孫 科，柏文亮，黎柏峰，肖 艷，李香瓊

(湖南省株洲市中心醫(yī)院田心院區(qū)普外科，湖南 株洲 412000)

圖1 小腸克羅恩病合并腸穿孔CT圖像 A.胃管未卷曲，似從胃后壁穿出； B.胃管在脾胃間隙繼續(xù)向左延伸； C.胃管尖端疑向左穿過脾胃間隙，周圍未見胃壁影像； D.胃管尖端似達左側腹壁，胃壁連續(xù)性中斷，胃管筆直孤立突出于胃腔外

患者男，46歲，因“腹痛、腹脹1天”入院。既往有小腸克羅恩病史。查體：腹部膨隆，下腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。腹部CT：部分小腸壁增厚，腸梗阻。CT診斷：小腸克羅恩病并腸梗阻?；颊呷朐哼M食2天后再次發(fā)生腹痛，以下腹部疼痛明顯，考慮再次腸梗阻，以胃腸減壓治療后腹痛加重，并向全腹部擴散，全腹壓痛、反跳痛明顯。急診CT顯示胃管經(jīng)胃后壁穿出至脾胃間隙，尖端達左側腹壁；膈下游離氣體，部分小腸腸壁增厚，盆腔積液(圖1)。CT診斷：考慮消化道穿孔，胃管在胃腔外可能。急行剖腹探查，術中見腹腔內(nèi)大量黃色腸液；距回盲部190 cm處、長約30 cm腸管可見多處狹窄，質(zhì)硬，其中近空腸處狹窄明顯；近段腸管擴張及穿孔，最大徑約1 cm，黃色腸液流出。胃管尖端頂住胃后壁至左側腹壁，胃壁緊密包裹胃管，胃壁完整，胃周圍無積液。經(jīng)胃管注入空氣200 ml后，胃充盈良好，無漏氣，排除胃穿孔。術中診斷：小腸克羅恩病合并腸穿孔。

討論胃后壁穿孔時，CT可顯示穿孔周圍胃壁水腫、增厚，小網(wǎng)膜囊積氣、積液，呈氣泡影，脂肪間隙模糊；但由于胃腸壁痙攣收縮、周圍組織擠壓、胃腸蠕動及胃腸內(nèi)容物干擾，CT可能無法顯示穿孔破口。當異物刺破胃壁時，CT可示胃壁連續(xù)性中斷，黏膜下血管破裂出血，形成血腫。

分析本例CT誤診為胃腸減壓致胃穿孔的原因：①CT顯示胃管未卷曲，筆直孤立突出于胃腔外，胃管尖端已達左側腹壁，周圍胃壁未顯影，胃壁連續(xù)性中斷，膈下有游離氣體，符合胃穿孔表現(xiàn)；②首次腹部CT檢查距小腸穿孔時間較短，腸間積液較少，無氣泡征；③因小腸穿孔處腸壁收縮及周圍腸管包裹擠壓，CT未顯示穿孔處破口，無法直接診斷小腸穿孔。本例患者腹痛由下腹部向全腹部擴散，胃腸減壓后無上腹部突發(fā)劇痛表現(xiàn)；CT顯示小網(wǎng)膜囊間隙無氣泡影、無積液，胃管周圍胃壁無水腫增厚、無血腫。胃管未沿胃腔向十二指腸方向走行，也未卷曲，而是頂住胃后壁，致胃壁張力增大。胃腸減壓可并發(fā)胃管位置不恰當、上消化道出血等，但并發(fā)消化道穿孔尚屬少見，且穿孔部位多在基礎病變部位。