李 莉，許 青，常沁怡，何 平

（1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.上海大學音樂學院，上海 200070）

PICC因操作簡便、安全等優(yōu)點被臨床廣泛認識和使用［1］。置管過程中產生的疼痛和不了解PICC置管相關知識而產生的緊張焦慮情緒成為影響患者順利完成PICC置管的重要因素。音樂治療作為一種醫(yī)療手段由來已久，是醫(yī)學、心理學和音樂相互結合、相互滲透的產物［2］。個性化的音樂能使患者身心完全放松，增加對操作的依從性，緩解疼痛感覺。本研究通過個性化的音樂干預緩解腫瘤患者PICC置管過程的焦慮情緒和疼痛，取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月—2016年1月在同濟大學附屬第十人民醫(yī)院腫瘤科行PICC置管的腫瘤患者180例。納入標準：①意識清楚，無精神疾病和聽力障礙；②年齡25～70歲；③初中及以上學歷；④自愿參加本研究。按照隨機數字排列表法分為觀察組及對照組各90例。觀察組男性52例，女性38例；年齡33～68歲，平均年齡（61.6±7.4）歲；初中 44例，高中及以上46例。對照組男性58例，女性32例；年齡28～70歲，平均年齡（62.5±9.5）歲；初中42例，高中及以上48例。兩組患者在年齡、性別及文化程度上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均在同一置管室中行PICC置管術，由2名取得操作資質的護士相互配合完成置管操作。

1.2.1 對照組 對照組的患者采用常規(guī)PICC置管術護理：①獲取醫(yī)師醫(yī)囑，簽署知情同意書；②保持置管室清潔、無噪音、無異味；③指導患者PICC置管術前做好自身準備，安撫患者情緒；④準備術前用物；⑤介紹PICC置管術的基本情況，向患者及家屬講解置管過程及配合事項；⑥講解術后進行攝片的目的和日常維護注意事項。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎上增加個性化音樂干預。①建立音樂治療干預團隊：由腫瘤科醫(yī)護人員3名（主治醫(yī)師1名，穿刺護士2名）、社工部志愿者5名、上海大學音樂學院師生6名（教師2名，學生4名）組成研究團隊；團隊成員根據文獻及臨床實際確立研究方案、評價指標、數據收集的談話導語大綱、建立音樂庫、確定成員任務分工；醫(yī)護人員負責PICC置管術操作和研究項目的知情告知、社工組負責對患者進行治療前后評價指標的收集、上海大學音樂學院師生負責完成音樂媒體庫的建立及音樂治療干預的實施。②建立音樂媒體庫：音樂媒體庫共收錄50首音樂，包括舒緩的中西音樂10首、中國江南絲竹樂曲10首、耳熟能詳的中文流行歌曲20首及瑜伽冥想音樂10首。將每首音樂進行編號，以方便患者選擇。③個性化音樂的選擇：由音樂專業(yè)師生向患者具體介紹音樂干預的優(yōu)點和方法，讓其根據自身具體情況，如年齡、興趣、愛好、情緒等選擇媒體庫內5首音樂。④音樂播放：播放設備采用RSR DS402專用桌面音響，將載有患者選定音樂的移動USB設備連接音響。將音響設備置于距穿刺床床頭60 cm處，患者一進入置管室即打開音響設備，循環(huán)播放已選定的音樂，直到穿刺結束，播放音量控制在40～45分貝。

1.3 評價標準 采用疼痛數字評分（numerical rating scale，NRS）［3］和狀態(tài)焦慮問卷（state anxiety inventary，S-AI）［4］于 PICC置管前 1 h、置管后休息5 min測量兩組患者穿刺前后的疼痛和焦慮情況。①NRS評分采用長海痛尺，將其分為10等份。0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛?；颊吒鶕渲饔^感覺做出評分，分值越高表明疼痛程度越高。②S-AI問卷主要用于反映某一特定時間的恐懼、緊張、憂慮和神經質的體驗和感受，可以評價應激狀態(tài)下的焦慮水平。S-AI共有20項，每項行1～4級評分，1為完全沒有；2為有些；3為中度程度；4為非常明顯?；颊吒鶕约旱捏w驗選擇最合適的分值。S-AI累加分反映狀態(tài)焦慮程度，總分得分越高，說明焦慮越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，數據間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后NRS得分的比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后NRS得分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預前后NRS得分的比較（分，±s）

干預前 干預后 減少值觀察組組別 n 90 5.26±1.14 3.15±0.87 2.11±0.85對照組 90 5.44±1.37 5.18±0.98 0.29±0.17 t值0.190 4.950 5.230 P值0.863 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者干預前后S-AI問卷得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后S-AI問卷得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后S-AI問卷得分比較（分，±s）

組別 n 干預前 干預后 t值 P值觀察組90 63.51±5.23 47.83±6.92 2.695 0.019對照組 90 61.48±4.34 56.76±4.69 0.081 1.735 t值0.724 2.141 P值0.459 0.038

3 討論

3.1 個性化音樂能緩解腫瘤患者置管過程中的焦慮情緒 觀察組置管患者通過聽自己喜愛的個性化音樂，在焦慮評分上低于對照組（P＜0.05）。因文化背景的差異，部分患者往往對PICC置管的意義不了解，PICC置管術作為一項侵入性的護理操作，對于飽受了身體病痛和經濟壓力雙重折磨的腫瘤患者來說，加重了患者的不適感，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，影響治療依從性。緊張焦慮的情緒會造成術中配合不良，使患者疼痛閾值下降，疼痛不良感受增加，引發(fā)穿刺困難等并發(fā)癥。聽自己喜愛的個性化音樂能直接作用于下丘腦和大腦邊緣系統(tǒng)等主管情緒的中樞，能對人的情緒進行雙向調節(jié)，起到調節(jié)血液流量和神經細胞興奮的作用［5］。PICC置管期間，配以個性化的音樂，悅耳動聽的樂聲對大腦是一種良性刺激，使患者身心放松，增加了對操作的依從性；個性化音樂能使患者產生輕松舒適的感覺，釋放身心壓力、補充身心能量；人的身體和心靈之間存在密不可分的關系，身體會受到心靈的引導而產生變化，通過有意識地放松全身各個肌肉群，從而達到松弛神經、和諧身心、消除負面情緒的作用。

3.2 個性化音樂能緩解腫瘤患者置管過程中的疼痛

觀察組置管患者通過聽自己喜愛的個性化音樂，在疼痛評分上低于對照組（P＜0.05）。置管時穿刺針靜脈穿刺、解剖刀尖擴皮等操作可造成組織損傷，從而激活外周傷害感受器，傷害信號便傳導至丘腦和大腦皮質，這些信號在中樞整合后就會使人產生疼痛的感覺。目前臨床上多采用利多卡因針劑皮下注射干預置管時的疼痛，忽略了局部麻醉注射時引起的疼痛。此外，疼痛也會導致血管收縮、痙攣。當外周血管收縮、靶血管痙攣、穿刺管腔直徑縮小時，穿刺難度增加，易發(fā)生PICC導管送管阻力增大，造成送管困難或失敗。疼痛會降低患者置管依從性，也成為影響患者接受PICC置管的重要因素。研究顯示，音樂能影響大腦右半球，使腦垂體分泌具有止痛作用的內啡肽［6］。聽自己喜愛的個性化音樂能使患者在樂聲的伴隨下放松，抵消生理和心理應激的負面影響，使人的身體、心理、精神重新平衡，幫助個體更好地緩解置管過程中產生的疼痛。

3.3 個性化音樂在臨床具有可操作性 音樂對于每一個個體的意義不同，要注意個體差異，進行音樂治療前須評估患者的身體、心理、社會等情況，做好個性化音樂的選擇。個性化音樂可影響機體內化學遞質的變化，影響機體生理機制，從而達到治療的作用，因其應用廣泛、安全、經濟，容易在臨床工作中開展實施。PICC置管過程中，護士可以從音樂入手，通過交流縮短與患者之間的距離，改善醫(yī)患關系，同時也減輕患者焦慮、抑郁等不良情緒。孫靜等［7］認為音樂干預可使患者感受到來自醫(yī)護人員的關懷，對周圍事物的態(tài)度能朝積極樂觀方面轉變，能以最好的心理狀態(tài)接受治療，建立患者對醫(yī)護人員的信任感，提高患者對護理工作的滿意度。

4 小結

個性化音樂能減輕腫瘤患者置管時的疼痛及緩解焦慮情緒，具有積極的臨床意義，且操作性強，值得推廣。今后有待進一步引入操作時患者的配合度、出血量情況等指標，以增強研究結果的說服力。

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