時, 研究者需要充分考慮信息代理人喪親之痛所需的緩和時間與盡量減少記憶衰退、信息重建的程度這二者之間的平衡(Hawton et al., 1998; Zhang et al.,2002; Pouliot & De Leo, 2006)。在過去的一些研究中, 訪談時間并不統(tǒng)一, 大致在自殺死后的一個月到一年內(nèi)(Hawton et al., 1998)。截至目前來看,當(dāng)自殺與訪談的時間間隔在 2~6個月之間時, 已獲得的研究數(shù)據(jù)沒有顯示出系統(tǒng)的變化(Brent, 1989;Zhang et al., 2002; Conner et al., 2012)。Runeson和 Beskow (1991)在瑞典的研究發(fā)現(xiàn)在自殺后的10周之內(nèi)進(jìn)行訪談, 信息代理人的滿意度會更高。除此之外, 研究者也應(yīng)根據(jù)自己的研究目的和研究設(shè)計來決定具體的訪談時間。例如, 在收集關(guān)于自殺者使用媒體的相關(guān)數(shù)據(jù)時, 在短期內(nèi)進(jìn)行訪談可以避免信息的損壞(例如短信、郵件等)或記憶衰退的影響(例如對媒體報道的回憶)。

訪談中的注意事項。由于心理解剖研究的特殊性, 在整個訪談過程中還需要注意以下倫理問題。(1)事先聯(lián)系信息代理人。盡管聯(lián)系信息代理人的方式不盡相同, 但大部分的心理解剖研究都報告了信息代理人具有較好的合作性, 對訪談的接受率基本在80%以上(Brent, 1989)。Beskow等人(1990)發(fā)現(xiàn), 在去信函后致電信息代理人, 拒絕率會低一些。Brent, Perper, Kolko和 Zelenak(1988)在其研究中發(fā)現(xiàn)在去電話之后再去信函,信息代理人的接受率是 77%。Hawton, Houston,Malmbergand和Simkin (2003)指出, 將近96.9%的信息代理人都更愿意研究者先通過信函聯(lián)系他們。但是, 無論選擇何種方式, 在正式登門進(jìn)行訪談前, 研究者都應(yīng)事先征得信息代理人的同意。不過, 在中國農(nóng)村的部分地區(qū)還存在沒有電話的情況, 因此, 為了最大化回應(yīng)率, 研究者可以直接登門拜訪, 但需要詳細(xì)解釋研究項目(Zhang et al., 2002)。(2)訪談一般安排在讓信息代理人感覺舒適的地方, 比如信息代理人家里; 時間上需要注意避開死者的周年、生日或者節(jié)日等具有特殊意義的時間(Hawton et al., 1998)。訪談一般需要花費 2~5小時, 需要提前告知對方, 并做好時間安排。(3)在開始訪談之前, 研究者應(yīng)該向信息代理人介紹研究目的和研究內(nèi)容, 以及收集到的信息將如何使用, 保障信息代理人的知情同意權(quán)。(4)尊重信息代理人的權(quán)利和意愿, 其有權(quán)不討論敏感問題, 有權(quán)在任何時候要求停止訪談。

2.6 訪談數(shù)據(jù)的合并

訪談收集到的數(shù)據(jù)往往包括知情人的訪談內(nèi)容記錄、死者的醫(yī)療記錄(醫(yī)院、心理)、藥物治療記錄、司法機(jī)關(guān)文書、自殺者的遺書、結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷、各種心理評定量表等, 這些數(shù)據(jù)既有定性資料, 也有定量資料, 并且往往不止一個信息來源。如何對這些性質(zhì)復(fù)雜的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理, 國際上目前并無統(tǒng)一的操作規(guī)范。一般的人口統(tǒng)計學(xué)信息, 主要以最了解死者的信息代理人提供的信息為主(Kong & Zhang, 2010; Zhang, Wieczorek et al., 2010)。周莉(2003)的研究表明, 對于定量資料, 采用“均值”方式合成的效度良好。對定性資料的處理, 可能存在兩種情況：(1)信息代理人提供的信息一致, 則直接采納; (2)信息代理人提供的信息不一致時(例如父母中的一個觀察到坐立不安的現(xiàn)象但其他人沒有觀察到), 研究者可以采用“取陽性值(rate-up)”的方法, 即任何一方認(rèn)可這個信息存在, 那么這個癥狀和行為就被認(rèn)為存在(Reich, Earls, Frankel, & Shayka, 1993; Zhang,Wieczorek et al., 2010)。之所以采用這個方法, 是因為在沒有直接訪談自殺死者時, 收集到的信息的漏報率(false negatives)相比虛報率(false positives)更是一個問題(Andreasen, Rice, Endicott, Reich, &Coryell, 1986; Rice et al., 1995)。Fang和 Zhang(2010)在國際上首次對心理解剖研究中不同來源信息的合成方式進(jìn)行研究, 結(jié)論是以親屬為主的第一信息代理人足以有效地構(gòu)建死者的絕大部分信息。如果兩個信息代理人提供的是“不詳”信息,則互為補(bǔ)充。

2.7 心理解剖研究的信度和效度

在心理解剖的研究中, 信度主要涉及兩個方面的問題：(1)信息收集、記錄或者判斷的精確性, 這主要受研究團(tuán)隊的影響(Zhang et al., 2003)。訪談?wù)叩纳鐣托睦硖攸c(例如人格特點、性別、年齡等)、所受的訓(xùn)練、經(jīng)驗等對數(shù)據(jù)的收集、評估有著直接而深遠(yuǎn)的影響(Hjelmeland, Dieserud, Dyregrov,Knizek, & Leenaars, 2012; Pouliot & De Leo, 2006);(2)所獲得信息的一致性, 這主要與信息代理人和研究工具的選擇有關(guān)(Zhang et al., 2003)。

在信息代理人方面, 易受以下兩個方面的影響：(1)回憶偏差, 一是因為死亡事件帶來的悲痛情緒的影響, 以及因與死者的關(guān)系, 相關(guān)信息的回憶可能失真, 也可能出現(xiàn)選擇性回憶、選擇性遺忘等情況; 二是基于自殺者已經(jīng)死亡這一前提,信息代理人可能會更傾向于尋找與其自殺有關(guān)的信息, 例如一些精神障礙的癥狀, 對死前經(jīng)歷的一些事件賦予相關(guān)的意義等(Hawton et al., 1998)。(2)信息的漏報或者誤報, 信息代理人沒有覺察到一些精神障礙的行為表現(xiàn)、沒有意識到死者的困擾、主觀感受等, 或者有意隱瞞信息, 特別是那些不利于死者的信息(Marttunen, Aro, Henriksson, &L?nnqvist, 1994; Hawton et al., 1998)。在研究工具方面, 主要受兩方面的影響：(1)所選擇的研究工具的一致性(Pouliot & De Leo, 2006); (2)研究工具本身的信效度(Hjelmeland et al., 2012)。

心理解剖的研究者嘗試通過各種辦法來提高和驗證心理解剖的信效度, 尤其是在精神障礙的評估方面。(一)從信息收集、評估的角度, 常見的方法有：(1)對訪談?wù)哌M(jìn)行培訓(xùn), 增加訪談?wù)叩慕?jīng)驗和訓(xùn)練對提升數(shù)據(jù)的信效度有深遠(yuǎn)的影響(Beskow et al., 1990; Pouliot & De Leo, 2006); (2)使用多個評估者, 驗證其內(nèi)部一致性信度, Zhang等人(2003)分析了5名評估者的內(nèi)部一致性信度, 研究發(fā)現(xiàn),在所使用的大部分量表中, 5名評估者的評估結(jié)果在0.01或者0.05水平上相關(guān)顯著; (3)向評估者隱瞞案例組/對照組的身份(Conner et al., 2011), Cheng,Mann和Chan (1997)向評估者隱瞞了被試的案例組/對照組身份, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 評估者根據(jù)ICD-10作出的人格障礙診斷的內(nèi)部一致性信度是在 0.89~1.0之間。(二)從信息代理人的角度可使用的方法有：(1)增加信息代理人數(shù)量來互為補(bǔ)充, 并對不同信息代理人提供數(shù)據(jù)的一致性進(jìn)行統(tǒng)計檢驗(Dreessen et al., 1998; Hawton et al., 1998), 例如巢傳宣、劉建平和曾曉青(2012)采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗自殺組兩位信息人提供的生活事件各因子的一致性, 研究結(jié)果表明, 一致性系數(shù)(Pearson相關(guān)系數(shù)) 均大于 0.6,p值均小于 0.05 或 0.01,表明兩位信息人所提供的信息有較好的一致性;(2)設(shè)置對照組, 訪談對照組本人(金標(biāo)準(zhǔn))及其信息代理人, 并對這二者提供信息的一致性進(jìn)行比較, 例如Zhang等人(2003)的研究中, 利用Kappa系數(shù)來評估信息人和目標(biāo)人對生活事件類型回答的一致性, 結(jié)果表明其有相對較好的一致性。同時, 其還通過相關(guān)系數(shù)(Spearma-Brown系數(shù))進(jìn)一步驗證, 結(jié)果顯示, 在大部分量表上, 信息人和目標(biāo)人在0.01水平上高度相關(guān), 在自殺意圖量表上, 信息人和目標(biāo)人在0.05水平上相關(guān)顯著。這些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)以對照組本人作為“金標(biāo)準(zhǔn)”時,信息代理人與本人具有較高的一致性, 證明了由信息代理人所構(gòu)建的信息具有可靠性和有效性(Hawton et al., 1998; Zhang et al., 2003; 周莉,2003; 巢傳宣等, 2012); (3)將通過信息代理人獲得的診斷與死者生前所獲得的診斷進(jìn)行比較,Kelly和 Mann (1996)使用此種方法, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過信息代理人獲得的死后診斷與生前診斷在軸 I障礙上的Kappa系數(shù)是0.84 (p< 0.001), 在軸II障礙上的Kappa系數(shù)是0.65 (p< 0.001), 這表明通過信息代理人獲得的診斷是可信的。(三)從研究工具的角度, 常見的方法有：選用標(biāo)準(zhǔn)化的評估與診斷工具, 對研究工具的信效度進(jìn)行驗證(Zhang et al., 2003; Schneider et al., 2004)。

2.8 心理解剖研究的倫理問題

心理解剖中的訪談, 可能會誘發(fā)信息代理人的悲傷、憤怒情緒, 或內(nèi)疚、罪惡感等哀傷反應(yīng),比如信息代理人可能會在訪談后意識到此前未曾意識到的對自殺者的照料不足, 而產(chǎn)生內(nèi)疚感。幸運(yùn)的是, 研究者常常發(fā)現(xiàn)信息代理人參加訪談后多是如釋重負(fù), 而不是痛苦萬分(Isomets?,2001;Wong et al., 2010)。?sg?rd 和 Carlsson-Bergstr?m(1991)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)信息代理人表示能從訪談中受益, 比如信息代理人報告說訪談讓他們第一次有機(jī)會詳細(xì)討論死亡的細(xì)節(jié)。Cooper (1999)的調(diào)查結(jié)果顯示, 79%的受訪者認(rèn)為訪談對自己是有幫助的, Wong等人(2010)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)53%的受訪者認(rèn)為在訪談中談?wù)撟詺栴}是有幫助的。Henry和 Greenfield (2009)的研究發(fā)現(xiàn)訪談對于受訪者具有治療作用, 包括理解自殺對自殺者的意義而降低內(nèi)疚感、參與的是利他性的預(yù)防自殺研究項目而獲得滿足感、獲得訪談?wù)叩睦斫夂椭С?、重建與社會網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)結(jié)、接受喪失的事實、增加對自我的理解與接納等, 對訪談的負(fù)面反應(yīng)比較少見。如果在訪談時發(fā)現(xiàn)信息代理人仍然存在強(qiáng)烈的悲傷反應(yīng), 抑郁或自殺風(fēng)險, 普遍的做法是向其提供如何度過居喪期的心理援助資料, 同時轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)(Isomets?, 2001)。

3 心理解剖在自殺研究中的應(yīng)用

自殺并沒有單一的、確定的危險因素(Pouliot& De Leo, 2006; Hamdi, Price, Qassem, Amin, &Jones, 2008; Knoll, 2008), 因而使用綜合性的心理解剖方法來研究自殺是非常有必要的。自殺的危險因素, 大致可以分為個人因素和社會因素兩類。個人因素包括精神障礙(含人格障礙)、生理障礙等, 社會因素包括經(jīng)濟(jì)因素、家庭因素等, 例如離婚、失業(yè)、壓力性生活事件等(Yoshimasu et al.,2008)。在現(xiàn)有的心理解剖研究中, 已經(jīng)探明的自殺的危險因素主要有精神障礙、精神障礙共病、壓力性生活事件等。

3.1 對精神障礙的研究

精神障礙的評估, 經(jīng)常使用的是標(biāo)準(zhǔn)化的研究工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)(Yoshimasu et al., 2008)。在心理解剖研究中, 大部分研究者主要根據(jù)美國精神病學(xué)會制定的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM)或者WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類系統(tǒng)(ICD)來編制精神障礙的評估工具, 例如軸 I障礙的臨床訪談提綱(the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I, SCID-I, e.g., De Leo et al., 2013;Liu, Qin, & Jia, 2017)、人格障礙的結(jié)構(gòu)化訪談(the Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders, SCID-II, e.g., Schneider et al., 2006;Tong, Phillips, & Conner, 2016)、情感障礙和精神分裂癥量表(the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS)等(e.g., Kurihara, Kato,Reverger, & Tirta, 2009)。除此之外, 評估人格障礙的常見工具還有Tyrer和Alexander (1979)編制的人格評估計劃表(the Personality Assessment Schedule)(e.g., Portzky, Audenaert, & van Heeringen, 2005)以及Mann, Jenkins, Cutting和Cowen (1981)編制的人格的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具(the standardized Assessment of Personality )等。

目前大部分的心理解剖研究結(jié)果都支持自殺與精神障礙之間的相關(guān)關(guān)系。對心理解剖研究的回顧表明, 在歐洲和美國, 大約 90%的自殺死者都存在一個或者多個精神障礙(Cavanagh et al.,2003; Hjelmeland et al., 2012)。通過對相關(guān)文獻(xiàn)系統(tǒng)的回顧, Haw和Hawton (2015)在其文章中指出,來自非西方國家的數(shù)據(jù)顯示, 自殺死者的心理障礙患病率, 有時要低于西方國家。但無論是否考慮性別、年齡和文化差異, 自殺組都有較高的精神障礙患病率(Chiu et al., 2004; Zhang, Xiao, &Zhou, 2010; De Leo et al., 2013; Bhise & Behere,2016)。Yoshimasu等人(2008)對 1990~2007年有關(guān)心理解剖和自殺的文獻(xiàn)進(jìn)行元分析, 結(jié)果表明物質(zhì)使用障礙和抑郁障礙與自殺風(fēng)險高度相關(guān)。而在中國的研究也指出, 63%的自殺死者都存在精神障礙(Phillips et al., 2002), 且中國自殺死亡者的精神障礙患病率要低于西方國家(Phillips et al., 2002; Zhang, Wieczorek et al., 2010; Zhang, Li,Tu, Xiao, & Jia, 2011)。Zhang, Xiao 等人(2010)對中國農(nóng)村 15~34歲自殺者的的研究結(jié)果指出, 自殺組最常見的精神障礙分類是心境障礙、精神分裂癥和物質(zhì)使用障礙。

同時, 人格障礙也是自殺的危險因素之一,自殺組人格障礙的患病率通常高于對照組(Cheng et al., 1997; Foster, Gillespie, McClelland, & Patterson,1999; Schneider et al., 2006; Giner et al., 2013;Tong et al., 2016)。Tong 等人(2016)指出, 來自歐洲的研究結(jié)果顯示, 約有32%~71%的自殺死者滿足了人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外, 根據(jù) DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn), Schneider等人(2006)的研究發(fā)現(xiàn), 無論性別, 在所有組類的人格障礙方面, 自殺組的患病率都會高于控制組, 尤其是偏執(zhí)型、戲劇型、邊緣型、自戀型、回避型和依賴型的人格障礙。Cheng等人(1997)根據(jù) ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn), 發(fā)現(xiàn)自殺組最常見的人格障礙是情緒不穩(wěn)定型人格障礙。Tong等人(2016)在中國的研究發(fā)現(xiàn), 人格障礙是自殺的危險因素, 基于信息代理人的報告, 自殺組人格障礙的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于軸 I精神障礙的患病率, 且根據(jù) DSM-IV 的診斷標(biāo)準(zhǔn), 自殺組的人格障礙患病率要低于其他國家。

已有研究者采用了不同的方式對這些評量工具的信效度進(jìn)行了驗證, 結(jié)果均支持通過這些工具獲得的診斷結(jié)果的信效度。但是使用心理解剖方法對自殺者進(jìn)行人格障礙的診斷, 存在不一致的研究結(jié)果：在一些研究中, 人格障礙診斷沒有顯示可接受的信效度(Dreessen et al., 1998;Modestin & Puhan, 2000), 其他研究也顯示目標(biāo)人和信息代理人關(guān)于人格障礙的癥狀報告有較低的一致性(Modestin & Puhan, 2000; Klonsky &Oltmanns, 2002), 且與自殺有關(guān)的人格障礙還沒有形成一個統(tǒng)一的結(jié)論。Schneider等人(2004, 2006)認(rèn)為這樣的差異主要緣于是否使用了結(jié)構(gòu)化或者半結(jié)構(gòu)化的人格障礙評估與診斷工具以及不同研究者使用的研究工具不一致所造成的。

3.2 對精神障礙共病的研究

當(dāng)個體同時存在兩種及以上的精神障礙, 被稱為精神障礙共病。在自殺死亡的研究中, 精神障礙共病現(xiàn)象是非常常見的 (Cavanagh et al., 2003;Schneider et al., 2008; Yoshimasu et al., 2008; Tong et al., 2016)。已有的心理解剖研究發(fā)現(xiàn), 精神障礙共病可以分為以下幾種情況：(1)多個軸I障礙(常見的軸 I障礙包括憂郁、焦慮、躁郁癥、精神分裂癥等)的同時存在。在目前關(guān)于精神障礙共病的研究中, 物質(zhì)使用障礙(substance use disorder)和抑郁(depression)的結(jié)合對自殺的影響得到了大量的關(guān)注, 這是目前臨床中最常見的病態(tài)的結(jié)合(Cheng, 1995; Gustafsson & Jacobsson, 2000;Schneider et al., 2006; Yoshimasu et al., 2008)。(2)多個軸 II障礙(主要指人格障礙及智能不足)的同時存在。多個人格障礙的同時存在, 也會增加自殺的風(fēng)險(Foster, Gillespie, & McClelland, 1997;Schneider et al., 2006, 2008)。(3)軸 I障礙和軸II障礙的同時存在, Tong等人(2016)的研究發(fā)現(xiàn),80%的患有人格障礙的自殺者, 都同時存在軸 I精神障礙。有研究指出, 當(dāng)軸I、軸II障礙同時存在時, 比只有單一障礙時的自殺風(fēng)險更高(Foster et al., 1999; Schneider et al., 2006, 2008)。

已有的研究結(jié)果都支持多個障礙的同時存在,會增加自殺的風(fēng)險, 即自殺風(fēng)險是隨著危險因素數(shù)量的增加而增加的(Beautrais, 2001; Phillips et al., 2002; Nock et al., 2008; Nock, Hwang, Sampson,& Kessler, 2010)。但有趣的是, 在部分心理解剖的研究中, 物質(zhì)使用障礙和抑郁的交互作用檢驗并不顯著(Cheng et al., 2000; Conner, Beautrais, &Conwell, 2003)。而且Nock等人(2010)在其結(jié)果中發(fā)現(xiàn)了次加性交互作用(subadditive interaction)的存在, 即隨著共病的精神障礙數(shù)量的增加, 自殺未遂(suicide attempts)的可能性增加的速度在減緩, 例如有研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙是自殺行為的一個重要的危險因素(Anthony & Petronis, 1991), 但其他的研究表明在考慮了廣泛的共病障礙之后, 這二者之間的聯(lián)系并沒有那么顯著(Vickers & Mcnally,2004)。Tong等人(2016)的研究顯示, 當(dāng)軸 I障礙和軸II障礙同時存在時, 對比只有軸I障礙時, 其自殺的風(fēng)險并不會更高。這樣的結(jié)果啟示研究者,應(yīng)對精神障礙共病這一現(xiàn)象給予關(guān)注, 探索多個精神障礙與自殺行為之間的關(guān)系, 進(jìn)一步探索對自殺行為起主要影響作用的因素。

3.3 壓力性生活事件(SLEs)的相關(guān)研究

在心理解剖的研究中, 一些研究者使用了自己設(shè)計的結(jié)構(gòu)化或者半結(jié)構(gòu)化的清單列表來評估壓力性生活事件(Hawton, Malmberg, & Simkin,2004; Guillén, Panadero, Rivas, & Vázquez, 2015),另一些研究者使用了已經(jīng)存在的評估工具, 例如Holmes和 Rahe (1967)的社會調(diào)整評估量表(Social Readjustment Rating Scale) (e.g., Carney, Rich, Burke,& Fowler, 1994)、Paykel, Prusoff和 Uhlenhuth(1971)的生活事件量表(Life Events Schedule) (e.g.,Zhang et al., 2011; Lin, Zhang, Zhou, & Jiang,2016)、Brugha和Cragg (1990)的威脅性生活經(jīng)歷量表(the Threatening Life Experiences List) (e.g.,Cheng et al., 2000; Kurihara et al., 2009)。

Foster (2011)通過對大量心理解剖研究的回顧發(fā)現(xiàn), 幾乎所有的成人自殺者, 都在一年以內(nèi)經(jīng)歷了至少一個不良生活事件。且已有的研究更多是從生活事件的類型來分析其對自殺的影響,例如工作、人際關(guān)系問題等。大量的研究表明自殺者更有可能經(jīng)歷負(fù)性生活事件(Kurihara et al.,2009; Lin et al., 2016), 心理解剖研究更是一致地表明人際關(guān)系的破壞, 尤其是伴侶關(guān)系的破壞對自殺有重大影響(Heikkinen, Aro, & L?nnqvist, 1992;Foster et al., 1999; Phillips et al., 2002; Palacio et al., 2007; Kurihara et al., 2009)。

中國的研究者也使用心理解剖方法, 研究了中國自殺者所經(jīng)歷的壓力性生活事件。張艷萍等(2004)對中國全人口自殺的研究發(fā)現(xiàn)：自殺者近一年最常見的負(fù)性生活事件為經(jīng)濟(jì)困難、患急重病、夫妻不和、生活規(guī)律變化、丟面子、被人歧視、與其他家庭成員不和等。Zhang等人(2011)對中國農(nóng)村 15~34歲的自殺者的研究也發(fā)現(xiàn), 其最常見的壓力性生活事件是財富損失(生意失敗)、戀愛關(guān)系的破壞、重大疾病、家庭暴力、與伴侶或者姻親的沖突。而相比于自殺的男性, 自殺的女性更有可能經(jīng)歷與家庭相關(guān)的壓力性生活事件。

Pouliot和De Leo (2006)指出, 影響壓力性生活事件測量結(jié)果的因素有：(1)測量工具的不一致;(2)間隔時間的不一致, 心理解剖研究對信息代理人的訪談在死者死后的一個月到 24個月之間不等, 時間隔得越久, 代理人報告的壓力性事件的數(shù)量越是顯著下降; (3)受情緒影響的反應(yīng)偏差,Cohen, Towbes和Flocco (1988)的研究發(fā)現(xiàn)自我報告的負(fù)性事件數(shù)量與情緒顯著相關(guān), 例如興奮的情緒與報告的負(fù)性事件數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。

3.4 致命物的可獲得性

國外的心理解剖研究發(fā)現(xiàn), 家中存有手槍是自殺的一個危險因素(Brent et al., 1991; Kellermann et al., 1992; Miller & Hemenway, 2008)。Brent,Perper, Moritz, Baugher和Allman (1993)甚至指出,當(dāng)年輕的自殺者不存在精神障礙時, 相比于對照組而言, 槍支的可獲得性更是一個危險因素。中國的研究表明, 即使在控制了其他相關(guān)的危險因素之后, 農(nóng)藥的可獲得性也是影響年輕人自殺的一個獨立因素(Phillips et al., 2002; Kong & Zhang,2010); Conner等人(2005)的研究發(fā)現(xiàn), 在中國,家中農(nóng)藥的儲存和低計劃的自殺行為有較強(qiáng)的相關(guān); Kong和Zhang (2010)對中國15~34歲的自殺青年的研究發(fā)現(xiàn), 大約 73.6%的自殺者使用了在家中儲存的農(nóng)藥。正如 Yang等人(2005)所指出,致命物的可獲得性, 或許會增加負(fù)性生活事件導(dǎo)致自殺行為的可能性, 因此進(jìn)一步研究致命物的可獲得性與自殺的關(guān)系, 驗證限制獲取致命物是否可以減少自殺的發(fā)生, 對于自殺的干預(yù)是極其有幫助的。

3.5 其他因素

還有學(xué)者對生理疾病、藥物、家庭歷史、早期的兒童虐待等對自殺的影響進(jìn)行了研究。Appleby,Cooper, Amos和Faragher (1999)發(fā)現(xiàn)相比于對照組, 自殺組更有可能報告父母離異和兒童虐待史。Brodsky和 Stanley (2008)指出, 早期的兒童虐待通常是自殺研究內(nèi)容的一部分。但當(dāng)虐待發(fā)生在家庭之內(nèi)時, 尤其是父母就是施虐者時, 父母作為信息代理人很可能不愿意提供這樣的信息。此時,由兄弟姐妹報告的虐待是可信的和有效的(Bifulco,Brown, Lillie, & Jarvis, 1997)。而對自殺死者家庭歷史的剖析, 可以幫助研究者了解家庭環(huán)境對其自殺行為的影響, 這也可以為從家庭角度進(jìn)行的自殺干預(yù)提供研究支持。

生理疾病和藥物對個體自殺行為的影響不僅在于藥物的一些副作用, 還在于生理疾病導(dǎo)致個體某些功能受損、相應(yīng)的疼痛以及隨之而來的經(jīng)濟(jì)上的壓力(Jia, Wang, Xu, Dai, & Qin, 2014)。在農(nóng)村和老年人自殺的心理解剖研究中, 研究者發(fā)現(xiàn)生理疾病是一個重要的危險因素(Carney et al.,1994; Henriksson et al., 1995; Jia et al., 2014)。

4 研究展望

心理解剖主要是用來分析死者的死亡原因,其研究對象是已經(jīng)死亡的人。一個最核心的問題就是無法把死者作為觀察或?qū)嶒灨深A(yù)對象, 直接從死者那里獲得相關(guān)的信息數(shù)據(jù), 而只能間接地通過知情人來搜集資料和數(shù)據(jù), 因此心理解剖方法最大的特點就是其間接性, 或者說這是心理解剖方法甚至是自殺死亡研究本身無法克服的不足。那么, 通過知情人或代理人所獲得的數(shù)據(jù), 是否是可信的、有效的？心理解剖是否具備科學(xué)研究應(yīng)有的信度、效度, 這是心理解剖研究方法最容易為人詬病之處(Knoll, 2009)。幸運(yùn)的是, 第二代心理解剖研究通過設(shè)置對照組, 訪談對照組本人(金標(biāo)準(zhǔn))及其信息代理人, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)以對照組本人作為“金標(biāo)準(zhǔn)”時, 信息代理人與本人所提供的信息具有較高的一致性, 證明了由信息代理人所構(gòu)建的信息具有可靠性和有效性(Hawton et al.,1998; Zhang et al., 2003; 周莉, 2003; 巢傳宣等,2012), 心理解剖方法仍然是自殺研究中最有價值的方法之一(Isomets?, 2001; Yoshimasu et al., 2008)。

心理解剖自上世紀(jì)50年代提出之后, 研究方法也在不斷改進(jìn), 更加標(biāo)準(zhǔn)化和量化, 研究內(nèi)容也在不斷深入, 參考指南也越加全面和系統(tǒng)。研究方法的不斷革新, 為自殺及其預(yù)防的研究提供了獨特的視角。未來的心理解剖研究, 特別是中國的研究應(yīng)考慮以下問題：

第一, 加強(qiáng)心理解剖的本土化研究。在中國,心理解剖在自殺研究中的應(yīng)用還處于起步階段,大部分研究成果都來自于國外, 只有較少的研究分析了在亞洲的自殺現(xiàn)象和相關(guān)因素(Chiu et al.,2004)。中國和西方關(guān)于自殺的危險因素和保護(hù)性因素存在著差異(Lin & Zhang, 2015), 例如, 在中國, 宗教信仰并不像在西方國家一樣是自殺的保護(hù)性因素, 且精神障礙的患病率也低于西方國家(Phillips et al., 2002; Zhang, Wieczorek et al., 2010;Zhang et al., 2011)。這提示研究者應(yīng)加強(qiáng)本土化研究, 進(jìn)而探索具有中國人口特異性的自殺危險因素與干預(yù)策略。

第二, 開展心理解剖的跨文化研究。已有研究發(fā)現(xiàn), 即使在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家, 精神障礙都是自殺的危險因素, 但存在巨大的差異。在發(fā)達(dá)國家, 心境障礙是自殺最重要的危險因素,而在發(fā)展中國家, 沖動控制障礙、藥物濫用障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙才是自殺最具有預(yù)測力的因素(Nock et al., 2008, 2009)。來自西方的大部分研究結(jié)果都表明自殺者精神障礙的患病率是較高的, 但最近在印度的一項研究卻發(fā)現(xiàn)只有不到 40%的自殺者患有精神障礙(Manoranjitham et al., 2010)。這些結(jié)果提醒研究者要進(jìn)行心理解剖的跨文化研究。

第三, 更加深入地研究不同子群體自殺的原因與危險因素。目前已有學(xué)者對農(nóng)村人群(Zhang,Wieczorek et al., 2010; Bhise & Behere, 2016)、女性(Kodaka et al., 2017)、警察(Encrenaz et al.,2016)、板球運(yùn)動員(Shah, Sava-Shah, Wijeratne, &Draper, 2016)、性少數(shù)(LGBT)群體(Skerrett,K?lves, & De Leo, 2016)等特定人群的自殺展開了心理解剖研究。未來還應(yīng)加強(qiáng)對住院病人、老年人、監(jiān)獄犯人等自殺高危人群, 以及對在校大學(xué)生、軍人、干部、醫(yī)護(hù)人員、企業(yè)員工等不同子群體自殺的心理解剖研究, 以探究不同子群體自殺的特異性危險因素, 進(jìn)而制定有針對性的自殺風(fēng)險干預(yù)策略。

第四, 進(jìn)一步研究多個危險因素的交互作用。已有研究指出了自殺的多個危險因素, 但在實際情況中, 這些危險因素是如何相互作用的,還缺乏具體的研究。例如精神障礙共病對自殺的影響, 大量的研究結(jié)果都支持多個障礙的同時存在會增加自殺的風(fēng)險。但也有部分研究發(fā)現(xiàn)了次加性交互作用的存在, 即隨著共病障礙的數(shù)量增加, 自殺未遂(suicide attempts)的可能性增加的速度在減緩。此外, 精神障礙和生活事件之間的關(guān)系還混淆不清, 精神障礙可導(dǎo)致負(fù)性生活事件的發(fā)生, 負(fù)性生活事件的積累也可導(dǎo)致精神障礙的存在, 二者還可能同時存在。既然要以綜合性的視角去分析、干預(yù)自殺的風(fēng)險, 那么研究多個危險因素的交互作用是非常必要的。

第五, 加強(qiáng)對自殺的“獎勵”和“保護(hù)性”變量的研究。現(xiàn)階段心理解剖研究更多關(guān)注的還是自殺的危險因素。美國疾病控制與預(yù)防中心(2006)指出, 目前對自殺的“獎勵”變量的研究還比較少,“獎勵”變量指的是那些被定義為與自殺風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)的變量, 例如已婚、良好的教育, 以及有更高的社會支持(Zhang, Xiao et al., 2010); 同時還忽略了對“保護(hù)性”變量的研究, 即那些被定義為緩和(例如降低)自殺危險因素影響的變量。下一代心理解剖或許可以更多地關(guān)注自殺的“獎勵”和“保護(hù)性”變量的研究, 以便更加有助于自殺干預(yù)的實現(xiàn)。

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