侯文會

（河南省嵩縣中醫(yī)院普外科 嵩縣 471400）

膽囊結(jié)石多發(fā)于40歲以上人群，伴有不同程度疼痛，急性期以發(fā)熱、劇痛為主要癥狀，患者飽受身心折磨，且15%～18%患者合并有膽總管結(jié)石，臨床多以手術(shù)治療為主[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是治療該病常用術(shù)式，療效較佳，安全性高，但膽囊及膽總管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，取石前明確結(jié)石主要性狀及周圍組織關(guān)系十分必要。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCBDE） 采用腹腔鏡下超聲探查，可據(jù)組織回聲明確結(jié)石性狀，但腹腔鏡不易進(jìn)入狹窄膽總管，對深處結(jié)石探查不明。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已在臨床廣泛應(yīng)用，可通過泛影葡胺造影顯像，探查范圍更廣，準(zhǔn)確度更高，有利于提高手術(shù)效率[2]。本研究旨在探討ERCP聯(lián)合LC對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石清除率及康復(fù)進(jìn)程的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月～2017年6月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各49例。觀察組男25例、女24例，年齡25～80歲、平均年齡（53.87±18.17）歲；對照組男 26例、女 23例，年齡24～81歲、平均年齡（54.25±17.96）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理協(xié)會審核批準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)B超、CT等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并自愿簽署知情同意書，排除凝血功能嚴(yán)重障礙者、免疫功能嚴(yán)重障礙者以及手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用LC+LCBDE治療。全麻，協(xié)助患者取仰臥位，消毒鋪巾；采用常規(guī)四孔法建立CO2氣腹，于臍下作弧形切口，穿刺并置入腹腔鏡，探查腹腔情況，于劍突下、右鎖骨中線和右腋前線處作操作孔；充分暴露膽囊、第一肝門，超聲探查膽囊病變，游離周圍組織并阻斷膽囊管、膽囊動脈，吸除膽汁，切除膽囊。腹腔鏡輔助下穿刺膽總管，抽出膽汁確認(rèn)后，用微型剪縱向剪開第一段膽總管，據(jù)膽總管直徑、結(jié)石直徑確定切口長度，多為0.5～2 cm，直視下將上下兩端結(jié)石輕輕擠向切口處，用腹腔鏡可彎取石鉗取出結(jié)石，或經(jīng)劍突下10 mm穿刺套管將纖維膽管鏡送入膽總管內(nèi)，探查肝內(nèi)外膽道，取出膽總管結(jié)石及二級肝支管結(jié)石，常規(guī)用生理鹽水沖洗膽道，留置T型引流管并于術(shù)后2～3 d拔除。

1.2.2 觀察組 采用ERCP+LC治療。全麻，協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位，十二指腸鏡輔助下尋找十二指腸乳頭，選擇性膽管插管，抽取膽汁，注入泛影葡胺行膽管造影，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)及確定膽管結(jié)石位置、直徑、數(shù)量等，將乳頭電切刀插入膽總管，于左上方作一切口，據(jù)乳頭形態(tài)與結(jié)石屬性決定切口大小，一般為1～2.5 cm，切口后行內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石術(shù)，較大結(jié)石可行機(jī)械性碎石后取出并常規(guī)沖洗膽管，留置引流管。ERCP術(shù)后2～5 d內(nèi)，待患者病情穩(wěn)定后再行LC切除膽囊，具體方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)用時、失血量。（2）比較兩組患者住院時間。（3）比較兩組患者結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及住院時間比較 觀察組手術(shù)用時及住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表 1。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時間比較

表1 兩組手術(shù)情況及住院時間比較

組別 n 手術(shù)用時（min） 失血量（ml） 住院時間（d）觀察組對照組49 49 tP 147.32±13.32 158.65±16.41 3.752＜0.05 114.43±21.54 116.87±18.51 0.601＞0.05 10.43±5.41 13.15±4.37 2.738＜0.05

2.2 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為97.96%（48/49），對照組結(jié)石清除率為 93.88%（46/49），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見膽道疾病，發(fā)病率較高，極易并發(fā)梗阻性黃疸、急性膽源性胰腺炎，甚至引起嚴(yán)重肝功能受損，影響患者身心健康[3]。LC是治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床優(yōu)勢已獲醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，但術(shù)前明確結(jié)石性狀對順利完成LC意義重大。LCBDE與ERCP聯(lián)合LC是目前臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用術(shù)式，均可達(dá)到良好的臨床效果。但LCBDE探查要求膽道鏡最大限度探入膽囊及膽總管，在直視狀態(tài)下判斷結(jié)石大小、數(shù)量及位置，若膽管狹窄可導(dǎo)致探查鏡頭無法深入，影響LC結(jié)石清除率。此外，LCBDE需行T管引流，侵入性較大，損傷膽管可能性較高，影響預(yù)后康復(fù)進(jìn)程。ERCP能夠清楚顯示狹窄膽管內(nèi)的結(jié)石形態(tài)、數(shù)量及分布位置，操作簡單，且術(shù)后無需留置T型管，保證了膽道的完整性及其正常生理功能，安全性及可行性更高，有利于縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中失血量，加快術(shù)后康復(fù)[4～5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時及住院時間均明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組失血量、結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用ERCP聯(lián)合LC治療，可縮短手術(shù)時間及住院時間，加快康復(fù)進(jìn)程。綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用ERCP聯(lián)合LC治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉和榮,沈文華,周厚吾.ERCP+EST術(shù)后早期行LC術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察 [J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(3):556-558

[2]王春麗.LC術(shù)前行ERCP+EST治療高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的近期療效[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(12):1815-1817

[3]湯厚闊,全竹富.ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2016,24(4):273-275

[4]陳淦,曹葆強(qiáng),龔仁華,等.ERCP、EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(6):448-450

[5]馬大喜,李可為,王堅,等.LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在膽囊合并膽總管結(jié)石中應(yīng)用的隨機(jī)對照研究[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(6):448-453