李洪焱，李 健，王 敏

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 408400)

胰腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，而由于諸多原因的影響，當(dāng)前我國(guó)的胰腺癌患者也呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)[1]。但胰腺癌的早期癥狀不顯著，特異性也不高，因而難以在發(fā)病初期確診，手術(shù)切除率也較低，治療效果不滿意。而隨著細(xì)胞學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)開(kāi)始得到了較好應(yīng)用，而將其和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，可提升診斷安全性和有效性[2-5]。使用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)對(duì)胰腺癌患者有更好的診斷效果。本研究分析了術(shù)前EUS-FNA對(duì)可切除胰腺癌患者的診斷安全性和準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2013年6月至2016年6月收治的42例可切除胰腺癌患者的臨床資料。其中男28例，女14例，年齡41～79歲，平均(60.39±18.61)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組在2014年制訂的《胰腺癌診治指南》[6]，并且均需行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診。其中30例在術(shù)前需使用EUS-FNA術(shù)診斷，將其設(shè)置為觀察組。另12例在手術(shù)前不行EUS-FNA術(shù)診斷，將其設(shè)置為對(duì)照組。觀察組中男20例，女10例，年齡41～78歲，平均(60.19±17.81)歲。對(duì)照組中男8例，女4例，年齡42～79歲，平均(60.84±18.16)歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)基本信息、臨床資料等記錄完整無(wú)缺失患者；(2)除胰腺癌外無(wú)其他嚴(yán)重臟器功能障礙和精神障礙者；(3)需使用手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉者；(2)出現(xiàn)了原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病或呼吸系統(tǒng)腫瘤者。

1.2方法 對(duì)照組在胰腺癌切除術(shù)前僅需使用影像學(xué)檢查，觀察組患者需在胰腺癌切除術(shù)前行EUS-FNA術(shù)診斷。本院使用美國(guó)庫(kù)克公司生產(chǎn)的ECHO-3-22 G穿刺針，日本東京富士公司生產(chǎn)的SU7000內(nèi)鏡主機(jī)和EG-530 UT超聲內(nèi)鏡。在EUS-FNA術(shù)前需取左俯臥位，術(shù)前10 min使用1 μg/kg芬太尼靜脈注射，丙泊酚靶控輸注，維持血漿濃度2 μg/mL持續(xù)上調(diào)，當(dāng)睫毛反射消失、入睡、呼之不應(yīng)，同時(shí)呼吸、血壓、血氧飽和度及心率平穩(wěn)后，可插鏡。當(dāng)超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變位置后，可進(jìn)一步探查病灶位置、形態(tài)、大小和邊緣情況，并觀察周圍組織是否被侵犯，檢查周圍各臟器信息，選擇最佳位置插入細(xì)針。在此時(shí)需使用彩色多普勒功能顯示血管，將其避開(kāi)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針，將穿刺針和針芯共同插入到病灶組織內(nèi)部。接10 mL針筒，將其吸成負(fù)壓，在負(fù)壓狀態(tài)下提插穿刺針，取得病灶組織。將病灶組織取得后拔出穿刺針，將得到的標(biāo)本進(jìn)行病理切片、涂片處理，實(shí)施液基細(xì)胞學(xué)檢查和病理切片檢查。每例患者在EUS-FNA術(shù)中均需抽吸3次左右，得到足夠病灶組織標(biāo)本。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者均實(shí)施為期2年的隨訪，記錄兩組患者的生存時(shí)間。同時(shí)需對(duì)觀察組在EUS-FNA術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生和治療情況進(jìn)行收集和記錄。并將兩組在術(shù)前診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行收集和比較。診斷準(zhǔn)確率=檢出患者/所有患者×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組診斷準(zhǔn)確性對(duì)比 將術(shù)中病理所見(jiàn)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均被確診為胰腺癌。觀察組所有患者均成功穿刺，29例被確診為胰腺癌，診斷準(zhǔn)確率96.67%(29/30)，對(duì)照組使用常規(guī)影像學(xué)檢查后有10例被確診為胰腺癌，診斷準(zhǔn)確率83.33%(10/12)，觀察組診斷效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.886,P=0.002)。

2.2兩組生存時(shí)間對(duì)比 對(duì)所有患者均實(shí)施為期2年的隨訪，在隨訪中顯示，觀察組生存時(shí)間(569.96±24.75)d和對(duì)照組生存時(shí)間(571.93±23.49)d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.236，P=0.814)。

2.3兩組診斷安全性對(duì)比 在診斷后，對(duì)照組無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組僅出現(xiàn)1例(3.33%)出血，但在實(shí)施針對(duì)性治療后治愈，并未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.386，P=0.066)。

3 討 論

胰腺癌是惡性程度高、癥狀不典型、治療困難的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。絕大多數(shù)的胰腺癌是起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。由于生活壓力加大、飲食習(xí)慣改變和環(huán)境污染等諸多因素的影響，目前我國(guó)胰腺癌患者數(shù)量呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。胰腺癌臨床癥狀非常不顯著，僅會(huì)出現(xiàn)黃疸、消化不良、惡心嘔吐及腹部疼痛等。這些癥狀和胰腺炎、膽囊炎、胃炎非常類似，同時(shí)這些癥狀的顯著性也不高，在發(fā)病初期患者經(jīng)常不會(huì)注意到這些癥狀的出現(xiàn)。因此，其早期確診率非常低。即使使用影像學(xué)等方法診斷，也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)漏診或是誤診，大部分胰腺癌患者在確診時(shí)已經(jīng)為晚期。在此時(shí)使用手術(shù)等方法治療的效果不佳，預(yù)后也較差。如何使用更加安全有效的方法對(duì)胰腺癌診斷，在患者發(fā)病早期即可取得較好療效成為了當(dāng)前研究中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

隨著細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)研究的不斷深入，細(xì)針穿刺診斷在胰腺癌的診治過(guò)程中得到了較多關(guān)注。細(xì)針穿刺的原理即通過(guò)細(xì)針對(duì)病灶進(jìn)行穿刺，并得到少許病灶組織細(xì)胞作為標(biāo)本[7]。而將其進(jìn)行涂片檢查，能夠分析患者病情，從而取得相比影像學(xué)診斷更加直觀和準(zhǔn)確的診斷效果。傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺定位不準(zhǔn)，在對(duì)胰腺癌患者診斷時(shí)往往容易對(duì)患者造成損傷。而隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，在實(shí)施細(xì)針穿刺診斷時(shí)，也可通過(guò)超聲內(nèi)鏡對(duì)細(xì)針進(jìn)行引導(dǎo)，從而取得更加安全的診斷效果[8]。

EUS-FNA是在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下對(duì)患者病灶組織進(jìn)行細(xì)針穿刺，并取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本診斷的活檢方法，有著近距離穿刺及高分辨率的優(yōu)勢(shì)。尤其是相比影像學(xué)方法(例如CT或B超)引導(dǎo)的細(xì)針穿刺術(shù)，有著穿刺路徑更短、穿刺更加安全、對(duì)周圍組織損傷小及成功率高等特點(diǎn)[9-10]。尤其是相比傳統(tǒng)影像學(xué)診斷，EUS-FNA術(shù)能夠清除胃腸道氣體及腹壁脂肪等影響，診斷更加安全有效。

而在以往的研究中，也對(duì)EUS-FNA術(shù)在胰腺癌患者的臨床診斷進(jìn)行了分析。吳永國(guó)等[11]研究分析了使用EUS-FNA術(shù)測(cè)定癌胚抗原(CEA)及糖類抗原(CA19-9)標(biāo)志物對(duì)胰腺癌患者的診斷效果；其將52例胰腺癌患者作為觀察組，另52例慢性胰腺炎患者作為對(duì)照組，分別測(cè)量其血清和EUS-FNA中的CEA及CA19-9腫瘤標(biāo)志物。吳永國(guó)等[11]研究結(jié)果顯示，觀察組的CEA和CA19-9均明顯高于對(duì)照組，同時(shí)EUS-FNA測(cè)定的CEA和CA19-9靈敏度和特異度均明顯高于對(duì)照組。這說(shuō)明通過(guò)使用EUS-FNA測(cè)定胰腺癌腫瘤標(biāo)志物，在臨床診斷中有著較高價(jià)值。朱穎煒等[12]研究則對(duì)32例疑似胰腺癌的患者實(shí)施了EUS-FNA檢查；通過(guò)其研究顯示，所有患者均被確診為胰腺占位性病變，8例病變位置為胰腺尾部，另24例均在胰腺頭部；同時(shí)32例患者均取得了有診斷價(jià)值的標(biāo)本，26例被確診為胰腺癌，另6例為慢性胰腺炎。EUS-FNA術(shù)可通過(guò)腹腔神經(jīng)節(jié)的阻滯來(lái)緩解患者疼痛，取得更好的治療效果。在這些研究中均顯示，使用EUS-FNA術(shù)能夠?qū)σ认侔┤〉幂^好診斷效果，其結(jié)果和本研究也是類似的。本研究結(jié)果顯示，使用EUS-FNA術(shù)能夠取得相比影像學(xué)診斷更高的診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)EUS-FNA術(shù)的診斷安全率也較高，在手術(shù)后并不會(huì)影響患者生存時(shí)間。

但本研究結(jié)果仍顯示，有1例患者出現(xiàn)了出血癥狀，雖然在實(shí)施針對(duì)性的治療后完全治愈，并不影響診斷安全性。但這一現(xiàn)象仍可能在今后的診斷中造成安全隱患。因此如何避免在穿刺過(guò)程中造成出血是今后研究中的重點(diǎn)。另外本研究仍有1例患者未被確診為胰腺癌。因而需在EUS-FNA術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合更加有效的方法診斷。而在孫瑞等[13]研究中則提出了可在EUS-FNA術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合基因檢測(cè)的方法。通過(guò)使用EUS-FNA聯(lián)合K-ras基因能夠取得相比單獨(dú)EUS-FNA術(shù)明顯更佳的診斷效果，其準(zhǔn)確率和靈敏度均明顯提高。而這也是今后的研究重點(diǎn)。但在其他研究中仍顯示，通過(guò)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺，可對(duì)胰腺癌患者起到較好的診斷效果，并可更好指導(dǎo)手術(shù)治療，是當(dāng)前對(duì)胰腺癌診治的有效手段[14-15]。

綜上所述，使用EUS-FNA術(shù)可對(duì)胰腺癌患者取得較為安全有效的診斷效果，是在胰腺癌切除術(shù)前值得推廣使用的診斷方法。而單一的EUS-FNA術(shù)仍有其局限性，需要進(jìn)行更多的研究進(jìn)一步分析，尋求更加準(zhǔn)確的診斷方法。