王弦

摘 要 本文結(jié)合新醫(yī)改方案的具體內(nèi)容并綜合我國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀，從四個方面剖析了新醫(yī)改給商業(yè)健康險發(fā)展帶來的契機，基于此進一步提出了商業(yè)健康險抓住機遇強化自身建設(shè)以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的建議。

關(guān)鍵詞 商業(yè)健康險 新醫(yī)改方案 發(fā)展契機

一、新醫(yī)改帶給商業(yè)健康險的機遇

（一）新醫(yī)改方案明確了商業(yè)健康險的定位

新醫(yī)改方案指出，商業(yè)健康險為基本醫(yī)療保障的重要補充，功能定位于滿足群眾多樣化的健康需求。在制度設(shè)計方面，將商業(yè)健康險定位于多層次醫(yī)療保障體系的重要有機組成部分，使得商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位、功能得到進一步明確；在實現(xiàn)方式方面，進一步明確了商業(yè)健康保險機構(gòu)參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制中的改革與發(fā)展路徑，要求不斷豐富商業(yè)健康險產(chǎn)品種類以滿足社會大眾對于健康以及保險等相關(guān)需求；在保障服務(wù)范圍方面，明確了商業(yè)健康險的角色定位——基本醫(yī)療保障的補充，彌補基本醫(yī)療保障的不足以及保障范圍之外的大眾需求。

（二）新醫(yī)改方案拓展了商業(yè)健康險的職能

新醫(yī)改方案中對于商業(yè)健康險的另一個重要職能表述為，參與社會基本醫(yī)療保障的委托管理，為政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保障提供管理服務(wù)，極大地拓寬了商業(yè)健康險的業(yè)務(wù)領(lǐng)域。事實上，隨著醫(yī)保基金“征、管、辦”分離的逐步實施，并給予商業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)經(jīng)辦一定范圍內(nèi)的醫(yī)療保障管理服務(wù)，即可充分發(fā)揮出該機構(gòu)的市場化效應(yīng)。[1]一方面，商業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)的加入在一定程度上彌補了社保機構(gòu)的不足，有利于提升社保機構(gòu)的服務(wù)效率和質(zhì)量；另一方面，商業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)得以進入醫(yī)療保障管理服務(wù)領(lǐng)域，為其參與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)提供了法律依據(jù)和保障，使之在市場經(jīng)營中提升社會公信力和獲得大眾的認可，并由此進一步拓展市場和創(chuàng)造更大的價值。

（三）新醫(yī)改方案利于減少健康險賠付

新醫(yī)改方案強化和推進了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)行機制的改革與完善，利于商業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)提升不合理賠付事件的控制力，降低該現(xiàn)象的發(fā)生概率，保障自身穩(wěn)定發(fā)展。隨著政策措施的進一步落實和實施，將極大地改變長期以來制約健康險發(fā)展的諸多外部因素，收支兩條線、醫(yī)藥分開、藥品加成政策的逐步取消，將有效切斷醫(yī)療費用上漲的路徑，“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的局面將得到極大改善。在新醫(yī)改方案中，將當(dāng)前的醫(yī)療收費方式由醫(yī)療經(jīng)費總額預(yù)付以及按醫(yī)療服務(wù)收費方式轉(zhuǎn)向按具體病種支付，商業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)即可在該方案的基礎(chǔ)之上強化對醫(yī)療費用賠付支出的控制，降低非合理性費用的賠付。一方面，提升了商業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)的自主控制權(quán)；另一方面，有利于降低商業(yè)健康險的經(jīng)營成本。

（四）新醫(yī)改方案加速了信息共享機制建設(shè)

新醫(yī)改方案中針對當(dāng)前信息化系統(tǒng)建設(shè)提出了新要求，重點強調(diào)了要推進健康險經(jīng)營機構(gòu)與國家衛(wèi)生機構(gòu)單位之間建立信息共享長效機制。新醫(yī)改方案提出，“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)：加強信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)；以建立居民健康檔案為重點，以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)；加快費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理服務(wù)等具有復(fù)合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)”。[2]基于信息技術(shù)的發(fā)展以及我國健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢，強化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)，實現(xiàn)信息共享，以強化患者醫(yī)療信息監(jiān)測、提升風(fēng)險監(jiān)測、降低不合理醫(yī)療賠付，此舉對于促進我國健康險可持續(xù)發(fā)展具有重要的保障作用，利于降低健康險經(jīng)營公司的運營成本和凈化市場環(huán)境。

二、發(fā)展我國商業(yè)健康險的對策與建議

（一）強化政策支持，完善商業(yè)健康險外部環(huán)境

我國健康險仍處于發(fā)展的初創(chuàng)期，政府應(yīng)該在立法、財稅支持、行業(yè)發(fā)展定位等方面制定科學(xué)合理的政策加以引導(dǎo)，以促進健康險業(yè)的整體發(fā)展。首先，加強相關(guān)立法建設(shè)，明確商業(yè)健康險在市場經(jīng)濟以及國家公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的法律地位，以保障合法地位；其次，改革與完善稅收管理政策，以扶助商業(yè)健康險長遠發(fā)展。高賠付率依然是阻礙商業(yè)健康險穩(wěn)定發(fā)展的重要因素，同時在高稅收的影響下商業(yè)健康險的發(fā)展步履維艱，可以效仿國外發(fā)展經(jīng)驗，減少或免征商業(yè)健康險部分稅種并鼓勵大眾購買。最后，加快我國商業(yè)健康險行業(yè)規(guī)范建設(shè)，創(chuàng)造良好的市場環(huán)境，包括經(jīng)營機構(gòu)資質(zhì)管理、從業(yè)人員資格規(guī)定、經(jīng)營范圍等。

（二）強化外部合作，完善風(fēng)險管控體系

近年來，商業(yè)健康險受到大眾的關(guān)注和青睞。與傳統(tǒng)壽險相比，不論是經(jīng)營風(fēng)險特點還是風(fēng)險控制方法，商業(yè)健康險均有自身的特殊性，要求經(jīng)營機構(gòu)具備更高的經(jīng)營管理能力，構(gòu)建既順應(yīng)市場發(fā)展需求，又具備高度風(fēng)險控制管控的體系。同時，結(jié)合新醫(yī)改方案、《保險法》等其他法律法規(guī)的政策變化，尋求與醫(yī)療機構(gòu)股權(quán)層面的深層合作，形成利益共同體，建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作機制，為實現(xiàn)其健康管理奠定牢固的基礎(chǔ)。[3]

（三）豐富產(chǎn)品體系，滿足多樣化保障需求

在多年的發(fā)展中，商業(yè)健康險逐步打開了市場，但存在的問題依然不可忽視，要想走出困境，實現(xiàn)和諧健康地發(fā)展，需要進一步強化自身建設(shè)。首先，商業(yè)健康險經(jīng)營機構(gòu)要保持與時俱進，深耕產(chǎn)品體系，不斷豐富產(chǎn)品種類，通過創(chuàng)新滿足市場的多樣化需求和個性化需求。例如，針對我國人口老齡化現(xiàn)象日益嚴重的現(xiàn)狀，加大該類人群在醫(yī)療保障和疾病保障需求方面的研發(fā)，以推出符合其需求的商業(yè)健康險種類，為該類人群提供基礎(chǔ)性生活保障。

（作者單位為西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

參考文獻

[1] 董清秀.商業(yè)健康險發(fā)展的方向[J].中國金融，2015（4）：63-65.

[2] 徐昆.商業(yè)健康保險發(fā)展的制約因素與對策研究[J].經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2015（24）：87-89.

[3] 吳家旗.我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀與建議[J].財訊，2017 （28）.