楊 偉，魏文東,王 歡,曾 波,潘興臣,譚 響

(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院骨科 402460)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，臨床上又稱股骨粗隆間骨折。是髖部常見骨折，約90%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于老年人群，70歲以上人群發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。因股骨轉(zhuǎn)子間的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)特征，約75%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折為不穩(wěn)定型骨折類型，存在手法復(fù)位困難、復(fù)位不穩(wěn)定、畸形愈合等特征[2]。且保守治療時(shí)間長,并發(fā)癥多,病死率較高，手術(shù)治療已成為目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本原則[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等髓內(nèi)固定是目前內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種優(yōu)先選擇治療方式，但是如果術(shù)中骨折沒有得到準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)螺釘切除或斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折通過縱向牽引并將遠(yuǎn)端肢體內(nèi)旋就可取得較好的閉合復(fù)位效果，但是一些難以復(fù)位的骨折則需要經(jīng)皮小切口骨科器械輔助復(fù)位，甚至需要做骨折端的切開復(fù)位。骨鉤，作為骨科常用器械之一，常用來輔助骨折復(fù)位。但骨鉤輔助股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位的報(bào)道較為少見。AKTSELIS等[4]曾指出，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位中，骨鉤牽引可以使骨折線對位更加良好。KIM等[5]也提出骨鉤輔助復(fù)位技術(shù)可以使一些股骨轉(zhuǎn)子間骨折到達(dá)精確的解剖復(fù)位。本文對采用骨鉤輔助PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010-2015年本院收治的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者63例，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～36個(gè)月，平均(18.0±3.5)個(gè)月。其中，男42例，女21例；年齡65～98歲，平均(74.8±5.6)歲。跌倒傷55例，車禍傷6例，墜落傷2例；Evans分型Ⅰc型23例，Ⅰd型25例，Ⅱ型15例,均為閉合性骨折。骨折前并存有心、肺、腎及骨質(zhì)疏松等系統(tǒng)疾病52例，受傷至入院時(shí)間為1.5 h至4.0 d，平均(22.0±7.9)h。所有患者的骨折為新鮮骨折，骨折前均能行走，生活自理。

1.2方法

1.2.1木前準(zhǔn)備 術(shù)前給予患肢中立位皮膚牽引固定；常規(guī)攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片及骨盆正位片，判定骨折分型并測量髓腔直徑，選擇髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶徒寺菪镀拈L度。術(shù)前完善相關(guān)檢查，內(nèi)科并發(fā)癥采用美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)生理評分的標(biāo)準(zhǔn)，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2手術(shù)方法 依據(jù)患者身體情況選擇硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P在牽引床上，先行牽引床牽引復(fù)位，在出現(xiàn)骨折復(fù)位困難時(shí)，如骨折端移位大于一個(gè)骨皮質(zhì)，股骨距分離移位大于3 mm，股骨頸與股骨干成角畸形無法糾正，于股骨外側(cè)小轉(zhuǎn)子平面做一縱行小切口(長約4 cm)，切開筋膜鈍性分離軟組織止骨面，貼骨面前方向小轉(zhuǎn)子方向建立隧道，輕柔放入骨鉤在小轉(zhuǎn)子處。在C臂透視下根據(jù)骨折移位情況耗撥、牽拉復(fù)位，使股骨內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)連接，股骨頸干角恢復(fù)正常，復(fù)位滿意后骨鉤由助手維持固定。C臂透視下精確定位PFNA進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子的中前1/3處，用3 mm帶螺紋針插入髓腔，針的進(jìn)釘方向在側(cè)位透視下與髓腔成一直線，擴(kuò)髓后選定比最大擴(kuò)髓器直徑小1 mm的髓內(nèi)釘。沿導(dǎo)針置入髓腔，C臂下調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)纳疃群徒鼈?cè)釘孔的前傾角，鉆孔，打入防旋刀片。術(shù)中加壓效果良好，靜態(tài)鎖定遠(yuǎn)端螺釘，退出骨鉤，擰入帽樣螺釘，傷口常規(guī)放置負(fù)壓吸引，逐層縫合關(guān)閉術(shù)口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后8 h給予低分子肝素鈉抗凝，預(yù)防深靜脈血栓；術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第1天行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第2天拔除引流管后行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，并指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后2周拆線。要求每位患者門診定期隨訪，復(fù)查患肢X線片，拍片時(shí)患者保持相同體位。由同一名高年資醫(yī)師審閱X線片，確定骨折愈合時(shí)間。通過門診及電話聯(lián)絡(luò)完成其余隨訪內(nèi)容，包括感染、骨不連、內(nèi)固定失敗、畸形愈合等。

1.2.4療效評定 (1)統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)。(2)使用髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)(Harris評分)評價(jià)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能差異，優(yōu)：≥90～100分；良：≥80～89分；中：≥70～79分；差：<70分。

2 結(jié) 果

2.1治療指標(biāo) 患者手術(shù)時(shí)間45～58 min，平均(50.0±4.5)min；術(shù)中失血量為80～150 mL，平均(90.0±25.0)mL；術(shù)后負(fù)重時(shí)間為(9.0±2.4)周；X線片上骨折線消失并可正常行走時(shí)間為(9.0±2.4)周；術(shù)后在院時(shí)間7～15 d，平均(10.0±2.1)d。術(shù)后發(fā)生急性精神紊亂者占25%，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，所有患者未出現(xiàn)畸形愈合、內(nèi)固定失效、骨折再移位、股骨頭缺血性壞死、髖內(nèi)翻、感染等并發(fā)癥。

2.2髖關(guān)節(jié)功能情況 患者末次隨訪時(shí)的Harris評分為83～96分，平均(89.0±1.3)分，其中優(yōu)55例，良 5例，中2例，差1例，優(yōu)良率87.6%。

3 討 論

老年性骨質(zhì)疏松癥是老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的主要原因。老年人基礎(chǔ)疾病較多，雖然骨牽引保守治療可使部分骨折愈合，但髖內(nèi)翻發(fā)生率仍高達(dá)40%～50%[6-7],病死率為35%[8]。手術(shù)治療具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、顯性失血少、創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)固、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案[9-11]。

手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的成敗很大程度上取決于對骨折固定的穩(wěn)定程度。由于股骨轉(zhuǎn)子部特殊的力學(xué)因素，骨折后，臀中、小肌牽拉大轉(zhuǎn)子向上，向外移位，內(nèi)收肌牽拉股骨干使肢體上移短縮，髂腰肌牽拉小轉(zhuǎn)子，使骨折端極度外旋、內(nèi)收、上移，骨折端形成很大的剪切應(yīng)力，單純通過牽引床閉合復(fù)位相當(dāng)困難。尤其當(dāng)骨折端內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)骨不完整時(shí)，骨折端在肌肉牽拉應(yīng)力作用下，骨折塊將發(fā)生旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，直到內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)骨的兩端相嵌連接為止，這樣會(huì)出現(xiàn)髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物失效。所以術(shù)中良好的復(fù)位是防止及解決髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物失效的關(guān)鍵。

PFNA作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要方法，已獲得廣泛認(rèn)可。但PFNA髓內(nèi)系統(tǒng)對骨折的復(fù)位要求很高，復(fù)位不滿意，盲目擴(kuò)髓，會(huì)導(dǎo)致髓內(nèi)釘偏離髓腔，使骨折復(fù)位完全丟失，增加出血量及手術(shù)時(shí)間，骨折愈合困難，導(dǎo)致內(nèi)固定失效[12-13]。因此，完美的閉合復(fù)位，快速準(zhǔn)確地將導(dǎo)針通過骨折處置入髓腔是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

目前一部分醫(yī)生通過點(diǎn)式復(fù)位鉗行股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位，此方法需較大手術(shù)切口，骨折端軟組織剝離廣，術(shù)中出血多，操作技術(shù)要求較高，增加了老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。AKTSELIS等[4]建議對于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)移位者及外翻移位者應(yīng)用骨鉤協(xié)助復(fù)位，可取得良好效果。本文通過骨鉤復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折得到良好效果,且結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[8]。

骨鉤協(xié)助復(fù)位顯示出了諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)切口較小，只顯露大粗隆頂點(diǎn)及近端外側(cè)壁，于大粗隆前方貼骨面向小轉(zhuǎn)子方向建立隧道，即可放入骨鉤到小轉(zhuǎn)子處，減少了手術(shù)的顯露范圍和骨折部位的血運(yùn)破壞，做到了微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，符合人體的生物特性，有利于骨折愈合。(2)工具輕巧，操作方便，技術(shù)操作容易掌握。(3)骨鉤遠(yuǎn)端為尖鉤，容易伸入骨折間隙，可撬撥復(fù)位，又可對抗剪切應(yīng)力，方向調(diào)控范圍大，有利于復(fù)位。(4)通過骨鉤的對抗復(fù)位降低了因PFNA螺旋刀片打入時(shí)造成的骨折斷端分離移位，為內(nèi)固定的安置提供了良好條件，減小復(fù)位丟失，使骨折的固定更加穩(wěn)定[14-16]。骨鉤的應(yīng)用也有其不足之處，包括對骨折端旋轉(zhuǎn)應(yīng)力復(fù)位差，需牽引床調(diào)整旋轉(zhuǎn)移位；同時(shí)骨鉤需要助手持續(xù)、穩(wěn)定的牽拉，術(shù)中會(huì)受到輻射。

本研究屬于回顧性研究，存在缺少對照組、樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等缺陷，還需大量臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用骨鉤能有效提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位，為PFNA的植入提供了必要條件，有創(chuàng)傷小、復(fù)位滿意，固定可靠、縮短手術(shù)時(shí)間及出血量，降低內(nèi)固定的失效的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]MA K L,WANG X,LUAN F J,et al.Proximal femoral nails antirotation,Gamma nails,and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur:a meta-analysis[J].Ortho Traumatol Surg Res,2014,100(8):859-866.

[2]HUANG H,XIN J,MA B.Analysis of complications of intertrochanteric fracture treated with Gamma 3 intramedullary nail[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(10):3687-3693.

[3]COLE P A,BHANDARI M.What′s new in orthopaedic trauma[J].J Bone Joint Surgery,2008,90(12):2804-2822.

[4]AKTSELIS I,PAPADIMAS D,FRAGKOMICHALOS E,et al.Intramedullary nailing of trochanteric fractures--operative technical tips.[J].Injury Int J Care Injured,2012,43(6):961.

[5]KIM Y,DHEEP K,LEE J,et al.Hook leverage technique for reduction of intertrochanteric fracture[J].Injury Int J Care Injured,2014,45(6):1006-1010.

[6]LIN P C,CHANG S Y.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J].J Nur Res,2004,12(1):72-82.

[7]程建,雷會(huì)寧,馮仕明,等.PFNA與DHS治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(21):2956-2961.

[8]AUDIGé L,HANSON B,SWIONTKOWSKI M F.Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures:meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices[J].Int Orthop,2003,27(4):197-203.

[9]張敬堂,張斌斌,劉東旗,等.PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(7):388.

[10]秦宏敏,劉漢濤,余東洋.高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)治療生存率分析[J].中國矯形外科雜志,2017,25(2):123-125.

[11]李明東,胡稷杰,黎早敏,等.不同手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2017，31(6):653-658.

[12]王鵬建,丁宇,阮狄克,等.不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定選擇及術(shù)后并發(fā)癥原因分析[J].臨床骨科雜志,2010,13(4):391-393.

[13]魏煒,寇南楠,王志華.動(dòng)力髖螺釘與股骨近端防旋型髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(4):228-230.

[14]李慧武,孫月華,史定偉,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折112例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(11):990-994.

[15]MEREDDY P,KAMATH S,RAMAKRISHNAN M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury Int J Care Injured,2009,40(4):428-432.

[16]劉魁力.復(fù)位股骨矩在股骨粗隆間骨折PFNA中的應(yīng)用價(jià)值[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué),2015.