劉嬌靜，侯燕莉，荊長(zhǎng)有

(鄭州兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450053)

腸套疊是各種原因所致一段腸管套入鄰近腸管，是小兒常見(jiàn)急腹癥之一[1]，多見(jiàn)于2歲以下肥胖健康小兒。本病起病急，臨床典型表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便(多為果醬樣)、腹部包塊?？諝夤嗄c整復(fù)是目前公認(rèn)的小兒腸套疊可靠有效的非手術(shù)治療方法。本院經(jīng)超聲確診腸套疊患兒均行空氣灌腸整復(fù)，現(xiàn)整理2017年1月至7月腸套疊病例338例并進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組338例，男185例，女153例；年齡最小3個(gè)月，最大8歲，平均(2.3±0.7)歲；病程：最短2 h，最長(zhǎng)72 h，平均(27.4±3.7)h。本組患兒均出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，出現(xiàn)陣發(fā)性嘔吐者289例，腹痛253例，果醬樣血便221例，腹部觸及包塊168例。全部經(jīng)超聲診斷。

1.2 方法

整復(fù)前一定要簽署知情同意書并留存，同時(shí)告知空氣灌腸過(guò)程中可能發(fā)生的一系列情況及整復(fù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?；純壕窃诎l(fā)病48 h以內(nèi)接受治療。本組病例均在X線電視屏監(jiān)視下，使用GB-201型自動(dòng)遙控灌腸機(jī)進(jìn)行空氣灌腸。整復(fù)前20 min皮下注射阿托品(劑量：每次0.01～0.02 mg/kg)、東莨菪堿(劑量：每次0.3～0.5 mg)等解痙藥；空氣灌腸前行常規(guī)立位式腹部透視，觀察腹部有無(wú)膈下游離氣體。石蠟油潤(rùn)滑F(xiàn)loy式管，插入肛門，將氣囊充入約20 mL空氣阻塞肛門，F(xiàn)loy式管插入不宜過(guò)深，否則充氣氣囊無(wú)法阻塞肛門以至于開(kāi)始充氣時(shí)漏氣造成壓力無(wú)法上升。而后將肛門插管與灌腸機(jī)相連。復(fù)位時(shí)患兒取水平仰臥位，頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)以防嘔吐物嗆入氣管[2]。先低壓進(jìn)行診斷性空氣灌腸確定腸套疊存在；根據(jù)患兒情況選擇壓力進(jìn)行空氣灌腸整復(fù)，壓力控制在8～16 kPa(60～120 mmHg)之間，在X線電視監(jiān)視屏監(jiān)測(cè)下觀察套頭退縮情況。發(fā)現(xiàn)套疊部較大，呈分葉狀、菜花狀或固定不動(dòng)者，不可強(qiáng)行復(fù)位。確定小腸套后立即停止灌腸。灌腸時(shí)間控制在30 min內(nèi)完成。整復(fù)后常規(guī)立位腹透，觀察有無(wú)腸穿孔。腸套疊空氣灌腸整復(fù)過(guò)程中共攝片3張，灌腸前腹透時(shí)、看見(jiàn)套頭時(shí)、整復(fù)成功或失敗時(shí)。

2 結(jié) 果

338例患兒接受治療后，整復(fù)成功316例，整復(fù)失敗22例，見(jiàn)表1。給予22例失敗患者急診手術(shù)，經(jīng)手術(shù)證實(shí)其中13例回盲部組織水腫套疊腸管嵌入過(guò)緊，無(wú)法回納；6例回腸末端美克爾憩室；1例結(jié)腸息肉；2例因腸管含氣過(guò)多，膈肌嚴(yán)重上移終止整復(fù)。在338例患兒中，5例出現(xiàn)腸套疊3次，27例出現(xiàn)腸套疊2次。

本研究納入患兒發(fā)病部位：235例(69.53%)為回結(jié)腸型，68例(20.12%)為結(jié)腸型、35例(10.36%)為結(jié)結(jié)型；套入部位：83例(24.56%)為升結(jié)腸，106例(31.36%)為結(jié)腸肝曲，131例(38.76%)為橫結(jié)腸，18例(5.33%)為乙狀結(jié)腸。

表1 338例患者治療效果

并發(fā)癥發(fā)生情況：治療后，患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為4.14%，主要表現(xiàn)為穿孔、腸壞死、脫水等，見(jiàn)表2。

表2 338例患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

腸套疊是指一段腸管套入鄰近腸管，造成腸內(nèi)容物通過(guò)障礙形成絞窄性腸梗阻，是小兒腸梗阻最常見(jiàn)的原因。腸套疊分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性多見(jiàn)于嬰幼兒，是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的一種急腹癥。多發(fā)于17周至2歲嬰幼兒，且男多于女，約2～3∶1[3-4]。目前腸套疊病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[4]40-41，可能與飲食改變(如輔食添加)、腹瀉、腺病毒感染等導(dǎo)致腸蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)、嬰兒時(shí)期回盲部系膜尚未固定完善致回盲部活動(dòng)度過(guò)大等因素有關(guān)。由于腸系膜血管受壓，腸管供血障礙導(dǎo)致腸壁充血、水腫、缺血、壞死等，如不及時(shí)診治，隨著病情延長(zhǎng)，可出現(xiàn)高熱、腹脹、脫水、電解質(zhì)紊亂等中毒癥狀及昏迷、休克等征象，具有較高的發(fā)病率及病死率。腸套疊起病急，進(jìn)展迅速，臨床典型表現(xiàn)多為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣血便。原發(fā)性腸套疊套入腸管多無(wú)器質(zhì)性病變。繼發(fā)性腸套疊多繼發(fā)于腸息肉、腸重復(fù)畸形、腸壁血腫(如過(guò)敏性紫癜)、腸炎、腸惡性淋巴瘤、美克爾憩室、急腹癥手術(shù)后等[5-6]。病例類型以回結(jié)型最多見(jiàn)，其次為回回結(jié)型。當(dāng)小兒出現(xiàn)不明原因哭鬧、嘔吐時(shí)首先選擇腹部B超篩查腸套疊，超聲檢查對(duì)有無(wú)腸套疊敏感性極高。本組病例均經(jīng)超聲確診腸套疊。超聲確診后行空氣灌腸整復(fù)。

空氣灌腸適用癥:發(fā)病48 h以內(nèi)，全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重腸梗阻、腹膜炎、腸壞死，腹部無(wú)壓痛及肌緊張征象者，以上患者可進(jìn)行空氣灌腸檢查并可試行復(fù)位治療?？諝夤嗄c禁忌癥:發(fā)病超過(guò)48 h或全身情況較重，如重度脫水、大量血便、休克等，有明顯腸梗阻、腹膜炎、腸壞死征象者[7]?？諝夤嗄c前常規(guī)行胸腹部透視，觀察腸管有無(wú)膈下游離氣體。根據(jù)病情選擇適當(dāng)壓力，通常為8.0～12.0 kPa，一般不超過(guò)16.0 kPa，插入肛門導(dǎo)管、充好氣囊后注氣并透視觀察[8]。注氣開(kāi)始后應(yīng)注意觀察氣柱走向，當(dāng)氣柱上行受阻，并可見(jiàn)杯口狀或軟組織包塊影，即確定腸套疊存在。持續(xù)注氣并適當(dāng)增壓，使套入部陰影向回盲部退縮，直至減小消失，大量氣體進(jìn)入小腸時(shí)呈禮花狀或沸騰狀。若為復(fù)套，小腸進(jìn)氣緩慢且充盈缺損逐漸消失，并充盈于大部分小腸，為避免腸穿孔的發(fā)生，通常少用手法按摩加壓。腸套疊未能整復(fù)成功時(shí)，套入部陰影通常較大呈分葉狀或變小后固定不動(dòng)，放氣后陰影復(fù)又增大(多為回回結(jié)型)，若盲腸充氣后小腸仍不進(jìn)氣，腹部仍有致密包塊影，則應(yīng)考慮復(fù)套。由于復(fù)套往往套疊較緊，發(fā)病早期即可出現(xiàn)腸壞死，不應(yīng)勉強(qiáng)復(fù)位?？諝夤嗄c穿孔多見(jiàn)于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)或復(fù)套病例，穿孔多在注氣不久后發(fā)生，此時(shí)應(yīng)立即自肛門排氣，腹穿排氣并立即手術(shù)治療。如若發(fā)生大量氣腹時(shí)膈肌上升將影響呼吸循環(huán)，并可引起呼吸心跳驟停甚至死亡，應(yīng)時(shí)刻警惕。腸套疊整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：套入部陰影消失；大量氣體進(jìn)入小腸；停止灌腸后排出正常大便；患兒停止哭鬧，安靜入睡，臨床癥狀及體征消失[1]183-185。灌腸復(fù)位后應(yīng)留院觀察24 h，12 h內(nèi)禁食以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，并及時(shí)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持。觀察結(jié)束應(yīng)復(fù)查超聲確認(rèn)腸套疊無(wú)復(fù)套并隨訪觀察。

空氣灌腸注意事項(xiàng)：(1)整復(fù)前一定要簽署知情同意書并留存，同時(shí)告知空氣灌腸過(guò)程中可能發(fā)生的一系列情況及整復(fù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以免產(chǎn)生醫(yī)患糾紛;(2)對(duì)于時(shí)間超過(guò)48 h但一般情況尚可的患兒，家屬?gòu)?qiáng)烈要求試行空氣灌腸整復(fù)時(shí)，應(yīng)要求臨床大夫全程陪同，密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)穿孔、昏迷休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)立即搶救;(3)對(duì)于行空氣灌腸多次的患兒，肝門括約肌松弛，空氣灌腸過(guò)程中無(wú)法達(dá)到預(yù)設(shè)壓力時(shí)，應(yīng)增加向氣囊內(nèi)注入的氣體，阻塞肛門，同時(shí)囑咐家屬擠緊肛門，夾緊雙腿，防止漏氣;(4)對(duì)于發(fā)現(xiàn)套疊部較大，呈分葉狀、菜花狀或固定不動(dòng)者，不可強(qiáng)行復(fù)位;(5)空氣灌腸過(guò)程中一旦確定小腸套，應(yīng)立即停止灌腸，因?yàn)樾∧c壁較薄，承受壓力低，穿孔機(jī)會(huì)大，一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)治療;(6)空氣灌腸時(shí)間不宜超過(guò)30 min，整復(fù)時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)愈大。腸穿孔發(fā)生后，腸內(nèi)容物溢入腹腔，會(huì)增加手術(shù)治療后傷口感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；(7)空氣灌腸過(guò)程中應(yīng)間斷透視，減少患兒射線輻射劑量，避免造成潛在損傷。本研究嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求給予338例腸套疊患兒治療后，整復(fù)成功高達(dá)93.49%，且一次成功率占79.88%，患兒治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.14%。該研究結(jié)果表明，該種術(shù)式應(yīng)用于小兒腸套疊治療能夠取得良好效果，一次成功率較高，且不會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，安全性較高，有利于患兒治療后得到更好恢復(fù)。

綜上所述，空氣灌腸是小兒腸套疊安全有效的非手術(shù)治療方法，整復(fù)率高達(dá)90%以上，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，避免了手術(shù)的痛苦及術(shù)后引起的腸粘連等并發(fā)癥，減輕了患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對(duì)于全身情況差不能行空氣灌腸者，切記不可強(qiáng)行整復(fù)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以免延誤病情。

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